糖尿病腎病如何防治

糖尿病腎病

臨床處理新策略精選課件精選課件糖尿病的處理策略腎臟病的處理策略精選課件HbA1c在接近達標時餐后血糖占70%50%線HbA1c越接近達標，越要重視控制PPGMonnierLetal.DiabetesCare2003;26:881-885.70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2HbA1c的范圍對HbA1c的貢獻(%)空腹血糖餐后血糖精選課件權(quán)威指南的血糖控制標準1IDFClinicalGuidelinesTaskForce.Brussels:IDF,20052ACE/AACEDiabetesRoadMaps：AACE,

20073

DiabetesCare2006;29(Suppl.1):S4-S42.4IDFGuidelineforManagementofPostmealGlucose:IDF,2007

精選課件TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesEffectsofintensiveglucoseloweringintype2diabetes

NEnglJMed358:2545-2559,2008ACCORD精選課件多中心RCT10251例2型糖尿病，平均年齡62.2歲，平均HbA1c8.1％強化治療組：HbA1c目標值<6.0%標準治療組：HbA1c目標值7.0～7.9％主要復合終點：非致死性心梗、非致死性中風或因心血管原因所導致的死亡隨訪3.5年后，因強化治療組的高死亡率而提前終止試驗精選課件結(jié)果強化治療組HbA1c6.4％標準治療組HbA1c7.5％3.5年中復合終點事件發(fā)生：強化治療組352例，標準治療組371例（p=0.16）3.5年中死亡：強化治療組257例，標準治療組203例（p=0.04）需要醫(yī)療干預的低血糖、體重增加更常見于強化治療組（P＜0.001）精選課件結(jié)論與標準治療組相比，強化治療組有更高的死亡率，主要的心血管事件并未明顯減少。精選課件TheActioninDiabetesandVascularDisease:Preterax(Perindopril)andDiamicron(Gliclazide)ModifiedReleaseControlledEvaluation

IntensiveBloodGlucoseControlandVascularOutcomesinPatientswithType2Diabetes

NEnglJMed358:2560-2572

,2008ADVANCE精選課件多中心RCT11140例2型糖尿病，平均年齡66歲，平均HbA1c7.5％強化治療組：HbA1c目標值≤6.5%標準治療組：HbA1c目標值根據(jù)當?shù)刂改现饕膹秃辖K點主要大血管事件：心血管原因死亡、非致死性心梗、非致死性中風主要微血管事件：新發(fā)或加重的腎病及視網(wǎng)膜病變精選課件主要微血管事件發(fā)生率:強化治療組9.4%p=0.01標準治療組10.9％腎病發(fā)生率:強化治療組4.1%p=0.006標準治療組5.2％視網(wǎng)膜病變發(fā)生率:NSp=0.05嚴重低血糖發(fā)生率：強化治療組2.7%p<0.001標準治療組1.5％結(jié)果平均隨訪5年后：強化治療組HbA1c6.5％標準治療組HbA1c7.3％主要大血管事件NSp=0.32心血管原因的死亡NSp=0.12全因死亡NSp=0.28

精選課件結(jié)論

強化治療組未能減少大血管事件發(fā)生率主要是減少了微血管事件中的腎病發(fā)生率21％精選課件臨床醫(yī)生如何改變對策？要強調(diào)個體化治療，包括對低血糖高風險者自由確定靶目標值不要急于在高風險人群中將血糖“正?；?；盡管可能會有遠期的CVD和生存的效益，但仍存在過度強化降糖所致的巨大的近期風險。AmericanJournalofKidneyDiseases,Vol53,No1(January),2009精選課件應該推薦的血糖控制標準1IDFClinicalGuidelinesTaskForce.Brussels:IDF,20052ACE/AACEDiabetesRoadMaps：AACE,

20073

DiabetesCare2006;29(Suppl.1):S4-S42.4IDFGuidelineforManagementofPostmealGlucose:IDF,2007

精選課件腎臟損害的2型糖尿病患者降糖藥物的抉擇磺脲類？噻唑唍二酮類？格列奈類？雙胍類？葡萄糖苷酶抑制劑？胰島素精選課件《中國藥品手冊年刊》第八、九版，《藥品信息手冊》2003版磺脲類列奈類各種口服降糖藥腎臟安全性的比較精選課件雙胍類——二甲雙胍（格華止）腎臟受損時二甲雙胍蓄積，增加發(fā)生乳酸性酸中毒的幾率IDF(2005)建議：有腎臟損害證據(jù)或潛在風險的患者不從雙胍起始治療噻唑脘二酮類——羅格列酮（文迪雅）噻唑脘二酮主要副作用是水腫及加重充血性心力衰竭。2008年10月22日ADA、EASD宣布在糖尿病治療中不再推薦使用羅格列酮，將吡格列酮降為三線用藥。腎臟損害患者常伴隨水腫，有充血性心衰的潛在危險，需慎用葡萄糖苷酶抑制劑——阿卡波糖（拜唐平）該藥原型只吸收2％，但其代謝產(chǎn)物35％可吸收入血，且經(jīng)腎代謝，腎功能嚴重受損時，該藥達峰濃度及藥物曲線下面積分別增高5倍、6倍嚴重腎功能損害者禁用精選課件口服降糖藥腎臟方面禁忌證精選課件SheehanMT.etal.ClinicalMedicine&Research2003;1(3):189-200口服降糖藥降低HbA1c能力的綜合評估精選課件糖尿病的處理策略腎臟病的處理策略精選課件糖尿病腎病發(fā)病的基本機制蛋白尿腎小球硬化小管間質(zhì)纖維化ARBACEI精選課件AngIIAngIIAngIIAngIIAngII腎小球?qū)Φ鞍诪V過屏障機制精選課件IFstainingfornephrinA,BcontrolCDnephroticT1DNEFnephroticT2DN

正常人（AB)

DN患者（CDT1,EFT2)

Nephrin

情況對比精選課件ARB或ACEI治療DN需要高劑量腎臟局部RAS活力遠較系統(tǒng)RAS活力高需要更高濃度ARB或ACEI來阻斷CurrMedResOpin.2008;24(5):1285-1293KidneyInt.2005Sep;68(3):1190-1198精選課件BenefitofARBinDiabetes:

ImportantFindingsof3MajorClinicalTrialsRENAALIRMAIIIDNTPRIME精選課件RENAAL研究證實科素亞

顯著降低蛋白尿體現(xiàn)于腎功能各個階段血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6JAmSocNephrol.2004;15:3117-3125403020100-10-20-30-40-50-60012243648012243648012243648403020100-10-20-30-40-50-60403020100-10-20-30-40-50-60科素亞+常規(guī)治療安慰劑+常規(guī)治療蛋白尿水平變化(%)精選課件月0122436480102030安慰劑+常規(guī)治療氯沙坦+常規(guī)治療P(+CT)L(+CT)7517146253756976271561034742NewEnglJMed2001;345(12):861-86.

28%P=0.002RENAAL：2型糖尿病腎病高血壓患者中科素亞可顯著降低ESRD危險ESRD發(fā)生率%精選課件NEnglJMed.2001;345:861-9.RENAAL：科素亞降低糖尿病腎病患者ESRD、血清肌酐加倍和死亡風險精選課件PRIME：針對2型糖尿病腎病全過程PRIME早期 晚期 終末期糖尿病腎病的自然病程IRMA2IDNT微量白蛋白尿臨床蛋白尿ESRD

心血管患病率和死亡率預防保護精選課件安慰劑安博維150mg安博維300mg更多腎臟保護需要更大劑量ARB？安博維300mg降低UAE更顯著*隨訪時間(月)*P<0.001NEnglJMed.2001;345(12):870-878尿蛋白排泄變化(%)大劑量ARB腎保護更明顯精選課件IRMA-2:安博維300mg降低蛋白尿顯著優(yōu)于150mg尿蛋白排泄變化比例(%)時間(月)DiabetesCare.2003;26:3296-3302

停藥后1個月p<0.0147%安慰劑安博維150mg安博維300mg精選課件

IRMA2：顯著降低臨床蛋白尿發(fā)生危險ParvingH-H,etal.NEnglJMed2001;345:870-878.0510152003612182224隨訪時間(月)患者比例(%)對照組安博維?

150mg安博維?

300mgRRR70%

P<0.0015.2%9.7%14.9%70%精選課件

IDNT：降低T2DN患者血肌酐翻倍、

ESRD或死亡的危險達

20％0025507512243648安博維?300mg組（n=570）氨氯地平10mg組（n=567）隨訪時間（月）安慰劑組（n=569）VS安博維?20%p＝0.02*主要終點：血清肌酐升高達2倍、進入腎臟病變的終末期或死亡與氨氯地平相比，安博維?降低到達聯(lián)合終點的危險性23%治療時間:2.6年到達主要終點*的患者比例（％）LewisEJ,etal.NEnglJMed2001;345:851-860.60精選課件IRMA2研究證明：安博維能預防或延緩早期糖尿病腎病進展至明顯的腎臟病變IDNT研究證明:安博維在糖尿病腎臟病變的晚期能延緩腎臟病變的進一步發(fā)展和死亡安博維有獨立于降壓作用之外的腎臟保護作用安博維耐受性好,

不良事件發(fā)生率低于對照組ParvingH-H,etal.NEnglJMed2001;345:870-878.LewisEJetal.NEnglJMed2001;345:851-860.MarcA.Pohl,etal.JAmSocNephro.2005;l16:3027–3037.PRIME結(jié)論精選課件應用ARB/ACEI后出現(xiàn)eGFR下降的處理K/DOQI：AmericanJournalofKidneyDiseases,February2002

精選課件ARB與AECI是否需要聯(lián)用？精選課件

ONTARGETTheOngoingTelmisartanAloneandinCombinationwithRamiprilGlobalEndpointTrialNEngJMed

April10,2008精選課件目的比較雷米普利替米沙坦兩藥聯(lián)用對心血管疾病和高危糖尿?。o心衰）的療效精選課件方法40個國家，733個中心雷米普利組：8576例，10mg/d替米沙坦組：8542例，80mg/d兩藥聯(lián)合治療組：8502例，10mg/d+80mg/d主要復合終點：心血管原因死亡、心梗、中風及心衰住院隨訪時間:

56個月（4.67年）精選課件結(jié)果1.主要終點事件發(fā)生率：聯(lián)合治療組16.3％，替米沙坦組16.7％，雷米普利組16.5％，三組間無統(tǒng)計學差異。2.副作用低血壓癥、暈厥、腎功能不全：聯(lián)合治療組>雷米普利組（p<0.001，p=0.03，p<0.001）血肌酐翻倍的人數(shù)三組相似精選課件Kaplan–MeierCurvesforthePrimaryOutcome精選課件DiscontinuationofStudyMedicationsandSelectedReasons精選課件結(jié)論1.替米沙坦與雷米普利相比在本研究中療效相當，且咳嗽、血管性水腫較少2.兩藥聯(lián)合治療組不良事件較多，而效益并未增加精選課件關(guān)于臨床試驗