下肢動脈血栓診療

下肢動脈血栓診治張韡江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科現(xiàn)在是1頁\一共有50頁\編輯于星期二病史：男性，60歲，無誘因出現(xiàn)右下肢發(fā)冷2月余，漸有疼痛至間隙性跛行半月，近一周來有足背紫斑形成?，F(xiàn)在是2頁\一共有50頁\編輯于星期二CT表現(xiàn)右側(cè)髂內(nèi)動脈、右股動脈下段、右脛前動脈、右腓動脈閉塞。現(xiàn)在是3頁\一共有50頁\編輯于星期二手術(shù)步驟：1、俯臥位，局麻下右側(cè)腘窩切開，暴露右側(cè)腘動脈2、腘動脈切開，向脛前動脈遠(yuǎn)端引入球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張球囊，拽出球囊導(dǎo)管及其近端的血栓，反復(fù)3次。3、向股動脈近端引入球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張球囊，拽出球囊導(dǎo)管及其遠(yuǎn)端的血栓，反復(fù)3次?，F(xiàn)在是4頁\一共有50頁\編輯于星期二術(shù)中取出的血栓：現(xiàn)在是5頁\一共有50頁\編輯于星期二分類：急性下肢動脈缺血常見原因：動脈栓塞和血栓形成。見于房顫患者血栓、亞急性心內(nèi)膜炎患者的菌栓、少見的左心房粘液瘤的瘤栓脫落。慢性下肢動脈缺血常見原因：動脈硬化。由于粥樣硬化性斑塊、動脈中層變性和繼發(fā)血栓形成而漸形成管腔閉塞，常侵犯腹主動脈下端、髂動脈、股動脈。脂質(zhì)代謝異常、血管內(nèi)皮功能的紊亂、高血壓、糖尿病是高危因素。糖尿病下肢動脈缺血的發(fā)病率是非糖尿病患者的11倍。在慢性下肢動脈缺血的基礎(chǔ)上，血栓形成可引起慢性下肢動脈缺血的急性發(fā)作。下肢動脈狹窄、血栓診治綜述：現(xiàn)在是6頁\一共有50頁\編輯于星期二診斷思路：一、病史要點(diǎn)：急性下肢動脈缺血：起病急驟、癥狀較重典型的“5P”癥：Pain(疼痛)、Pallor(腫脹)、Pulseness(無脈)Parethesias(感覺遲鈍)、Paralysis(麻痹)現(xiàn)在是7頁\一共有50頁\編輯于星期二診斷思路：一、病史要點(diǎn)：慢性下肢動脈缺血：起病隱匿、早期無癥狀，至后期嚴(yán)重缺血時(shí)患肢遠(yuǎn)端趾或足出現(xiàn)潰瘍和干性壞疽。最常見癥狀是間隙性跛行，即行走時(shí)出現(xiàn)肌肉抽筋樣疼痛，停止行走稍事休息后疼痛迅速緩解，繼續(xù)行走一段距離后癥狀又重復(fù)出現(xiàn)。伴有下肢遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失現(xiàn)在是8頁\一共有50頁\編輯于星期二診斷思路：二、查體要點(diǎn)：1、動脈觸診：股動脈：患側(cè)腹股溝皮膚皺褶處，恥骨聯(lián)合至髂前上棘連線中點(diǎn)腘動脈：患者微屈膝，雙手食指、中指、環(huán)指置于腘窩底部，拇指頂在脛前結(jié)節(jié)，反向用力現(xiàn)在是9頁\一共有50頁\編輯于星期二診斷思路：二、查體要點(diǎn)：踝臂指數(shù)（ABI）：正常人的下肢血壓高于上肢，將踝動脈收縮壓除以肱動脈收縮壓即得到ABI。正常值為1－1.3,低于0.9有診斷價(jià)值。輕度為0.7－0.9,中度為0.4－0.7,重度小于0.4ABI診斷的敏感性為95%，特異性為100%現(xiàn)在是10頁\一共有50頁\編輯于星期二診斷思路：二、查體要點(diǎn)：簡易運(yùn)動試驗(yàn)：患者扶墻站立，作提踝動作，連續(xù)30－50次，運(yùn)動結(jié)束后立即測定踝部血壓，慢性下肢動脈缺血患者運(yùn)動后踝部血壓明顯降低或不能測及。收縮壓小于60mmHg，明顯缺血收縮壓小于30mmHg，嚴(yán)重缺血下肢有酸痛不適，但血壓不變，無下肢缺血，跛行另有原因?，F(xiàn)在是11頁\一共有50頁\編輯于星期二診斷思路：三、物理檢查：1、B超：敏感性85%，特異性92%

優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)、方便不足：對長段病變顯示較差，無法保存直觀圖象，檢查受到操作者影響2、CTA及MRA：非創(chuàng)傷性檢查，有代替?zhèn)鹘y(tǒng)動脈造影的趨勢。能顯示動脈硬化的斑塊，動脈管壁與周圍組織的關(guān)系。在顯示血管病變?nèi)卜矫鎯?yōu)于血管造影，一次掃描即可重建出腹部至足部動脈的全影。不足：容易高估病變的狹窄程度現(xiàn)在是12頁\一共有50頁\編輯于星期二診斷思路：三、物理檢查：血管造影DSA：金標(biāo)準(zhǔn)能清楚、直觀顯示動脈阻塞部位、形態(tài)、程度、范圍、側(cè)支循環(huán)、遠(yuǎn)端分支血流及組織血供，可清晰顯示血管直徑。不足：侵入性檢查，有手術(shù)并發(fā)癥，費(fèi)用較高，一般用于術(shù)前評估或做為治療的一部分現(xiàn)在是13頁\一共有50頁\編輯于星期二診斷思路：正常成人下肢動脈直徑參考表現(xiàn)在是14頁\一共有50頁\編輯于星期二急性下肢動脈缺血診療策略：急性缺血危及生命麻醉、鎮(zhèn)痛、臨終關(guān)懷肢體難以挽救截肢手術(shù)肢體可以挽救物理檢查：CTA或DSA介入血管成形術(shù)未治愈外科旁路手術(shù)、內(nèi)膜切除治愈←←←←←←←←←←←←←現(xiàn)在是15頁\一共有50頁\編輯于星期二慢性下肢動脈缺血診療策略：間隙性跛行無創(chuàng)性檢查改進(jìn)生活方式，降低危險(xiǎn)因素動脈造影需要進(jìn)一步治療1、血脂、血糖、血壓測定2、下肢動脈體檢、ABI測定、運(yùn)動試驗(yàn)戒煙，控制體重。服用藥物，降低血脂，控制血壓、血糖不需要進(jìn)一步治療步行訓(xùn)練病情穩(wěn)定或改善病情加重←←←←←←←←←←←←外科手術(shù)介入血管成形術(shù)←現(xiàn)在是16頁\一共有50頁\編輯于星期二血栓的處理方法血管外科處理切開血管取栓內(nèi)科處理滴注溶栓藥對癥治療：甘露醇介入處理動脈插管溶栓術(shù)球囊擴(kuò)張成形術(shù)金屬支架植入機(jī)械式旋切祛栓術(shù)激光成形術(shù)現(xiàn)在是17頁\一共有50頁\編輯于星期二血管外科取栓術(shù)現(xiàn)在是18頁\一共有50頁\編輯于星期二血管外科取栓術(shù)現(xiàn)在是19頁\一共有50頁\編輯于星期二介入治療：注意事項(xiàng)：下肢動脈缺血性病變的介入治療適應(yīng)證主要看患者的臨床癥狀，而不能只根據(jù)解剖學(xué)上動脈狹窄或閉塞程度。無臨床癥狀的患者，不是動脈成形術(shù)的適應(yīng)癥現(xiàn)在是20頁\一共有50頁\編輯于星期二介入治療適應(yīng)癥溶栓急性血栓須在10天以內(nèi)者可進(jìn)行溶栓特殊情況慢性血栓（陳舊性血栓）甚至達(dá)3~4個(gè)月者也可溶栓或可用旋切或旋磨現(xiàn)在是21頁\一共有50頁\編輯于星期二溶栓藥物尿激酶UrokinaseUK人體尿或腎組織中提取，目前最好鏈激酶StreptokinaseSK非人體提取組織纖溶酶原激活劑TissueplasminogenactivatorT-PADNA重組技術(shù)生產(chǎn)現(xiàn)在是22頁\一共有50頁\編輯于星期二動脈插管溶栓術(shù)：1、造影明確狹窄段，置入超滑或彎頭導(dǎo)絲，越過狹窄段血管。2、置入導(dǎo)管，再交替入超硬導(dǎo)絲跨過狹窄段血管，再沿超硬導(dǎo)絲引入溶栓導(dǎo)管，直到溶栓導(dǎo)管有效長度跨過病變的兩端。3、慢滴注和快沖擊灌注溶栓藥，24H和48H復(fù)查DSA現(xiàn)在是23頁\一共有50頁\編輯于星期二動脈插管溶栓術(shù)注意事項(xiàng)：最好選擇多側(cè)孔溶栓細(xì)導(dǎo)管，不要用端孔導(dǎo)管導(dǎo)管爭取穿入血栓內(nèi)有慢滴注和快沖擊灌注溶栓藥每小時(shí)監(jiān)測血栓溶解情況若超過48h仍未見部分溶解，則要放棄溶栓治療若有部分已溶，則繼續(xù)，甚至間斷治療達(dá)一周者溶栓導(dǎo)管超過24h則最好再換新的，以免感染現(xiàn)在是24頁\一共有50頁\編輯于星期二溶栓導(dǎo)管現(xiàn)在是25頁\一共有50頁\編輯于星期二介入溶栓的療效明顯比靜脈滴注溶栓好時(shí)間越短的血栓效果好短段血栓效果好移植血管的效果好高劑量溶栓藥的效果好插管穿過血栓進(jìn)行多側(cè)孔噴射溶栓效果好現(xiàn)在是26頁\一共有50頁\編輯于星期二溶栓導(dǎo)管與普通灌注導(dǎo)管灌注導(dǎo)管是端孔，或很少側(cè)孔藥物不易進(jìn)行入血栓內(nèi)部溶栓導(dǎo)管可用端孔也可只用側(cè)孔、并為噴射性、壓力高藥物易深達(dá)血栓內(nèi)部但若狹窄明顯，溶栓導(dǎo)管不能進(jìn)入血栓內(nèi)部則不能起好作用所以應(yīng)再備多一條灌注導(dǎo)管，SP、普通導(dǎo)管現(xiàn)在是27頁\一共有50頁\編輯于星期二現(xiàn)在是28頁\一共有50頁\編輯于星期二血管成形術(shù)：球囊擴(kuò)張、

支架植入現(xiàn)在是29頁\一共有50頁\編輯于星期二現(xiàn)在是30頁\一共有50頁\編輯于星期二血管成形術(shù)步驟1Sedldinger技術(shù)插管血管造影明確狹窄部位、長度、程度、側(cè)支循環(huán)估計(jì)成形術(shù)成功可能性決定選用球囊的直徑和長度：比近端正常管徑大1mm，即輕度過擴(kuò)現(xiàn)在是31頁\一共有50頁\編輯于星期二血管成形術(shù)步驟2球囊擴(kuò)張預(yù)擴(kuò)張通道：用交換導(dǎo)絲先通過細(xì)導(dǎo)管到粗導(dǎo)管置入球囊：通過硬導(dǎo)絲置入球囊用壓力泵或手推注射稀釋造影劑充盈球囊擴(kuò)張球囊切跡變淺或消失抽癟球囊，取出觀察效果：測壓：測原狹窄兩端的壓力造影現(xiàn)在是32頁\一共有50頁\編輯于星期二血管成形術(shù)步驟3放支架（在必要時(shí)進(jìn)行）置入支架釋放器：通過硬導(dǎo)絲置入支架釋放器將支架釋放器前端的兩個(gè)標(biāo)記置于狹窄段對應(yīng)位置支架長度應(yīng)覆蓋狹窄段兩端各1cm扣動扳機(jī)（或回撤外套管、或推進(jìn)輸送桿），釋放支架撤出支架釋放器觀察效果：插入導(dǎo)管測壓：測原狹窄兩端的壓力造影現(xiàn)在是33頁\一共有50頁\編輯于星期二血管成形術(shù)示意圖現(xiàn)在是34頁\一共有50頁\編輯于星期二現(xiàn)在是35頁\一共有50頁\編輯于星期二現(xiàn)在是36頁\一共有50頁\編輯于星期二現(xiàn)在是37頁\一共有50頁\編輯于星期二血栓旋切/磨術(shù)導(dǎo)管構(gòu)造導(dǎo)管頭端內(nèi)藏高速旋轉(zhuǎn)的刀/磨球（BARD）突出高速旋轉(zhuǎn)的刀/磨球（Simpson）削/磨碎血栓經(jīng)導(dǎo)管即時(shí)抽吸出來留在血液中自然清除現(xiàn)在是38頁\一共有50頁\編輯于星期二血栓旋轉(zhuǎn)抽吸裝置現(xiàn)在是39頁\一共有50頁\編輯于星期二其內(nèi)置兩個(gè)高速旋轉(zhuǎn)的葉片現(xiàn)在是40頁\一共有50頁\編輯于星期二以液氮作動力直接將血栓打碎釋放于血流中現(xiàn)在是41頁\一共有50頁\編輯于星期二一種流變抽吸血栓導(dǎo)管外接高壓注射器現(xiàn)在是42頁\一共有50頁\編輯于星期二高壓沖洗抽出血栓現(xiàn)在是43頁\一共有50頁\編輯于星期二高壓沖洗抽出血栓現(xiàn)在是44頁\一共有50頁\編輯于星期二Straub血栓消融器現(xiàn)在是45頁\一共有50頁\編輯于星期二Straub血栓消融器工作機(jī)理

導(dǎo)管進(jìn)入血栓區(qū)，導(dǎo)管頭旋轉(zhuǎn)時(shí)粉碎血栓，同時(shí)有負(fù)壓產(chǎn)生，通過卵圓孔將碎血栓吸入并再次打碎，然后經(jīng)螺旋干傳送到近端側(cè)臂，排至貯液袋，故無需外加吸引裝置現(xiàn)在是46頁\一共有50頁\編輯于星期二機(jī)械處理血栓的效果現(xiàn)在是47頁\一共有50頁\編輯于星期二現(xiàn)在是48頁\一共有50頁\編輯于星期二預(yù)后