高血壓處方090317全科課件

高血壓合理用藥

——幾張?zhí)幏椒治?/p>

頊志敏XuZhimin處方1患者男，42歲，農(nóng)民，高血壓10余年，最高220/120mmHg,無(wú)明顯癥狀，未規(guī)律用藥，否認(rèn)其他病史，吸煙20年（20支/日），父親有高血壓腦出血病史。處方1就診查體：血壓180/112mmHg。心電圖：左心室高電壓，提示心肌肥厚，V4-6ST段水平下移0.1-0.2mV,且T波倒置，但2年內(nèi)無(wú)明顯動(dòng)態(tài)性改變。心臟超聲：左心室舒張功能減退，LA38mm,IVS13mm,PW11mm,符合高血壓左心室肥厚改變。尿常規(guī)（-）。血脂血糖均在正常范圍內(nèi)。處方1：卡托普利（國(guó)產(chǎn)）25mgTid;雙氫克尿噻25mgQd,1周后12.5mgQd;尼群地平（國(guó)產(chǎn)）10mgTid；1周后加用阿司匹林100mgQd。

1周時(shí)復(fù)測(cè)血壓110/70mmHg，病人有時(shí)從平臥突然站立時(shí)感覺(jué)頭昏不適處方1：將尼群地平改為5mgBid，幾天后頭昏不適的癥狀消失，血壓132/84mmHg。

處方1：分析：（1）因該患者為中年男性、3級(jí)高危高血壓，合并左心室肥厚、吸煙等危險(xiǎn)因素，故降壓目標(biāo)應(yīng)該<120/80mmHg。（2）開(kāi)始用藥時(shí)，曾因不適應(yīng)，一度頭昏不適，待治療一段時(shí)間后大多數(shù)病人會(huì)逐漸適應(yīng)的，可據(jù)具體情況隨時(shí)調(diào)整用藥。（3）目前，ACEI類(lèi)藥物的強(qiáng)適應(yīng)癥最多，故本方主藥為卡托普利，最佳配角為雙氫克尿噻，兩者合用效果可翻倍。

處方1：分析：（4）因患者年輕、血壓太高、病程長(zhǎng)、未規(guī)律用藥，故加尼群地平，以盡快達(dá)標(biāo)、提高順從性；如果年齡較大、非高危，用藥及加量不必像本方那樣“強(qiáng)烈”。（5）該患者達(dá)標(biāo)后，長(zhǎng)期維持摸索好的方案，少花錢(qián)多獲效益。

處方2患者男性，51歲，外企職員。發(fā)現(xiàn)高血壓5年，最高血壓180/120mmHg，就診時(shí)正在服用復(fù)方降壓片2片，一天三次；

血壓忽高忽低，在160-150/100-90mmHg范圍；處方2診斷：高血壓

3級(jí)、極高危

處方2阿司匹林100mg一天一次，替米沙坦80mg一天一次,氫氯噻嗪12.5mg一天一次，硝苯地平緩釋片10mg一天兩次,

處方2

2周后血壓平穩(wěn)在130-120/80-70mmHg范圍，并隨訪1年至今平穩(wěn)。同時(shí)配合低鹽、低糖和低脂飲食，減體重及運(yùn)動(dòng)等生活方式改善，血糖5.5mmol/L，尿常規(guī)蛋白（-）,感覺(jué)及精神狀態(tài)較以前明顯變好。處方2分析：（3）因該患者血壓難控制，故合用硝苯地平緩釋片，三聯(lián)用藥。（4）合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。（5）降壓治療達(dá)標(biāo)的同時(shí)，還應(yīng)使血脂、血糖、體重、血凝狀態(tài)等指標(biāo)也達(dá)到理想水平。

處方3患者女性，75歲，干部。高血壓近20年，最高220/100mmHg，就診時(shí)正在服用復(fù)方羅布麻片2片，一天2次；

處方3同時(shí)合并冠心病穩(wěn)定性心絞痛（勞力+自發(fā)型），冠脈造影：近中段LAD70%節(jié)段性狹窄，LCX遠(yuǎn)端50%狹窄，運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像正常；就診血壓170/96mmHg，心率84次/分；LDL-C3.4mmol/L,

血糖正常。處方3阿司匹林100mg一天1次，阿托伐他汀10mg每晚1次；卡托普利25mg一天2次,氨氯地平5mg一天1次,美托洛爾25mg一天2次，二硝酸異山梨醇酯15mg一天3次；

處方32周后血壓平穩(wěn)138/80mmHg，心率60次/分，血清LDL-C2.4mmol/L。但出現(xiàn)干咳，以夜間為著，且血尿酸輕度升高（460umol/L）處方3氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利。同時(shí)生活方式改善。隨訪1年病情至今平穩(wěn)，血壓（130/80mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C2.2mmol/L）均達(dá)標(biāo)。處方3分析：（2）一藥多效：β阻滯劑和氨氯地平：既是肯定的抗高血壓一線藥物，又分別是勞力和自發(fā)型心絞痛的抗心肌缺血的有效用藥；兩藥合用使其療效疊加、不良反應(yīng)相互抵消。

處方3分析：（3）ACEI明顯咳嗽時(shí)，可用ARB替代之，氯沙坦同時(shí)降低血壓和尿酸，個(gè)性化配伍，藝術(shù)用藥。（4）與時(shí)俱進(jìn)，動(dòng)態(tài)中保持最合適的方案，選好主藥、兼顧輔藥、加加減減、科學(xué)調(diào)藥。治療策略（中國(guó)）幾周內(nèi)逐漸降血壓至目標(biāo),更長(zhǎng)/更短期間？推薦長(zhǎng)效藥物制劑，持續(xù)24小時(shí)、T/P>50%，Qd，提高順從、平穩(wěn)降壓據(jù)血壓水平、RF、TOD、ACC,選單或多藥聯(lián)合制定個(gè)性化方案：2級(jí)以上高血壓常需聯(lián)合用藥，配合非藥物療法藥物治療戰(zhàn)略理念用藥模式：1）套餐模式：1950—60s2）席餐模式:1970—80s3）自助餐模式:1990—2000s

3-2常用五類(lèi)藥物及其配方：RAS拮抗劑：ACEI(普利)ARB(沙坦)鈣拮抗劑：CCB(地平等)利尿劑(噻嗪等)Beta阻滯劑：BB(洛爾等)3-32007ESC/ESH指南推薦聯(lián)合:

①噻嗪類(lèi)利尿劑與ACEI，②噻嗪類(lèi)利尿劑與ARB，③鈣拮抗劑與ACEI，④鈣拮抗劑與ARB，⑤鈣拮抗劑與噻嗪類(lèi)利尿劑，⑥β-受體阻滯劑與二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。

2007歐洲高血壓指南:

長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑：沒(méi)有強(qiáng)制禁忌證。推薦用于:腦卒中、老年單純收縮期高血壓、心絞痛、左室肥厚、頸動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、妊娠婦女、黑人高血壓等。

2007歐洲高血壓指南:

ACEI：ACEI優(yōu)先適應(yīng)證：心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死后、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、頸動(dòng)脈粥樣硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房顫動(dòng)和代謝綜合征等ACEI類(lèi)藥物的絕對(duì)禁忌證

妊娠血管神經(jīng)性水腫高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄4-42007年歐洲高血壓指南中ARB被推薦為某些特殊人群的首選降壓藥物

1.老年患者應(yīng)該結(jié)合危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及老年人常見(jiàn)病等情況，合理選擇降壓藥物。臨床證據(jù)顯示，單純收縮期老年高血壓患者可從ARB治療中獲益。

2.糖尿病患者有證據(jù)證實(shí)，ARB可抑制糖尿病腎病進(jìn)展。糖尿病患者常需聯(lián)用2種或2種以上藥物。ARB和ACEI具有明顯減少尿蛋白的作用。指南建議:有微量白蛋白尿、血壓在正常高值范圍內(nèi)者，也應(yīng)用降壓藥，ARB有明顯的降蛋白尿作用，應(yīng)為首選。

2007年歐洲高血壓指南中ARB被推薦為某些特殊人群的首選降壓藥物

3.腎功能不全患者腎功能不全/衰竭與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。為達(dá)標(biāo)，常須聯(lián)用多藥。為減少尿蛋白排泄，指南推薦單獨(dú)或聯(lián)用ARB或ACEI。許多證據(jù)表明，ARB或ACEI可使腎功能不全者充分獲益。

4.卒中患者在有卒中/TIA病史的患者中，降壓可顯著降低卒中復(fù)發(fā)率及相關(guān)心臟事件風(fēng)險(xiǎn)。指南指出，目前在ACEI或ARB與利尿劑和常規(guī)治療聯(lián)合應(yīng)用方面，獲得了較多臨床資料，但仍需進(jìn)一步研究。

2007年歐洲高血壓指南中ARB被推薦為某些特殊人群的首選降壓藥物

5.冠心病和心衰患者可使用噻嗪類(lèi)和袢利尿劑，也可使用β受體阻滯劑、ACEI、ARB及醛固酮拮抗劑。

6.房顫患者高血壓是房顫危險(xiǎn)因素，房顫可使心血管事件發(fā)病率和死亡率增加2~5倍。ARB在指南中被推薦用于高血壓伴房顫患者。薈萃分析表明，ARB和ACEI治療心衰伴特發(fā)房顫患者療效相當(dāng)。

7.代謝綜合征患者指南指出：MS患者均首選生活方式干預(yù)，起始降壓治療推薦首選ARB或ACEI，如血壓未達(dá)標(biāo)則考慮加用鈣拮抗劑或少量利尿劑。降壓作用：85-90%降壓外作用：15-10%降壓外作用依賴(lài)降壓作用降壓療效依賴(lài)：1）降壓幅度、基線血壓、危險(xiǎn)程度、并發(fā)癥及合并癥，降壓對(duì)象等。2）合適的藥物：品種、劑量、用法、時(shí)程、配伍，等。降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵，全面防治為根本合理用藥體會(huì)（2）

治療程度與病情輕重相匹配，高危強(qiáng)化降壓，如冠心病等危癥<130/80mmHg；若>160/100mmHg，應(yīng)該2藥或多藥小劑量合用，盡快達(dá)標(biāo)，摸索、維持方案。合理用藥體會(huì)（3）提高達(dá)標(biāo)，若無(wú)禁忌，盡量合用小劑量利尿劑。（4）24小時(shí)血壓