食道超聲在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用詳解演示文稿

食道超聲在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有64頁\編輯于星期日（優(yōu)選）食道超聲在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)在是2頁\一共有64頁\編輯于星期日新途徑：學(xué)者們開始探討如何從人體內(nèi)發(fā)射和接受超聲信號(hào)。

Side和Gosling等人（1971）將連續(xù)多普勒探頭安裝于胃鏡尖端，從食道內(nèi)記錄到人體心臟內(nèi)的血流速度。

Frazin等人（美國(guó)，1976）在食道內(nèi)記錄到人體左心室的M型超聲心動(dòng)圖，被認(rèn)為是經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖學(xué)的真正開端?，F(xiàn)在是3頁\一共有64頁\編輯于星期日

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖

概念：（Transesophagealechocardiography，TEE）利用安裝在內(nèi)鏡尖端的小型超聲探頭經(jīng)由食道內(nèi)探查心臟和大血管解剖結(jié)構(gòu)和血流信息的影像診斷技術(shù)。在多種疾病的定性與定量診斷中，TEE的價(jià)值已明顯高于TTE（經(jīng)胸超聲）。發(fā)展的三個(gè)階段：探頭技術(shù)發(fā)展一、二、三階段?，F(xiàn)在是4頁\一共有64頁\編輯于星期日一、第一代

TEE技術(shù)（單平面TEE）Souquet等人（德國(guó)，1982）報(bào)告了一種尖端可屈曲的電子相控陣經(jīng)食道探頭，可進(jìn)行單平面的二維圖像掃查?；萜展荆绹?guó)，1987）制造出有較高分辨率和彩色多普勒功能的食道超聲探頭。探頭結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，尖端直徑小，插管方便，能提供清晰的心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)及異常血流束圖像。缺點(diǎn)：僅能獲得心臟短軸和四腔心兩組基本切面，心室流出道與大血管等重要解剖結(jié)構(gòu)的顯示不理想，另需反復(fù)調(diào)節(jié)探頭的掃描方向及位置，病人不適感較強(qiáng)?，F(xiàn)在是5頁\一共有64頁\編輯于星期日二、第二代TEE技術(shù)（雙平面TEE）Omoto等人（日本，1989）報(bào)告了應(yīng)用雙平面經(jīng)食道超聲技術(shù)的多中心臨床應(yīng)用。優(yōu)點(diǎn)：可獲得心臟短軸、四腔心和長(zhǎng)軸三組基本切面，克服了單平面TEE僅能觀察心臟和大血管橫切面的缺點(diǎn)，擴(kuò)大了觀察視野，可提供清晰的心室流出道、大動(dòng)脈、腔靜脈和左肺動(dòng)脈的圖像。缺點(diǎn)：探頭直徑和長(zhǎng)度較大，增加了插管難度?，F(xiàn)在是6頁\一共有64頁\編輯于星期日三、第三代TEE技術(shù)（多平面TEE）惠普公司（美國(guó)，1992）制造出多平面的經(jīng)食道超聲探頭。優(yōu)點(diǎn)：多平面TEE探頭可從斜切面觀察心臟結(jié)構(gòu)，它能在3600的全方位內(nèi)連續(xù)掃描心臟結(jié)構(gòu)，有利于立體地了解心臟的空間結(jié)構(gòu)，同時(shí)減少了探頭操作和患者不適。缺點(diǎn)：探頭直徑進(jìn)一步增大，插管難度上升，主要應(yīng)用于成人、較大兒童（大于40KG）的心臟病患者。多平面TEE探頭可較雙平面探頭提供更多、更清晰的圖像信息，且操作簡(jiǎn)便，成為目前TEE檢查的常規(guī)方法，而前兩種方法趨于淘汰?，F(xiàn)在是7頁\一共有64頁\編輯于星期日儀器主機(jī)現(xiàn)在是8頁\一共有64頁\編輯于星期日雙平面探頭：探頭管體機(jī)械旋鈕連接電纜現(xiàn)在是9頁\一共有64頁\編輯于星期日多平面探頭：電子旋鈕現(xiàn)在是10頁\一共有64頁\編輯于星期日

心臟位于胸腔縱膈的前下部，其前方是胸骨體及第2~6肋軟骨。兩側(cè)是肺與胸膜，前方大部分被肺與胸膜遮蓋，僅下部有一三角形區(qū)域與胸骨體下半部和左4~5肋軟骨相鄰。心臟的大體解剖現(xiàn)在是11頁\一共有64頁\編輯于星期日

心臟前面大部由右心室和右心房構(gòu)成，左側(cè)一小部分由左心耳和左心室構(gòu)成。心臟的長(zhǎng)軸由右上指向左下，短軸則由左上指向右下?，F(xiàn)在是12頁\一共有64頁\編輯于星期日

冠狀切面（五腔心）：主動(dòng)脈發(fā)自左心室，向右前上方行走。肺動(dòng)脈起至右心室，向左后上行，在主動(dòng)脈弓下方分叉為左右肺動(dòng)脈?，F(xiàn)在是13頁\一共有64頁\編輯于星期日

探頭的放置部位通常有：胸骨旁位、心尖位、劍突下位和胸骨上窩位，其中以前兩者多用。體表探頭的放置部位現(xiàn)在是14頁\一共有64頁\編輯于星期日食道超聲雙平面與多平面的多軸向切面

現(xiàn)在是15頁\一共有64頁\編輯于星期日TEE常規(guī)操作步驟及觀察切面（一）TEE檢查一般可分為四個(gè)步驟：1、超聲探頭從門齒到進(jìn)入食道約25~30cm，探頭位于左心房后，可觀察心房與心底大血管結(jié)構(gòu),包括心房、心耳、房間隔、近端升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣、近端冠狀動(dòng)脈、上腔靜脈、下腔靜脈、近端肺動(dòng)脈和肺靜脈。2、探頭繼續(xù)深入食道約30cm左右，獲取心臟四腔心切面，可觀察到二尖瓣、三尖瓣及腱索、左右心室、左室流出道等結(jié)構(gòu)?，F(xiàn)在是16頁\一共有64頁\編輯于星期日TEE常規(guī)操作步驟及觀察切面（二）3、探頭進(jìn)一步深入距門齒35~40cm時(shí)，進(jìn)入到胃，此時(shí)得到經(jīng)胃短軸切面，常用于觀察整個(gè)心臟的運(yùn)動(dòng)及局部心臟功能。4、探頭于中間位退回食道，呈現(xiàn)的圖像為胸主動(dòng)脈切面，可觀察到大部分胸主動(dòng)脈，包括主動(dòng)脈根、主動(dòng)脈瓣上2~3cm的升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、左頸及左鎖骨下動(dòng)脈、全部胸降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈上段?，F(xiàn)在是17頁\一共有64頁\編輯于星期日TEE檢查常用切面

1、

主動(dòng)脈根部短軸切面（shortaxisviewofaorticroot）：探頭插入約31cm，橫向掃描時(shí)可以顯示該切面，心臟解剖斷層相當(dāng)于第六胸椎水平。此圖特異性甚強(qiáng)，可視為識(shí)別心臟解剖結(jié)構(gòu)的標(biāo)志之一。2、四心腔切面（four-chamberview）：探頭插入深度約為34cm，解剖斷層相當(dāng)于第八胸椎水平，橫向掃描時(shí)可見此圖，所顯示的腔室及心壁結(jié)構(gòu)與TTE大致相同?，F(xiàn)在是18頁\一共有64頁\編輯于星期日主動(dòng)脈根部短軸切面現(xiàn)在是19頁\一共有64頁\編輯于星期日四心腔切面現(xiàn)在是20頁\一共有64頁\編輯于星期日3、五心腔切面（five-chamberview）：探頭插入深度在主動(dòng)脈短軸切面與四心臟切面之間，解剖斷層在第七胸椎水平，檢查時(shí)在發(fā)現(xiàn)四心腔切面之后，將探頭稍后撤即可獲得。4、二心房切面（bi-atria1view）：此圖與四心腔切面在同一水平，將探頭逆鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)即可查及。檢查時(shí)重點(diǎn)顯示左房、右房的大小，通過探頭的進(jìn)退，可觀察房間隔（包括卵圓窩）的輪廓、走向、連續(xù)性、缺損類型及分流的方向與范圍等。現(xiàn)在是21頁\一共有64頁\編輯于星期日五心腔切面現(xiàn)在是22頁\一共有64頁\編輯于星期日二心房切面現(xiàn)在是23頁\一共有64頁\編輯于星期日5、左室短軸切面（shortaxisviewofleftventricle)：探頭深插超過40cm時(shí)，可達(dá)膈下。將其前傾，聲束可穿過橫膈而獲得左室短軸。斷層解剖上相當(dāng)于第九胸椎水平?，F(xiàn)在是24頁\一共有64頁\編輯于星期日

6、主動(dòng)脈根部長(zhǎng)軸切面（longaxisviewofaorticroot)：插入深度為31cm，解剖斷層在第六胸椎水平。在探及主動(dòng)脈根部短軸切面的部位，探頭方向不變，改用縱向掃描，即可獲得。現(xiàn)在是25頁\一共有64頁\編輯于星期日7、右室流出道長(zhǎng)軸切面（longaxisviewofRVOT）深度及解剖水平同主動(dòng)脈根部?，F(xiàn)在是26頁\一共有64頁\編輯于星期日8、上腔靜脈長(zhǎng)軸切面(longaxisviewofSVC)探頭逆鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)，縱向掃描，聲束通過左房，能探及上腔靜脈及與其相連的右房?，F(xiàn)在是27頁\一共有64頁\編輯于星期日圍術(shù)期應(yīng)用TEE的優(yōu)點(diǎn)

與經(jīng)胸超聲技術(shù)(TTE)、心外腔超聲技術(shù)比較，具有下列優(yōu)點(diǎn)：不干擾手術(shù)操作不污染手術(shù)野成像連續(xù)，便于觀察不易引起心律失常留置超聲探頭便于術(shù)后監(jiān)測(cè)現(xiàn)在是28頁\一共有64頁\編輯于星期日一、TEE在術(shù)前的診斷價(jià)值術(shù)中心臟切開之前再次應(yīng)用TEE可以進(jìn)一步確定術(shù)前診斷，對(duì)手術(shù)成功起關(guān)鍵作用。心臟姑息性手術(shù)和根治性手術(shù)前TEE檢查有助于發(fā)現(xiàn)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)和其他檢查漏診的病變，提高手術(shù)成功率。在確定最后診斷的基礎(chǔ)上，可對(duì)擬行手術(shù)方案進(jìn)行修正或改變現(xiàn)在是29頁\一共有64頁\編輯于星期日常用于檢查病變瓣膜的解剖結(jié)構(gòu)和病變程度廣泛應(yīng)用于先心病的診斷，如房缺或室缺的大小及位置、對(duì)診斷雙腔右心室、肺動(dòng)脈狹窄、右室雙出口、異常房室通道、法樂氏四聯(lián)癥及復(fù)雜性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位有獨(dú)特的價(jià)值。

現(xiàn)在是30頁\一共有64頁\編輯于星期日在以下先心病的診斷中，能夠詳細(xì)地觀察以下結(jié)構(gòu)：

體靜脈和肺靜脈的回流房?jī)?nèi)結(jié)構(gòu)房室連結(jié)室間隔缺損左室流出道異常大動(dòng)脈現(xiàn)在是31頁\一共有64頁\編輯于星期日二、TEE在手術(shù)中的作用

一）、心臟手術(shù)效果的評(píng)價(jià)

TEE出現(xiàn)前，心臟手術(shù)中的監(jiān)測(cè)采用的是普通探頭經(jīng)心包外膜進(jìn)行掃查，但它有干擾手術(shù)進(jìn)程、探頭侵入了無菌手術(shù)野、探頭掃查視野小以及引起異位起搏和低血壓等缺點(diǎn)TEE可克服這些缺點(diǎn)，能夠在術(shù)畢心臟復(fù)跳后即刻對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行及時(shí)評(píng)價(jià)，及早發(fā)現(xiàn)手術(shù)缺陷并及時(shí)進(jìn)行糾治，避免了二次開胸手術(shù)帶來的諸多問題，提高手術(shù)成功率。

現(xiàn)在是32頁\一共有64頁\編輯于星期日

目前，瓣膜成形術(shù)的臨床應(yīng)用受到很大限制，其中主要原因是手術(shù)效果不確切，而應(yīng)用TEE可在成形術(shù)后停止轉(zhuǎn)流前檢查修復(fù)的效果。

TEE對(duì)二尖瓣裝置有高質(zhì)量的顯露，能描述瓣膜關(guān)閉不全和瓣膜形態(tài)學(xué)改變，可在瓣膜修補(bǔ)前后對(duì)比瓣膜返流情況，幫助決定是否還需進(jìn)一步手術(shù)。

瓣膜替換術(shù)后可敏感地檢測(cè)出瓣周漏，并可區(qū)別瓣口返流和瓣周漏?，F(xiàn)在是33頁\一共有64頁\編輯于星期日

TEE可檢測(cè)先心病矯正的效果，確定有無殘余異常，使手術(shù)者可在術(shù)中作出決定，再轉(zhuǎn)機(jī)予以修復(fù)，增加手術(shù)的準(zhǔn)確性和完整性，降低手術(shù)死亡率。目前制約多平面TEE技術(shù)在小兒先心病中應(yīng)用的主要原因是探頭直徑大，臨床常規(guī)應(yīng)用多局限在體重40kg以上的先心病患者多平面TEE探頭的不斷小型化，同時(shí)兼顧探頭分辨率的提高及動(dòng)態(tài)三維成像是TEE發(fā)展的方向之一。現(xiàn)在是34頁\一共有64頁\編輯于星期日典型病變圖例現(xiàn)在是35頁\一共有64頁\編輯于星期日二尖瓣狹窄現(xiàn)在是36頁\一共有64頁\編輯于星期日二尖瓣狹窄LARALVRV二尖瓣狹窄現(xiàn)在是37頁\一共有64頁\編輯于星期日箭頭所指，二尖瓣返流處二尖瓣關(guān)閉不全現(xiàn)在是38頁\一共有64頁\編輯于星期日主動(dòng)脈瓣狹窄現(xiàn)在是39頁\一共有64頁\編輯于星期日主動(dòng)脈瓣狹窄現(xiàn)在是40頁\一共有64頁\編輯于星期日主動(dòng)脈瓣狹窄現(xiàn)在是41頁\一共有64頁\編輯于星期日主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全現(xiàn)在是42頁\一共有64頁\編輯于星期日主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全現(xiàn)在是43頁\一共有64頁\編輯于星期日瓣周漏現(xiàn)在是44頁\一共有64頁\編輯于星期日ASD現(xiàn)在是45頁\一共有64頁\編輯于星期日VSD現(xiàn)在是46頁\一共有64頁\編輯于星期日箭頭所指右室流出道狹窄F4現(xiàn)在是47頁\一共有64頁\編輯于星期日冠狀動(dòng)脈現(xiàn)在是48頁\一共有64頁\編輯于星期日右冠狀動(dòng)脈現(xiàn)在是49頁\一共有64頁\編輯于星期日二）、心功能評(píng)價(jià)

TEE在心功能評(píng)價(jià)方面有著較大的優(yōu)勢(shì)：(1)幾乎所有的患者TEE均可獲得高質(zhì)量的二維圖像；(2)對(duì)于術(shù)中和重?；颊呖蛇M(jìn)行心功能的連續(xù)監(jiān)測(cè)；(3)TTE技術(shù)難以探測(cè)的血流信號(hào)如肺靜脈血流可由TEE技術(shù)方便獲得。

現(xiàn)在是50頁\一共有64頁\編輯于星期日TEE可在心臟及非心臟手術(shù)中監(jiān)測(cè)心臟功能可用M型超聲心動(dòng)描記術(shù)、二維超聲心動(dòng)描記術(shù)、多普勒超聲心動(dòng)描記術(shù)對(duì)對(duì)心臟排血功能的進(jìn)行測(cè)量，包括：①每搏量；②心排血量；③每搏指數(shù)（SI）④心排血指數(shù)（CI），⑤射血分?jǐn)?shù)（EF）；⑤左心室短軸縮短率（FS）等。通過脈沖多普勒測(cè)定左心室等容舒張期和二尖瓣舒張?jiān)缙谘黝l譜的變化，可以評(píng)價(jià)心肌的主動(dòng)松弛功能。二尖瓣舒張晚期的血流改變可以反映左心室被動(dòng)充盈功能?，F(xiàn)在是51頁\一共有64頁\編輯于星期日

TEE對(duì)早期心肌缺血的診斷特別有用急性心肌缺血可造成心室壁向內(nèi)運(yùn)動(dòng)的異常及心室收縮時(shí)室壁增厚程度的異常，并且在缺血幾秒鐘內(nèi)就可發(fā)生。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和血管造影術(shù)證實(shí)，心肌缺血期室壁運(yùn)動(dòng)異常先于ECG的變化。通過TEE可觀察到新的室壁運(yùn)動(dòng)異常的出現(xiàn)，而心電圖的變化出現(xiàn)較晚，因而TEE對(duì)心肌缺血的撿出率比心電圖更敏感?，F(xiàn)在是52頁\一共有64頁\編輯于星期日

TEE可評(píng)價(jià)心肌灌注、冠狀動(dòng)脈解剖和搭橋質(zhì)量冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后，TEE可檢測(cè)心室局部或全部功能，判斷心肌血液灌注情況。冠脈搭橋術(shù)中移植血管接通后，術(shù)前異常的室壁運(yùn)動(dòng)可立即改善，而持續(xù)存在的室壁運(yùn)動(dòng)異常則與臨床預(yù)后不良相關(guān)。術(shù)中TEE可指導(dǎo)更改手術(shù)方案，冠脈搭橋術(shù)后再發(fā)生心肌缺血，可在病人離開手術(shù)室之前再行血管重建術(shù)，從而減少病人圍術(shù)期危險(xiǎn)，利于病人轉(zhuǎn)歸?，F(xiàn)在是53頁\一共有64頁\編輯于星期日TEE可監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，廣泛用于心室充盈壓，心輸出量、心臟容積和心臟內(nèi)血液流速等血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。TEE對(duì)參數(shù)的定量分析，增加了對(duì)心室容量和射血分?jǐn)?shù)測(cè)定的靈敏度。與肺動(dòng)脈導(dǎo)管相比較，TEE能精確估計(jì)后負(fù)荷。TEE能診斷血容量不足，心肌抑制程度，從而指導(dǎo)擴(kuò)容和正確應(yīng)用正性肌力藥物現(xiàn)在是54頁\一共有64頁\編輯于星期日三）、手術(shù)中排氣過程的引導(dǎo)心臟直視手術(shù)后的殘余積氣是很普通的現(xiàn)象。氣栓可以造成神經(jīng)系統(tǒng)和心臟等重要臟器的損傷超聲對(duì)氣泡的撿出非常敏感，可撿出直徑小于5~10μm的氣泡。它可以監(jiān)測(cè)整個(gè)心臟術(shù)后的排氣過程，判斷氣體來源，確定氣體類型、位置。術(shù)中TEE能監(jiān)測(cè)出60％神經(jīng)外科手術(shù)病人的氣栓和79％心臟手術(shù)的氣栓?，F(xiàn)在是55頁\一共有64頁\編輯于星期日四)、其它方面的應(yīng)用

1、心肌病

2、心臟動(dòng)脈瘤

3、心內(nèi)膜炎

4、心臟腫瘤

5、異物

6、心臟內(nèi)血栓

7、肺動(dòng)脈栓塞

8、畸形矯正術(shù)中的栓塞現(xiàn)在是56頁\一共有64頁\編輯于星期日三、TEE在先心病介入性治療中的應(yīng)用價(jià)值

心導(dǎo)管介入治療先天性心臟病為非開胸手術(shù)，療效確切，方法安全，術(shù)后患兒恢復(fù)快，因而近幾年發(fā)展快常見先天性心臟病(房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉)的心導(dǎo)管封堵術(shù)應(yīng)用廣泛

TEE可直觀地、實(shí)時(shí)地顯示心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，可更好地了解缺損與鄰近解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系以及封堵器與缺損口的關(guān)系及血流動(dòng)力學(xué)的改變，同時(shí)可以明顯減少X線透視的時(shí)間現(xiàn)在是57頁\一共有64頁\編輯于星期日TEE在介入封堵術(shù)中的主要作用①選擇適宜封堵病例。房間隔缺損時(shí)，主要選擇繼發(fā)孔中央型房間隔缺損。②測(cè)量缺損口大小，指導(dǎo)選擇合適的封堵器型號(hào)。③術(shù)中引導(dǎo)封堵器在正確的位置釋放。④及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中出現(xiàn)的錯(cuò)誤并引導(dǎo)更正。⑤術(shù)后即時(shí)評(píng)價(jià)封堵效果及術(shù)后隨訪?，F(xiàn)在是58頁\一共有64頁\編輯于星期日四、在心臟術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用

將超聲探頭留置于食道內(nèi)，術(shù)后可在床旁行TEE檢查TEE可監(jiān)測(cè)左室收縮和充盈功能、早期發(fā)現(xiàn)心肌缺血、觀察心室的容量變化、定量評(píng)價(jià)心血管血流動(dòng)力學(xué)等。

感染性心內(nèi)膜炎是心臟術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)病早期癥狀及體征不典型常造成誤診。應(yīng)用TEE可以明顯提高圖像的分辨率，充分顯示瓣環(huán)及瓣周結(jié)構(gòu)?，F(xiàn)在是59頁\一共有64頁\編輯于星期日TEE還可鑒別人工瓣心內(nèi)膜炎造成的瓣尖連枷和瓣周膿腫，前者常需急診手術(shù)。TEE還可用于判斷血栓來源。心臟術(shù)后常出現(xiàn)低心徘綜合征，其發(fā)病原因可能為左心功能不全、人工瓣功能障礙、心包填塞或胸內(nèi)大出血等，但早期常難以確定病因。TEE可迅速斷心包積液或心包填塞，利用主肺動(dòng)脈血流頻譜計(jì)算左室搏出量，了解心室功能，達(dá)到早期診斷的目的?，F(xiàn)在是60頁\一共有64頁\編輯于星期日TEE監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥及禁忌癥TEE屬“半侵入性”檢查，探頭在食道內(nèi)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的壓力可能造成食道出血、燒傷、撕裂