發(fā)熱的鑒別診斷思路課件

發(fā)熱的鑒別診斷思路

第一部分概論一、發(fā)熱的定義●人體正常體溫范圍19世紀，CarlReinhoidAugustWunderlich對25000人進行了近100萬次的腋溫測量：平均體溫37.0℃，波動范圍36.2～37.5℃早晨6點最低，午后4～6點最高。●發(fā)熱的定義口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動超過1.2℃下丘腦前部后部密集的溫覺感受器少數冷覺感受器刺激散熱反應產熱反應神經“情報”整合處理的部位體溫調節(jié)中樞發(fā)熱的機理發(fā)熱的機理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作用于體溫調節(jié)中樞有關調定點學說外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結晶等內源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等發(fā)熱的機理發(fā)熱的目的：增加炎性反應、抑制細菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現四、鑒別發(fā)熱總體上應把握的兩個要點1.即使是疑難病人，非特征性表現的常見病仍較罕見病常見。注意把握一些常見病的非特征表現例如：心內膜炎——心臟雜音；肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染——黃疸、墨菲征；粟粒性結核——結素試驗等沈碩果，男，26歲，江西人。上海某大學學生。1993年寒假后返滬途中驟發(fā)高熱，體溫39～40℃，呈稽留熱，2天后出現性格行為異常，譫妄，來我院急診。無頭痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，無皮疹及咳嗽、咯痰，十余小時未小便。查體：T39.8℃，譫妄，應答不切題，查體不配合，有癔癥表現，全身無皮疹，中上腹壓痛，伴肌衛(wèi)及反跳痛，膀胱充盈，余無特殊。血像WBC6.8×109/L，N0.80。WBC2.8×109/L，N0.62，E0/L。血、尿淀粉酶升高病例確診：甲型副傷寒，伴胰腺炎肥達反應O1:160，A1:320，骨髓培養(yǎng)為甲型副傷寒沙門菌四、鑒別發(fā)熱總體上應把握的兩個要點1.即使是疑難病人，非特征性表現的常見病仍較罕見病常見。注意把握一些常見病的非特征表現例如：心內膜炎——心臟雜音；肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染——黃疸、墨菲征；粟粒性結核——結素試驗等2.注意發(fā)現“定位”線索，對可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現一、采集病史與體格檢查兩個原則有的放矢的原則“重復”原則Ⅰ.有的放矢的原則1961年，Petersdorf和Beeson發(fā)表論著，推廣著名的“Sutton法則”WillieSutton“為什么？那個地方有錢啊。”詢問病史和查體時，也要帶有這樣明確的目的性?！拔蚁Ｍl(fā)現什么？那里可能有什么線索會幫助我明確診斷？”采集病史與體格檢查分析舉例反復出現一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢查Ⅰ.有的放矢的原則Ⅱ.“重復”原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現出來的采集病史與體格檢查（一）起病姿態(tài)一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染

傷寒、結核等除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢

惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病，可以表現為急驟起病，且病情兇險★

不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據二、熱型稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌?。幌臒幔簲⊙Y；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風濕熱、感染性心內膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結核、惡性腫瘤等。提示：治療得當，病情恢復情況1情況2提示：①用藥劑量不足或出現耐藥菌株；②可能出現真菌等二重感染，尤其是應用廣譜抗菌藥物時情況3提示：①細菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥；③是否出現藥物熱（三）熱度與熱程1.急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內者絕大多數為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數2.原因不明發(fā)熱（FeverofUnknownOrigin，FUO）：定義：指發(fā)熱持續(xù)2～3周以上，體溫幾度超過38.5℃，經完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗實檢查不能明確診斷者。FUO病因感染腫瘤性疾病結締組織病最終診斷不明者>80%5～10%FUO據統(tǒng)計，美國FUO中：○最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤○最常見的實體瘤是腎細胞癌○最常見的全身性細菌感染是結核病3.長期低熱（慢性微熱）定義：體溫37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上非功能性疾病功能性疾病結核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、結締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等感染非感染月經前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經功能性微熱、感染后低熱等長期低熱長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應考慮結核、腫瘤或結締組織病等可能。（四）伴隨癥狀與體征1.寒戰(zhàn)以某些細菌感染和瘧疾最為常見結核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有寒戰(zhàn)，一般也不見于風濕熱。感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應相鑒別：輸液反應輸液后不久即開始輸液前無反復發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎靡等全身毒血癥表現停止補液并給予糖皮質激素等處理后，10～15分鐘內寒戰(zhàn)即可終止。2.面容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等口唇皰疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺炎、惡性瘧和結核性腦膜炎3.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點、恢復期袖套樣脫皮等認識幾種特征性皮疹：萊姆病———慢性移行性紅斑皮肌炎———淡紫色眼瞼Gotton征結節(jié)性脂膜炎———皮下結節(jié)4.淋巴結全身性淋巴結腫大可見于：傳染性單核細胞增多癥、結核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等局部淋巴結腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉移等注意檢查引流區(qū)惡性淋巴瘤與淋巴結腫大：16%～30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約70%有頸部淋巴結腫大，但少數病人僅有深部淋巴結受累有些病例腫大的淋巴結甚至可以一過性自行縮小，易誤診淺表淋巴結腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。5.其他伴隨癥狀和體征對疑診結締組織病者，應特別注意了解皮膚、關節(jié)、肌肉等部位的表現。二、輔助檢查及化驗常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、嗜異凝集反應、肥達反應、外斐試驗、結核菌素試驗等；中性粒細胞堿性磷酸酶積分，C反應蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等結締組織病自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內鏡檢查；骨髓、淋巴結及相應組織穿刺活檢或手術探查、AFP、本—周蛋白等輔助檢查及化驗特別提示：血象檢查時應注意嗜酸性粒細胞計數的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結節(jié)性多動脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺失：是診斷傷寒或副傷寒的有力證據血沉檢查特異性不強但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別有時骨髓穿刺應多部位、多次復查血培養(yǎng)標本采集要求①應盡可能在應用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血②采血量應在8ml以上，兼顧厭氧菌及L-型細菌③已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥48～72小時后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)④對疑診感染性心內膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率三、診斷性治療不能單純根據治療結果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應該避免無原則地或在未經嚴格觀察的情況下對無明確適應癥的發(fā)熱病人使用糖皮質激素作所謂診斷性治療?！锞驮\斷價值而言，對特效治療的反應，一般否定的意義較肯定的意義為大★診斷性治療選用抗菌藥物作診斷性治療時，應盡量選用針對所懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌金葡菌、表葡菌等G＋球菌——萬古霉素；綠膿桿菌——阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能（泰能）等；支原體、衣原體等——紅霉素、阿齊霉素等；土拉倫斯菌（兔熱?。溍顾亍c大霉素第三部分常見病因分析舉例一、感染性疾病（一）細菌感染●結核病結核病是FUO中最常見的全身性感染之一近年來，國內外結核的發(fā)病率有升高的趨勢，且結核耐藥性問題也日益尖銳不典型結核常見粟粒性結核并非少見，且結素試驗常可陰性肺外結核約50%胸部放射學檢查正常近年發(fā)現，局灶性感染如肝內及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當大的比例。對于局灶性感染，最常見的線索是菌血癥的表現。而不同的感染部位又各有其相應的特點常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進食（尤其是油膩食物）后易誘發(fā)或加劇，黃疸并非其必備表現影像學檢查（B超最常用）往往提示膽道有慢性炎癥或結石。1．膽道感染2．肝膿腫不典型病例：早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病3個月后出現，往往經影像學檢查而證實3．膈下膿腫

以右側居多病人常感患側上腹有搏動性疼痛，胸廓運動時加劇，并可向同側肩部放射有時可出現膈肌刺激征局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫結合影像學檢查或穿刺可明確診斷。4．感染性心內膜炎可無心臟雜音，如累及右側，心臟者雜音可始終缺如有近7%～28%的病例血中不能培養(yǎng)出細菌。心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷必要時應作厭氧菌及L型細菌培養(yǎng)不典型病例：（二）病毒感染特點：畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無血白細胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血熱及傳染性單核細胞增多癥等除外）自然病程較短，一般不超過2周臨床確診仍依賴血清學檢測或病原體分離二、結締組織病及過敏性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結節(jié)性多動脈炎、風濕熱、類風濕關節(jié)炎、混合結締組織病等診斷往往依賴病人特征性的關節(jié)、皮膚或血管損害表現，并結合相應的免疫學檢查。1.藥物熱致熱藥物：較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對氨水楊酸、苯妥英鈉等實際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長期使用或以前曾使用過而未出現過問題的藥物。尤其常見的是，在使用β-內酰胺類似物引起藥熱后，換用其他β-內酰胺類制劑或其類似物，仍可持續(xù)發(fā)熱人體在過敏條件下，對許多平時不過敏的物質也易產生過敏反應如：米飯、林格液藥物熱藥熱的臨床特征：一般于用藥后7～10天出現，短者僅48～72小時起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋熱型無特殊可伴有藥物疹、關節(jié)肌肉疼痛等表現病程后期外周血嗜酸性粒細胞計數可輕到中度增多一般停藥后24～72小時熱退，但退熱時間與藥物代謝和排泄速度有關在嚴密觀察下停藥常常是鑒別藥物熱的常用而有效的手段，尤其是對那些長期使用多種抗菌素治療無效的病人?！?.變應性亞敗血癥（成人Still?。┖冒l(fā)于年輕人，成年后有自愈傾向臨床表現與敗血癥極為相似，癥狀無特異性一般以發(fā)熱伴多形性皮疹為常見表現，可有頑固而劇烈