中國(guó)早期食管鱗狀細(xì)胞癌及癌前病變篩查與診治共識(shí)()

本課內(nèi)容食管鱗癌癌前病變及早期食管鱗癌的定義背景早期食管鱗癌及癌前病變的篩查早期食管鱗癌及癌前病變的診斷早期食管鱗癌及癌前病變的內(nèi)鏡下治療現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期二背景在世界范圍內(nèi)惡性腫瘤中發(fā)病率居第8位

死亡率居各種癌癥的第6位我國(guó)大陸的發(fā)病率為第5位我國(guó)大陸的死亡率為第4位現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期二背景早期食管鱗癌外科手術(shù)切除后５年生存率達(dá)８５％～９０％，而對(duì)于中晚期患者５年生存率僅為６％～１５％研究顯示早期食管鱗癌微創(chuàng)治療的５年生存率可達(dá)８５％～９５％因此開展食管鱗癌的篩查及早診早治是目前提高食管鱗癌治療效果的有效途徑現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期二食管鱗癌癌前病變及早期食管鱗癌的定義食道早癌早期食管鱗癌（earlyesohagealsquamouscellcarcinoma是指局限于食管黏膜層的鱗狀細(xì)胞癌，不論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。癌前病變是指可以發(fā)展為癌的一種病理變化。現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期二2002年消化道腫瘤巴黎分型現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期二食管鱗癌篩查人群（1）有以下任意１條者視為高危人群：①長(zhǎng)期居住于食管鱗癌高發(fā)區(qū)；②一級(jí)親屬有食管鱗癌病史；③既往有食管病變史（食管上皮內(nèi)瘤變）；④本人有癌癥史；⑤長(zhǎng)期吸煙史；⑥長(zhǎng)期飲酒史；⑦有不良飲食習(xí)慣如進(jìn)食快、熱燙飲食、高鹽飲食、進(jìn)食腌菜者。（2）一般風(fēng)險(xiǎn)人群：無(wú)上述任意１條者。現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期二篩查流程現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期二食管癌高位人群調(diào)查問(wèn)卷現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期二早期食管鱗癌及癌前病變的內(nèi)鏡表現(xiàn)早期食管鱗癌及癌前病變?cè)趦?nèi)鏡下主要有以下幾種表現(xiàn)：（１）顏色的改變，可為斑片狀發(fā)紅或發(fā)白，邊界欠清晰；

（２）黏膜形態(tài)的改變，微隆起或凹陷，亦有完全平坦型，黏膜比較粗糙，可伴有糜爛或結(jié)節(jié)，質(zhì)地比較脆或硬，觸碰易出血；（３）血管紋理的改變，黏膜下血管模糊或消失現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期二早期食管鱗癌內(nèi)鏡下可分為３種類型：０?Ⅰ型（隆起型）、０?Ⅱ型（平坦型）、０?Ⅲ型（凹陷型）。０?Ⅱ型又可分為０?Ⅱａ型（淺表隆起型）、０?Ⅱｂ（完全平坦型）型和０?Ⅱｃ型（淺表凹陷型）。對(duì)于０?Ⅰ型、０?Ⅲ型病變，白光內(nèi)鏡下仔細(xì)觀察多不會(huì)漏診，０?Ⅱ型病變較為平坦，容易漏診，尤其０?Ⅱｂ型病變。現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期二早期食管鱗癌分型模式圖及診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期二色素內(nèi)鏡碘染色的原理：正常成熟非角化食管鱗狀上皮細(xì)胞含有大量糖原，遇碘后呈棕褐色，當(dāng)食管炎癥或癌變時(shí)細(xì)胞內(nèi)糖原含量減少甚至消失，因此碘染后相應(yīng)部位呈淡染或不染區(qū)。碘染色模式分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)為濃染區(qū)，比正常食管黏膜染色深，多見于糖原棘皮癥；Ⅱ級(jí)為正常表現(xiàn)，呈棕褐色；Ⅲ級(jí)為淡染區(qū)，多見于LGIN或急慢性炎癥；Ⅳ級(jí)為不染區(qū)，多見于浸潤(rùn)癌、原位癌和HGIN?，F(xiàn)在是12頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期二電子染色內(nèi)鏡及放大內(nèi)鏡碘染色的原理：正常成熟非角化食管鱗狀上皮細(xì)胞含有大量糖原，遇碘后呈棕褐色，當(dāng)食管炎癥或癌變時(shí)細(xì)胞內(nèi)糖原含量減少甚至消失，因此碘染后相應(yīng)部位呈淡染或不染區(qū)。碘染色模式分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)為濃染區(qū)，比正常食管黏膜染色深，多見于糖原棘皮癥；Ⅱ級(jí)為正常表現(xiàn)，呈棕褐色；Ⅲ級(jí)為淡染區(qū)，多見于LGIN或急慢性炎癥；Ⅳ級(jí)為不染區(qū)，多見于浸潤(rùn)癌、原位癌和HGIN。現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期二正常食管黏膜表淺血管由分支狀血管構(gòu)成，緊貼黏膜肌層，向水平方向延伸，這是黏膜肌層以上最為常見的血管網(wǎng)。將食管鱗狀上皮放大100倍可觀察到食管鱗狀上皮內(nèi)乳頭狀微血管袢(intra-epithelialpapillarycapillaryloop)。IPCL垂直起源于分支狀血管網(wǎng)，使用放大內(nèi)鏡觀察時(shí)正常食管黏膜的IPCL可表現(xiàn)為紅色逗點(diǎn)狀。NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察時(shí)，位于深部的分支狀血管為綠色，表淺的IPCL呈棕色點(diǎn)狀。而當(dāng)發(fā)生淺表食管鱗癌時(shí)，腫瘤部分?jǐn)U張的異常血管密集增生，此時(shí)可通過(guò)NBI加放大內(nèi)鏡觀察IPCL狀態(tài)，診斷食管鱗狀上皮病變，包括上皮內(nèi)瘤變及淺表癌，并可反映腫瘤的浸潤(rùn)深度?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期二不同的IPCL分型代表不同的病變和浸潤(rùn)深度，IPCLⅠ型見于正常食管黏膜，IPCL

Ⅱ型見于炎性病變，IPCL

Ⅲ型見于慢性食管炎等，IPCL

Ⅳ型見于ＨＧＩＮ，IPCLⅤ?１型及Ⅴ?２型分別見于M1期癌和M2期癌，IPCL

Ⅴ?３型主要見于M3期癌、SM1期癌或浸潤(rùn)更深的癌，IPCL

ⅤＮ型主要見于SM2期癌或浸潤(rùn)更深的癌現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期二超聲內(nèi)鏡（1）推薦對(duì)可疑早期食管鱗癌予以ＥＵＳ，以評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)的深度及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。（2）在傳統(tǒng)內(nèi)鏡的頂端安裝一個(gè)超聲探頭，是將內(nèi)鏡檢查與超聲檢查完美結(jié)合的新技術(shù)。

觀察病變的位置、形態(tài)

對(duì)黏膜組織進(jìn)行超聲掃描與周圍組織的相關(guān)毗鄰關(guān)系消化道管壁的層次結(jié)構(gòu)有無(wú)周圍臟器侵犯相關(guān)淋巴結(jié)情況判斷現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期二超聲內(nèi)鏡高頻探頭對(duì)于區(qū)分浸潤(rùn)至黏膜層或黏膜下層的準(zhǔn)確率可達(dá)７５％～９５％；ＥＵＳ對(duì)于食管癌淋巴結(jié)分期的診斷準(zhǔn)確率為６８％～８６％，對(duì)于可疑淋巴結(jié)的ＥＵＳ引導(dǎo)下細(xì)針穿刺吸取活檢術(shù)（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙｇｕｉｄｅｄｆｉｎｅｎｅｅｄｌｅａｓｐｉｒａｔｉｏｎ，ＥＵＳ?ＦＮＡ）可以明顯提高食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的判定準(zhǔn)確率，可達(dá)９０％以上。與ＣＴ、ＰＥＴ?ＣＴ相比，ＥＵＳ是對(duì)食管癌淋巴結(jié)進(jìn)行分期準(zhǔn)確率最高的方法?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期二早期食管鱗癌及癌前病變的內(nèi)鏡下治療適應(yīng)證：推薦內(nèi)鏡下治療前評(píng)估為食管ＨＧＩＮ、Ｍ１期癌、Ｍ２期癌為內(nèi)鏡下治療的絕對(duì)適應(yīng)證；Ｍ３期癌、累及食管３／４周以上的上述病變?yōu)閮?nèi)鏡下治療的相對(duì)適應(yīng)證。研究顯示，在食管Ｍ１期癌、Ｍ２期癌中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均在５％以下，Ｍ１或Ｍ２期癌行內(nèi)鏡下治療后淋巴結(jié)及再發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的報(bào)道極少，內(nèi)鏡下治療比外科食管癌根治術(shù)的并發(fā)癥少，所以推薦Ｍ１或Ｍ２期癌為內(nèi)鏡下治療的絕對(duì)適應(yīng)證。有報(bào)道顯示食管Ｍ３期癌淋巴轉(zhuǎn)移率約１０％，ＳＭ１期癌約為２０％，但是由于內(nèi)鏡下切除與外科食管癌根治術(shù)相比，并發(fā)癥少、患者術(shù)后的生活質(zhì)量高，所以推薦對(duì)于術(shù)前評(píng)估沒(méi)有明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ｍ３期癌為內(nèi)鏡下治療的相對(duì)適應(yīng)證現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期二早期食管鱗癌及癌前病變的治療流程圖現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期二內(nèi)鏡治療術(shù)后患者的處置（１）當(dāng)日禁食，可進(jìn)水，次日可進(jìn)流食，逐漸增加飯量；（２）給予黏膜保護(hù)劑，予以質(zhì)子泵抑制劑抑酸治療；（３）一般不用抗菌藥物，當(dāng)切除面積較大、患者年齡較大及免疫功能低下者可預(yù)防性使用抗菌藥物。現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期二出現(xiàn)以下情況建議追加內(nèi)鏡或外科手術(shù)（１）切除標(biāo)本側(cè)切緣陽(yáng)性者建議再次內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)治療。（２）有以下任意１條者均建議追加外科食管癌根治手術(shù)：

①切除標(biāo)本基底切緣陽(yáng)性；

②浸潤(rùn)至黏膜下層２００μｍ以上（ＳＭ２及更深）；

③脈管侵襲陽(yáng)性；④低分化及未分化鱗狀細(xì)胞癌?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期二早期食管鱗癌內(nèi)鏡下切除治療后再治療方案流程圖現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期二