新生兒窒息與復(fù)蘇新進(jìn)展

向全體醫(yī)護(hù)人員致敬！第一頁，共28頁。第二頁，共28頁。2006年全世界400萬新生兒死亡中，新生兒窒息占23%。2006年全世界5歲以下兒童死亡新生兒窒息8%相關(guān)。2006年犍為縣5歲以下兒童死亡新生兒窒息80%相關(guān)。新生兒窒息是新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。第三頁，共28頁。新生兒窒息的概念全世界無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。嬰兒出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒（教科書）（最新概念：各種原因使母親—胎兒通過胎盤血流之間的氣體交換障礙，導(dǎo)致胎兒發(fā)生嚴(yán)重缺氧和代謝性或混合性酸中毒；出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)等功能的抑制，出生后不能建立和維持正常呼吸的危急病理狀態(tài)）。本質(zhì)是缺氧。產(chǎn)科常見的急癥。第四頁，共28頁。新生兒窒息的原因第五頁，共28頁。新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)（教科書）美國兒科學(xué)會(huì)（AAP）和婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）1996年：（1）胎動(dòng)脈血顯示嚴(yán)重代謝性或混合性酸中毒，PH＜7。（2）Apgar評(píng)分0～3分，并且持續(xù)時(shí)間＞5分鐘。（3）有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如驚厥、昏迷或肌張力低。（4）多臟器受損。第六頁，共28頁。新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)（最新建議）（1）有導(dǎo)致窒息的高危因素。（2）出生時(shí)呼吸抑制（1ˊ5ˊApgar＜7分或出生時(shí)評(píng)分不低但至出生后5分鐘降至≤7分）。（3）臍動(dòng)脈血PH值低于7.15。（4）排除其它引起低Apgar評(píng)分的原因（呼吸、循環(huán)、中樞系統(tǒng)先天性畸形、神經(jīng)肌肉疾病、胎兒失血性休克、胎兒水腫、產(chǎn)程中使用大劑量麻醉鎮(zhèn)痛劑或硫酸鎂引起的胎兒被動(dòng)藥物中毒等）。第七頁，共28頁。新生兒窒息分度標(biāo)準(zhǔn)（最新建議）輕度窒息：無缺血缺氧性器官損傷重度窒息：有缺血缺氧性器官挫傷第八頁，共28頁。Apgar評(píng)分第九頁，共28頁。新生兒窒息復(fù)蘇目標(biāo)和原則（最新）新生兒復(fù)蘇工作領(lǐng)導(dǎo)小組（在醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)下，由產(chǎn)科、兒科、助產(chǎn)、麻師組成，臨時(shí)組織復(fù)蘇小組，分工明確，密切配合）。分娩時(shí)，至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)（正壓人工呼吸、氣管插管、胸外按壓、藥物使用）。第十頁，共28頁。新生兒窒息復(fù)蘇目標(biāo)和原則（最新）加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作。ABCDE方案清理呼吸道建立呼吸維持正常循環(huán)藥物治療評(píng)估。反復(fù)培訓(xùn)、演練。第十一頁，共28頁。新生兒窒息復(fù)蘇目標(biāo)和原則（最新）生后立即進(jìn)行復(fù)蘇決策操作評(píng)價(jià)第十二頁，共28頁。新生兒窒息復(fù)蘇目標(biāo)和原則（最新）準(zhǔn)備工作：手套、聽診器、時(shí)鐘、記錄人、毛巾、吸痰器、吸管、胎糞吸引管、膠布、氧源、新生兒復(fù)蘇氣囊、面罩、氣管內(nèi)插管器械、輻射臺(tái)、塑料膜、1∶10000腎上腺素、納絡(luò)酮、生理鹽水等。第十三頁，共28頁。ABCDE方案下的復(fù)蘇步驟A（共30秒）第一步：最初評(píng)估（5秒）足月嗎？羊水清亮嗎？有呼吸嗎？肌張力好嗎？有一項(xiàng)否進(jìn)入第二步第十四頁，共28頁。ABCDE方案下的復(fù)蘇步驟第二步：初步復(fù)蘇（25秒）保暖：輻射臺(tái)（腹壁溫度36.5℃）擺好體位：輕微伸仰位第十五頁，共28頁。ABCDE方案下的復(fù)蘇步驟第二步：初步復(fù)蘇（25秒）清理呼吸道：擠捏新生兒的面、顏部排出口、咽、鼻中的分泌物、娩出后吸凈口、咽和鼻腔粘液（注意不能過深，＜10秒）。教科書認(rèn)為如果新生兒無活力（呼吸規(guī)，肌張力好，心率＞100次/分中任何一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)）應(yīng)立即氣管插管將胎糞吸出，但目前被取消。第十六頁，共28頁。ABCDE方案下的復(fù)蘇步驟第二步：初步復(fù)蘇（25秒）擦干刺激：用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸。第十七頁，共28頁。ABCDE方案下的復(fù)蘇步驟B（共30秒）P＞100次/分，發(fā)紺常壓給氧第三步再評(píng)估呼吸、心率、膚色，若呼吸暫停喘息樣呼吸心率＜100次/分，立即行正壓人工呼吸，40～60次/分，氧濃度40%（新進(jìn)展中取消膚色指標(biāo)）。第十八頁，共28頁。ABCDE方案下的復(fù)蘇步驟C（共30秒）第四步：繼續(xù)正壓人工呼吸，若P＜60次/分，立即轉(zhuǎn)換為胸外按壓90次/分按壓伴隨正壓人工呼吸30次/分（3∶1，即2秒內(nèi)3次胸外按壓位一次正壓人工呼吸）部位：胸骨體下1/3處。深度為前后胸直徑的1/3。方法：拇指法、雙指法，若P＞80次/分可考慮停止胸外按壓。第十九頁，共28頁。ABCDE方案下的復(fù)蘇步驟D使用腎上腺素、納絡(luò)酮第五步：胸外按壓伴正壓人工呼吸30秒無效，使用1∶10000腎上腺素0.01～0.03ml/kg靜脈推注，或0.3～1ml/kg臍靜脈、氣管插管內(nèi)給藥，5分鐘后可重復(fù)一次。納絡(luò)酮僅用于正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常后仍出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制，0.1mg/kg/次，靜脈或氣管內(nèi)，0.5～1小時(shí)可重復(fù)1～2次，母親有吸氧史或使用美沙酮等禁用（持續(xù)驚厥）。第二十頁，共28頁。ABCDE方案下的復(fù)蘇步驟新進(jìn)展（國際指南）足月有效通氣90秒后心率不增加或增加不滿意，應(yīng)將氧濃度提高到100%（即加用儲(chǔ)氧袋，未加用時(shí)為40%氧濃度）早產(chǎn)兒宜用T一組合復(fù)蘇器以30%氧濃度復(fù)蘇。第二十一頁，共28頁。ABCDE方案下的復(fù)蘇步驟在B（第三步）后（胸外按壓前）增加“矯正通氣”步驟MRSOPA方法：M調(diào)正面罩（mask）：確保與面部密閉R擺正體位（reposition）：調(diào)節(jié)至鼻吸氣位S吸引口鼻（suction）：吸引口鼻分泌物O張開口腔（open）：輕輕打開口下頜向前P增加壓力（pressure）：使胸廓抬起A改變氣道（airway）：考慮通氣方式（氣管內(nèi)插管或喉罩氣道）第二十二頁，共28頁。ABCDE方案下的復(fù)蘇步驟氣管插管指征氣管插管在新生兒窒息復(fù)蘇的每一個(gè)環(huán)節(jié)（清理呼吸道后）均可執(zhí)行；如有胎糞，且新生兒無活力；氣囊面罩人工呼吸無效或要延長時(shí)間；經(jīng)氣管注入藥物；對(duì)超低出生體重兒（＜1kg）；提高胸外按壓與正壓通氣效果。第二十三頁，共28頁。ABCDE方案下的復(fù)蘇步驟E反復(fù)評(píng)價(jià)、決策、操作后，心率＜60分或持續(xù)紫紺或人工呼吸失敗，考慮有可能。氣道畸形肺部問題，如：氣胸、膈疝先天性心臟病低血容量癥：0.9%氧化鈉注射液10ml/kg10～20分鐘推注。第二十四頁，共28頁。問題組織機(jī)構(gòu)健全否？人力資源？反復(fù)培訓(xùn)否？做到產(chǎn)科復(fù)蘇否？做到產(chǎn)兒交接否？產(chǎn)房血氧飽和度監(jiān)測(cè)，T——組合復(fù)蘇器，CPAP，有創(chuàng)呼吸機(jī)？PS的儲(chǔ)備？城市發(fā)展，二胎政策的放開，產(chǎn)兒準(zhǔn)備好了嗎？第二十五頁，共28頁?？偨Y(jié)否定插管插完吸胎糞A|30秒：一、二步，清理呼吸道

B|30秒：三步，建立呼吸

矯正通氣

足月兒90秒正壓C|30秒：