糖尿病周圍神經(jīng)病變的診治

淺談糖尿病周圍神經(jīng)病變的

診斷和治療精選課件概述 糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是糖尿病常見并發(fā)癥之一。自18世紀末英國人首次對糖尿病并發(fā)坐骨神經(jīng)痛作了詳細描述之后，糖尿病導致的神經(jīng)病變受到了極大關注。精選課件概述

糖尿病性神經(jīng)病變具有較高的發(fā)病率，常與糖尿病性腎病和糖尿病性視網(wǎng)膜病變并存，稱之為“三聯(lián)病癥”。其主要表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病變、植物神經(jīng)病變、及中樞神經(jīng)病變.

精選課件

糖尿病周圍神經(jīng)病變分類1、對稱性A.遠端，主要是感覺性多發(fā)性神經(jīng)病（如雙足疼痛、感覺異?；蜻^敏）a.以大纖維受累為主b.混合型c.以小纖維受累為主B.自主神經(jīng)病變(直立性低血壓、腹瀉、便秘、月經(jīng)失調、陽萎、汗液分泌失調）C.慢性進展性、以運動受損為主的神經(jīng)病精選課件2、非對稱性A.急性或亞急性近端為主的運動神經(jīng)病B.單顱神經(jīng)?。阂粋然螂p側展神經(jīng)、動眼神經(jīng)麻痹等C.軀體神經(jīng)?。貉旧窠?jīng)叢、股神經(jīng)、尺神經(jīng)等D.肢體嵌壓性周圍神經(jīng)?。和蠊芫C合癥等（引自湯曉芙和盧祖能，1996）

糖尿病周圍神經(jīng)病變分類精選課件病理學分類:1大纖維型:主要表現(xiàn)為節(jié)段性脫髓鞘和髓鞘再生。2小纖維型：軸突病變?yōu)橹鳎砂橛欣^發(fā)性脫髓鞘。兩者混合受損也較常見。

糖尿病周圍神經(jīng)病變分類精選課件國外報道：糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病率16.3%-66%1992年英國Walters報道1077例DM中占16.3%1993年英國Young報道6487例DM中占28.5%1993年美國Rochester地區(qū)6萬人口檢出糖尿病870例，隨機選擇380例中，1型DM中占66%，2型DM中占59%1993年德國Ziegler報道，1型DM中占17.1%，2型DM中占34.8%1993年意大利Veglio報道766例1型DM中占28.5%發(fā)病率和流行病學精選課件國內： 1937年王叔咸報告307例中占4.6%1959年華山醫(yī)院報告922例中占6% 1980年上海十萬人口調查，新發(fā)現(xiàn)糖尿病患者有神經(jīng)病變占90%，其中周圍神經(jīng)病變占85%，植物神經(jīng)病變占56%。

發(fā)病率和流行病學精選課件發(fā)病率和流行病學135例神經(jīng)病變患者中:周圍神經(jīng)病變占94.1%植物神經(jīng)病變占62.2%腦部病變占4.4%脊髓病變占1.5%精選課件

發(fā)病率和流行病學與病程相關：病程長者，發(fā)病率高832例糖尿病診斷糖尿病時，神經(jīng)病變占22%10年后，神經(jīng)病變占48%1028例2型糖尿病，病程20年，神經(jīng)病變占72%與疾病控制情況有關：控制不佳者，發(fā)生率高。精選課件糖尿病神經(jīng)病變的自然病程1緩慢進展型多見于2型糖尿病神經(jīng)受損的程度與病程正相關與癥狀嚴重程度不相關代謝紊亂糾正后DN可自行部分或完全緩解與恢復精選課件糖尿病神經(jīng)病變的自然病程2急劇進展型：多見于1型糖尿病常在診斷后2～3年內神經(jīng)功能迅速惡化與高血糖及代謝紊亂有關精選課件

病理改變1.血管病理改變：中小動脈管壁增厚，管腔變窄，血栓形成2.基底膜增厚：為糖尿病特征性病理改變，廣泛見于血管、神經(jīng)和肌肉組織3.有髓纖維改變：結節(jié)性脫髓鞘，遠端軸索變性4.無髓纖維和雪旺氏細胞改變：雪旺氏細胞增生，基底膜增厚,軸索變性、脫失、空化5.肌肉病理改變:肌纖維呈神經(jīng)原性萎縮電鏡：肌膜和血管基底膜明顯增厚精選課件1、血管性缺血缺氧學說2、代謝障礙學說3、血管活性因子合成異常4、肉毒堿代謝異常5、神經(jīng)生長因子（NGF）發(fā)病機理精選課件大血管動脈粥樣硬化與微血管基底膜增厚，血管管腔狹窄，血液粘滯度增高，血小板與纖維蛋白聚集而堵塞血管，神經(jīng)內膜缺血缺氧，使神經(jīng)纖維營養(yǎng)障礙和變性發(fā)病機理1、血管性缺血缺氧學說精選課件(1)滲透壓和山梨醇通路學說高血糖山梨醇旁路代謝增強GLU通過山梨醇通路分流山梨醇在雪旺氏細胞的聚集細胞內滲透壓升高細胞和軸索變性.

發(fā)病機理2、代謝障礙學說精選課件(2)肌醇減少學說肌醇是磷脂酰肌醇的組成部分,也是組成神經(jīng)髓鞘組織成分。糖尿病神經(jīng)組織內肌醇含量減少，磷脂酰肌醇降低，使Na-K-ATP酶活性降低,功能失常而造成軸索髓鞘結構損傷.發(fā)病機理2、代謝障礙學說精選課件（3）非酶促組織蛋白糖基化學說

高血糖使神經(jīng)組織內蛋白質發(fā)生非酶促糖基化，使神經(jīng)細胞結構和功能受到損害。

發(fā)病機理2、代謝障礙學說精選課件（1）氮氧化物（NO）

NO有擴張血管功能。高血糖時醛糖還原酶活性↑，抑制氮氧化物合成酶，NO合成↓，血管舒張↓，神經(jīng)缺血。發(fā)病機理3.血管活性因子合成異常精選課件（2）前列腺素（PG）前列環(huán)素（PGI2）功能：抑制血小板及其 他血細胞凝聚。血栓素（TXA2）功能：促使血小板聚集、血管收縮。糖尿病時血管內皮細胞中花生四烯酸生成前列環(huán)素減少，血小板合成血栓素增加，微血管收縮，血小板凝聚，神經(jīng)組織缺血。發(fā)病機理3.血管活性因子合成異常精選課件臨床表現(xiàn)取決于兩種病理改變不同形式和不同程度的結合。T2DM以大纖維型多見，出現(xiàn)的癥狀包括遠端感覺異常和周圍性力弱。T1DM以小纖維型多見，以自主神經(jīng)障礙和疼痛為主要表現(xiàn)，也稱為“痛性或自主性糖尿病神經(jīng)病”。

精選課件臨床表現(xiàn)自覺癥狀輕重不一，呈由遠至近的向心性發(fā)展過程，早期可無明顯癥狀，但肌電圖可顯示周圍神經(jīng)傳導速度減慢。精選課件早期表現(xiàn)（一）任何周圍神經(jīng)均可累及，最常見： 1感覺神經(jīng)受累： 感覺障礙：針刺、刀割、觸電樣疼痛，痛覺過敏 感覺異常：手套襪套樣麻木、感覺減退（痛、溫覺減退）自發(fā)性疼痛：氣溫的改變、濕度的高低、衣服的厚薄都可引起。常于夜間比白天嚴重。 2 運動神經(jīng)受累：不同程度的肌力減退。

精選課件晚期上述癥狀加重，營養(yǎng)不良性肌萎縮，手足指（趾）間肌肉萎縮感覺性共濟失調，步態(tài)不穩(wěn)如鴨步，踏棉花樣感覺體征：（1）跟腱反射、膝反射消失（2）震動覺減低或消失（3）位置覺減低或消失、深感覺減低更明顯可伴：夏庫氏（Charcot）關節(jié)下肢潰瘍（糖尿病足）精選課件WHO認為用作糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病科研究的診斷標準必須符合下列條件：（1993年）1肯定有DM。2四肢（至少在雙下肢）有持續(xù)性疼痛和（或）感覺障礙。3雙母趾或至少有一母趾的振動覺異常—用分度音叉在母趾末關節(jié)處測3次振動覺的均值小于正常同一年齡組的均值。4雙踝反射消失。5主側（按利手側算）SSNC（主側腓總神經(jīng)感覺傳導速度）低于同一年齡組的正常均值的1標準差。

診斷精選課件（一）神經(jīng)電生理檢查整個神經(jīng)的全長均可出現(xiàn)彌漫性傳導異常，但越靠遠側程度越重。一般是傳導最快的有髓大纖維先受累。診斷精選課件病理改變 a、粗大有髓纖維受損—脫髓鞘 b、小纖維受損—軸索受損為主，繼發(fā)脫髓鞘肌電圖與神經(jīng)電圖改變 肌電圖：可見纖顫電位、正尖波等 神經(jīng)電圖：感覺神經(jīng)傳導速度（SCV） 運動神經(jīng)傳導速度（MCV）減慢診斷精選課件方法：上肢：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)—MCV、SCV 下肢：腓總神經(jīng)—MCV腓淺神經(jīng)—SCV (脛后神經(jīng)、腓腸神經(jīng))

脛神經(jīng)H反射：潛伏期延長或消失。是最早和最敏感的指標。診斷精選課件（二）振動覺的檢查用分度音叉在母趾末關節(jié)處測3次振動覺。正常：40歲以下，不小于5。40歲以上，不小于6。

振動覺障礙比觸覺和冷覺更敏感。診斷精選課件（三）10克尼龍絲檢查精選課件

結果判斷：壓力感覺：10點。正常：>8點。異常：<8點。精選課件（四）皮膚神經(jīng)活檢：特殊情況下應用。診斷精選課件WHOPNTF研究60例糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病患者，在6個月觀察期結果提示：疼痛和（或）麻木；第1趾振動覺異常出現(xiàn)；踝反射消失；是3個在診斷和觀察本病中最有意義的臨床情況。

診斷精選課件感覺神經(jīng)異常早于運動神經(jīng)，下肢受累早于上肢，感覺動作電位波幅是反映早期神經(jīng)功能改變的重要指標。感覺傳導速度的減慢可出現(xiàn)在臨床癥狀之前。近端感覺傳導速度和運動傳導速度的異常與病情發(fā)展密切相關。診斷精選課件目前尚無一種基于神經(jīng)損傷和修復機制的藥物被批準用于臨床治療，但近來在糖尿病痛性神經(jīng)病的治療方面取得了一些進展。糖尿病神經(jīng)病變的治療精選課件一、病因治療1、治療糖尿病2、飲食控制3、體育鍛煉4、降糖藥物治療5、監(jiān)測血糖精選課件嚴格控制血糖1993年糖尿病控制和并發(fā)癥試驗（DCCT）IDDM5年神經(jīng)病變的發(fā)生率下降了64%，NCV異常的患病率下降了44%，自主神經(jīng)功能檢測的異常率下降了53%精選課件Troni等發(fā)現(xiàn)，糾正高血糖狀態(tài)6小時后傳導速度可輕度增快。連續(xù)皮下注射胰島素以調整血糖1年后，傳導速度可增加2.5M/S.嚴格控制血糖精選課件（二）痛性神經(jīng)病變治療1.抗驚厥藥：卡馬西平、苯妥英鈉2.三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、丙米嗪、百優(yōu)解3.非甾體類抗炎藥物：消炎痛、扶他林4.辣椒素霜5.鈉離子阻滯劑：利多卡因精選課件藥名用量副作用卡馬西平300-1000mg/d嗜睡丙戊酸20-30mg/kg肝損、WBC苯妥英250-300mg/d肝損、胃腸道反應阿普唑侖0.8-1.6mg/d青光眼、抑郁癥慎用阿米替林50-300mg/d排尿困難、嗜睡丙米嗪50-250mg/d口干、失眠、誘發(fā)煩躁慢心律150-600mg/d惡心曲馬多50-100mg/d惡心、便秘、嗜睡精選課件（三）營養(yǎng)神經(jīng)藥物（1）B族維生素：B1、B12等。（2）維生素C：可使RBC內山梨醇下降。（3）神經(jīng)節(jié)苷酯（康絡素）：20-40mg/d,肌注。（4）神經(jīng)生長因子（NGF）：臨床研究階段。（5）神經(jīng)妥樂平精選課件彌可保（甲鈷胺）作用機理：甲基維生素B12，易進入神經(jīng)細胞內，促進核酸、蛋白質及卵磷脂的合成，刺激軸突再生，修復損傷的神經(jīng)，可防止有髓鞘神經(jīng)纖維變性和脫髓鞘，增加神經(jīng)傳導速度。方法：

彌可保針劑，500g，肌注，qd×4周彌可保片，500g，tid,po精選課件神經(jīng)妥樂平作用機理：用牛痘病毒疫苗接種家兔皮膚，通過免疫炎癥反應，提取其非蛋白生理活性物質。抑制產生緩激肽，修復神經(jīng)細胞，具有鎮(zhèn)痛，改善肢體知覺等作用。方法：神經(jīng)妥樂平3.6nu，肌注，Bid，×8周精選課件（四）改善血液循環(huán)和抗血小板聚集藥1、前列腺素E12、西洛他唑（培達）3、安步樂克4、尼莫地平、地巴唑5、腹蛇抗栓酶、降纖酶、低分子肝素（速避凝）精選課件前列腺素前列地爾(凱時,PGE1)：可擴張血管、增加神經(jīng)內膜中血流、抑止血小板聚集、抗凝血10ug+NS250ml,靜滴,Qd×20d精選課件西洛他唑（培達）作用機理：為選擇性環(huán)磷酸腺苷磷酸二脂酶Ⅲ抑制劑，升高血管平滑肌細胞和血小板內的環(huán)磷酸腺苷水平，擴張血管，抗血小板聚集，降低血粘度，改善微循環(huán)。方法：第1周：50mgBid,

第2周：100mgBid×3月精選課件（五）其它治療1抗氧化劑，清除自由基：戒煙、VitE2理療、針灸、按摩、高壓氧、中藥治療等。3足部護理