CRRT的臨床應(yīng)用及新進(jìn)展課件

CRRT的臨床應(yīng)用

危重病醫(yī)學(xué)新技術(shù)——一、概論CRRT－概論

什么是CRRT？

CRRT是對血液凈化技術(shù)的一種簡稱，目前人們將這些治療模式統(tǒng)稱為連續(xù)性腎臟替代治療（continuerenalreplacementtherapy,CRRT）。

目前，CRRT已成為治療重癥ARF及非腎臟疾病重?；颊叩闹饕椒ㄖ?。以下簡單介紹CRRT技術(shù)的現(xiàn)狀。CRRT－概論CRRT－概論

傳統(tǒng)的治療ARF的手段是間歇性血液透析（IHD）—人工腎

其缺點(diǎn)是：適應(yīng)范圍小對呼吸循環(huán)的穩(wěn)定性要求較高對心血管功能干擾較大對動靜脈破壞多，穿刺相關(guān)并發(fā)癥較多不能在床邊進(jìn)行，需多次轉(zhuǎn)運(yùn)病人對凝血機(jī)制影響大，血細(xì)胞破壞較多對內(nèi)環(huán)境的調(diào)整不穩(wěn)定二、CRRT的作用機(jī)制CRRT－作用機(jī)制

CRRT的作用機(jī)制有效的解決容量負(fù)荷充分去除毒素糾正酸堿失衡，維持水電平衡易化營養(yǎng)治療溶質(zhì)清除機(jī)制

彌散﹙diffusion﹚溶質(zhì)濃度梯度—成正比溶質(zhì)分子大小—成反比

對流﹙convection﹚隨溶劑的跨膜運(yùn)動而轉(zhuǎn)運(yùn)溶質(zhì)分子大小成反比超濾率及篩選系數(shù)決定轉(zhuǎn)運(yùn)速率吸附﹙absorption﹚水份清除機(jī)制

超濾系數(shù)﹙Kuf﹚

跨膜壓(TMP) 彌散(diffusion)對流﹙convection﹚三、CRRT的主要影響因素1、有效的解決容量負(fù)荷

許多危重病人都不同程度地存在體內(nèi)容量過負(fù)荷。如：急慢性腎功能不全或衰竭心源性水腫低蛋白血癥輸液過多通過CRRT的持續(xù)超濾作用，可以排出體內(nèi)多余的水分。CRRT－作用機(jī)制CRRT-作用機(jī)制3、糾正酸堿失衡，維持酸堿平衡

酸堿失衡是在各種危重病人都非常常見的，治療和搶救中，及時(shí)地糾正酸堿失衡是影響搶救成功與否和療程長短的及其重要的因素之一。對于酸堿失衡，傳統(tǒng)上的糾正措施主要是依賴改善通氣或輸注酸性或堿性藥物，這樣所帶來的問題往往是糾正了一種失衡又會帶來另一種失衡，而CRRT通過直接的Na+-H–交換解決這一問題。CRRT-作用機(jī)制

4、糾正電解質(zhì)紊亂，維持電解質(zhì)平衡

可以預(yù)防和治療鈉鉀失衡，尤其是高鉀血癥。通過彌散和對流的方式，對鈉、鉀、鈣、鎂、磷等電介質(zhì)等進(jìn)行調(diào)節(jié)。CRRT-作用機(jī)制

5、易化營養(yǎng)治療

對于葡萄糖、脂肪乳、復(fù)方氨基酸、維生素、微量元素的補(bǔ)充，可以通過CRRT實(shí)現(xiàn)均衡的、合理的給予和補(bǔ)充。1對血流動力學(xué)的影響：與普通間斷血液透析相比，CBP最大的特點(diǎn)是治療時(shí)血流動力學(xué)穩(wěn)定；可緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液限制，能隨時(shí)調(diào)整液體平衡，更符合生理情況；在急性腎功能衰竭的腎替代治療中，CBP

可保持穩(wěn)定的平均動脈壓和有效腎灌注。

CRRT—作用特點(diǎn)2控制氮質(zhì)血癥的模式與水平：與間斷透析相比，CBP可持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)水平；

3對水、電解質(zhì)、酸堿平衡的控制：CBP可有效而平穩(wěn)地保持重癥病人水、電解質(zhì)、酸堿的平衡。例如對于心肺轉(zhuǎn)流術(shù)后，急、慢性腎功能衰竭患者，CBP可有效地消除組織水腫、增強(qiáng)心肌收縮力、減輕肺水腫。

CRRT—作用特點(diǎn)VanBommel等認(rèn)為，連續(xù)血液濾過通過對流或吸附可以清除細(xì)胞因子和細(xì)胞抑制因子，特別是在高容量血液濾過的情況下。Bellomo

等證實(shí)，CBP使用的高通透性濾器可清除大量細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-１（IL-1）、白細(xì)胞介素-６（IL-6）、白細(xì)胞介素-８（IL-8）、補(bǔ)體片斷C3a、D因子、血小板活化因子（PAF）等。CRRT—作用特點(diǎn)DeVrise等應(yīng)用AN69膜進(jìn)行CVVH，

治療15例感染性休克合并ARF患者，結(jié)果顯示AN69膜能有效地清除循環(huán)中的細(xì)胞因子，但是對細(xì)胞因子的清除必須吸附與對流兩種方式相結(jié)合。濾器中不同的生物膜清除細(xì)胞因子的能力不同。選擇一個(gè)生物相容性好、高流量以及有較高的吸附特性的膜是非常重要的。

CRRT—作用特點(diǎn)CRRT—作用特點(diǎn)5保證營養(yǎng)支持：大多數(shù)急性危重病患者消化吸收功能差，加之感染、極度消耗等，一般都伴有營養(yǎng)不良；傳統(tǒng)的透析治療對水清除的波動較大，制定的熱卡攝入量往往不能達(dá)到要求，蛋白質(zhì)攝入量常需控制在0.5g/kg·d以內(nèi)，常出現(xiàn)負(fù)氮平衡，影響患者的營養(yǎng)支持；CBP能滿足大量液體的攝入，不存在輸液限制，有利于營養(yǎng)支持治療，保證了每日的能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給，并維持正氮平衡６對顱內(nèi)壓的影響：嚴(yán)重神經(jīng)創(chuàng)傷、神經(jīng)外科手術(shù)及急性肝功能衰竭的病人，常常在發(fā)生腦水腫的同時(shí)伴發(fā)急性腎功能衰竭，此時(shí)若行普通血液透析治療，極易發(fā)生失衡綜合癥，加重腦水腫的程度；CBP可保持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，保證良好的腦血流灌注。

CRRT—作用特點(diǎn)五、透析液的配制自配置換/透析液處方1L0.9%saline+20ml10%Ca-gluconate1L0.9%saline+8ml10%MgSO41L0.9%saline1LD5W+9ampNaHCO3a.b.c.d.usedinorder六、CRRT的應(yīng)用范圍1、CRRT在重癥ARF中的應(yīng)用ARF伴有心血管功能衰竭ARF合并腦水腫ARF伴有高分解代謝CRRT-應(yīng)用范圍2、CRRT在非腎臟疾病中的應(yīng)用已發(fā)現(xiàn)CRRT能清除大量炎癥介質(zhì)和維持體液平衡對SIRS、ARDS、MODS和急性壞死性胰腺炎等疾病的病理、生理產(chǎn)生影響擴(kuò)大CRRT臨床應(yīng)用范圍CRRT-應(yīng)用范圍七、CRRT的適應(yīng)癥1、各種原因引起的急慢性腎衰（ARF）；2、燒傷科：休克、需大量輸液、敗血癥；3、外科：急性創(chuàng)傷、擠壓綜合征、大手術(shù)后；4、重癥監(jiān)護(hù)：多器官功能障礙綜合征（MODS）、多器官功能衰竭（MOF／MSOF）、膿毒血癥、全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）、感染中毒性休克、急性溶血、羊水及脂肪栓塞；CRRT－適應(yīng)癥5、心內(nèi)科：心源性水腫、ARDS、急性肺水腫；6、腎科：急性腎衰、移植手術(shù)后；7、消化科：急性壞死性胰腺炎；8、急診科：各種有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、藥物中毒、金屬毒物中毒等。9、內(nèi)分泌：各種頑固性水腫、糖尿病引起的低蛋白高度浮腫、腎病性水腫等。CRRT－適應(yīng)癥八、CRRT的模式選擇

隨著對急性腎功能衰竭（ARF）的病理生理和發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入及血液凈化技術(shù)的不斷改革，ARF的預(yù)后已有所改觀。但直至晚近期其病死率仍在30%70%，無并發(fā)癥的ARF病死率僅為3%，而合并多器官功能障礙綜合征（MODS）者則預(yù)后極為兇險(xiǎn)，傳統(tǒng)的間歇性血液透析（IHD）技術(shù)并未能縮短ARF的病程，以及降低病死率。CRRT－模式選擇

Kramer等在1977年首次提出了連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH），并應(yīng)用于臨床，可以治療重癥ARF而不需要特殊設(shè)備。經(jīng)過近20年的臨床實(shí)踐CAVH已派生出一系列治療方法。目前人們將這些治療模式統(tǒng)稱為連續(xù)性腎臟替代治療（continuerenalreplacementtherapy,CRRT）。CRRT－模式選擇ClinicalFormsforCRRTCVVH conventional,spc.acuteonacutepts.CVVHD conventional,acuteonchronicpts.SCUF

spc.heavyedemapts.withHF……CVVHFD recentTech.,spc.thecritical

pts.inICUCVVHDF alittle,complex,expensivePlasmapheresis PA,PE,PS……如連續(xù)靜脈—靜脈血液濾過（CVVH）；連續(xù)性動—靜脈血液濾透析（CAVHD）連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析（CVVHD）；連續(xù)性動靜—脈血液透析濾過（CVVHDF）；緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）；連續(xù)高流量透析（CHFD）；高容量血液濾過（HVHF）；連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）。CRRT－模式選擇CRRT抗凝方案

方法 優(yōu)點(diǎn)問題功效監(jiān)測普通肝素 抗凝良好 出血、血小板減少良好APTT∕ACT低分子肝素 ↓血小板減少癥 出血 良好Anti-Xaactivity枸櫞酸 出血危險(xiǎn)最少 代謝失調(diào)、需特殊透析液特好APTT∕ACT鹽水沖洗 無出血危險(xiǎn)濾過膜凝血 不足～

九、CRRT的并發(fā)癥CRRT－并發(fā)癥

CRRT的并發(fā)癥1、動靜脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥如出血、局部血腫、夾層動脈瘤、血栓、穿刺失敗、導(dǎo)管阻塞、局部感染、菌血癥和膿毒血癥等。2、血濾期間的并發(fā)癥凝血機(jī)制障礙、低血