臨床科室運(yùn)行病歷的質(zhì)控

運(yùn)行病歷質(zhì)量控制要點(diǎn)

與經(jīng)驗(yàn)交流現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三運(yùn)行病歷對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的重要性醫(yī)療質(zhì)量重要性2.醫(yī)療管理永恒的中心

1.醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)

運(yùn)行病歷質(zhì)量直接關(guān)系現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三病歷的作用及其重要性A.處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)B.醫(yī)療活動(dòng)的客觀記錄

C.評(píng)價(jià)科室乃至醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)

D.醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控的流程管理

建立三級(jí)病歷質(zhì)量管理體系

第一級(jí)：科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)監(jiān)控本組病歷質(zhì)量，科主任為組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)質(zhì)量控制全過(guò)程。第二級(jí)：職能部門（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦）負(fù)責(zé)日常督導(dǎo)工作。第三級(jí)：病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，院長(zhǎng)任主任，并指定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控制度、標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方案的訂立與組織執(zhí)行。

理想的質(zhì)控流程要秉承科學(xué)、合理、合法、公平的原則

現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三運(yùn)行病歷質(zhì)控流程現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三運(yùn)行病歷質(zhì)控流程

職能部門及科室質(zhì)控跟蹤落實(shí)情況堅(jiān)持常態(tài)化督查實(shí)施持續(xù)改進(jìn)實(shí)時(shí)糾錯(cuò)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題認(rèn)真分析總結(jié)現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三強(qiáng)調(diào)病歷過(guò)程管理病歷是集體作業(yè)病歷是醫(yī)、患共同作品運(yùn)行病歷質(zhì)控病歷符合法律、法規(guī)優(yōu)化過(guò)程管理，形成共管局面，杜絕“木已成舟”現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三電子病歷質(zhì)控流程管理現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三針對(duì)病歷中是否能反映專業(yè)技術(shù)水平所實(shí)施的管理，重點(diǎn)是三級(jí)查房管理制度的執(zhí)行。成立質(zhì)控辦（醫(yī)療），開(kāi)始評(píng)價(jià)運(yùn)行病歷質(zhì)量質(zhì)控辦開(kāi)始了嚴(yán)格意義上的運(yùn)行病歷質(zhì)量控制憑借現(xiàn)有電子信息平臺(tái)，逐步開(kāi)展病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控201120122013

我院病歷質(zhì)量控制的現(xiàn)狀專家質(zhì)量監(jiān)督小組，到病案室進(jìn)行終末病歷質(zhì)量控制，重點(diǎn)控制病歷形式完整。如病歷首頁(yè)填寫(xiě)是否完整、入院記錄、手術(shù)記錄、歷次病程、出院記錄、各類告知書(shū)等是否完整，有無(wú)缺失以及各級(jí)醫(yī)師簽名是否完善，如發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)通知臨床科室相關(guān)人員加以完善。

運(yùn)行病歷質(zhì)量控制

2終末病歷質(zhì)量控制

1現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三

我院病歷質(zhì)量控制的現(xiàn)狀

自2011年開(kāi)始，我院依據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等條例，針對(duì)終末病歷、運(yùn)行病歷、病歷內(nèi)涵質(zhì)量等不同的質(zhì)量控制點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)院具體情況，分別制定了相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控辦則定期組織質(zhì)檢人員，下臨床督查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，并利用現(xiàn)有資源，對(duì)運(yùn)行病歷實(shí)施網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控。從2013年6月份起，將評(píng)價(jià)結(jié)果，直接納入績(jī)效考核系統(tǒng)?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控實(shí)務(wù)制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范制訂現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范制訂現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控實(shí)務(wù)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)、網(wǎng)絡(luò)電子實(shí)時(shí)監(jiān)控現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控實(shí)務(wù)分析、匯總、反饋現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控實(shí)務(wù)通報(bào)、整改、回饋現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三通報(bào)、整改、回饋現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三大量的復(fù)制粘貼致病歷書(shū)寫(xiě)無(wú)內(nèi)涵，各種記錄相似度太高。造成內(nèi)容不客觀、不真實(shí)。1通常采用拼音輸入法錄入內(nèi)容，因醫(yī)務(wù)人員對(duì)錄入內(nèi)容未仔細(xì)審閱，致病歷中出現(xiàn)大量同音異形字。

2違背電子病歷管理“采用數(shù)字認(rèn)證技術(shù)識(shí)別操作人員身份，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限”的要求，下級(jí)醫(yī)師濫用上級(jí)醫(yī)師權(quán)限登錄系統(tǒng)，“隨意”完善病歷。4

醫(yī)務(wù)人員有意規(guī)避系統(tǒng)審核在書(shū)寫(xiě)時(shí)效內(nèi)創(chuàng)建空白模塊3電子病歷運(yùn)行后病歷質(zhì)控難點(diǎn)分析

存現(xiàn)的問(wèn)題現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三病歷質(zhì)控要點(diǎn)一：客觀真實(shí)準(zhǔn)確醫(yī)務(wù)人員要“寫(xiě)我所做的，做我所寫(xiě)的”。

病歷的根本屬性和要求客觀真實(shí)準(zhǔn)確現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三病歷控制要點(diǎn)一：客觀真實(shí)準(zhǔn)確

一、詢問(wèn)到的情況要如實(shí)記載，檢查所獲得的信息要真實(shí)。雖然不能保證檢查方法、觀察到的結(jié)果絕對(duì)準(zhǔn)確，但應(yīng)當(dāng)在確實(shí)實(shí)施的前提下獲得相應(yīng)結(jié)果，才能予以記錄,杜絕“無(wú)中生有”。現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三控制要點(diǎn)一：客觀真實(shí)準(zhǔn)確

二、醫(yī)務(wù)人員不得偽造、篡改病歷、不得“隨意”完善病歷

修改方法要規(guī)范影響病歷真實(shí)性的三大硬傷原始記錄要有體現(xiàn)1223（1）采用復(fù)制、粘貼，產(chǎn)生大量雷同病歷。（2）病歷缺頁(yè)、缺資料。（3）隨意“完善”病歷?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三案例：出具兩份診斷結(jié)論完全相反的出院記錄永遠(yuǎn)打不贏的官司

處理糾紛投訴時(shí)書(shū)證存?zhèn)坞娮硬v獲取便捷的漏洞“隨意”完善病歷123自掘“陷阱”的悲哀4現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三案例：出現(xiàn)超前病歷如：病程記錄時(shí)間早于入院時(shí)間永遠(yuǎn)打不贏的官司

記錄資料無(wú)法采用電子病歷獲取信息的便捷

隨意復(fù)制、粘貼的后果123一旦涉訟，啼笑皆非4現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三控制要點(diǎn)二：及時(shí)

“及時(shí)”——無(wú)法用“一個(gè)”具體的時(shí)間來(lái)要求，依據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》中對(duì)具體文書(shū)書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求來(lái)完成相應(yīng)的文書(shū)即可。特定文件制作時(shí)間的要求：對(duì)入院記錄、首次病程記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、搶救記錄等各項(xiàng)記錄的書(shū)寫(xiě)均有時(shí)限要求?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三及時(shí)時(shí)限性要求現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三案例：記錄不及時(shí)現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三控制要點(diǎn)三：完整

病歷文件種類齊全，疾病過(guò)程、醫(yī)療行為過(guò)程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備。

現(xiàn)病史記錄要求

邏輯功能記錄要求

病程記錄內(nèi)容123注意醫(yī)療行為印證與病歷記錄內(nèi)容吻合4現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三控制要點(diǎn)四：規(guī)范文書(shū)格式規(guī)范

表格式病歷文件格式統(tǒng)一打印病歷格式、字體、字號(hào)統(tǒng)一規(guī)范現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三控制要點(diǎn)五：重視三級(jí)醫(yī)師查房重視、堅(jiān)持并規(guī)范落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度，才能保證病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和醫(yī)療水平的提高。要規(guī)范查房、各司其職，明確各級(jí)作用。

實(shí)踐證明：病歷質(zhì)量是“管”出來(lái)的，醫(yī)療安全是“查”出來(lái)的。

現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三運(yùn)行病歷質(zhì)量存在的常見(jiàn)問(wèn)題

存在的問(wèn)題三級(jí)查房不可靠，上級(jí)把關(guān)不嚴(yán)、查房記錄無(wú)內(nèi)涵，個(gè)別一級(jí)看到底

各類記錄缺簽名，或上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)予以審簽

有時(shí)效性的記錄未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)予以完善（如入院記錄、首程等）病歷記錄中本應(yīng)一致的內(nèi)容，相互之間不吻合。各類知情同意不完備，無(wú)溝通記錄或記錄過(guò)簡(jiǎn)?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三電子病歷運(yùn)行后病歷質(zhì)控難點(diǎn)分析

1、病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)2、標(biāo)準(zhǔn)變化、內(nèi)容繁多，難以掌握3、質(zhì)量監(jiān)控重視形式、忽視內(nèi)涵4、實(shí)時(shí)監(jiān)控缺失，環(huán)節(jié)質(zhì)量無(wú)法保證5、大量模板使用，致“書(shū)寫(xiě)規(guī)范概念”逐漸模糊6、病歷缺陷普遍存在，核心制度落實(shí)流于形式7、缺臨床專業(yè)人員參與或參與不多現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三病歷質(zhì)量存在問(wèn)題的主因

原因分析科室質(zhì)檢未能有效地開(kāi)展工作，環(huán)節(jié)質(zhì)量流失。

上級(jí)醫(yī)師對(duì)輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師帶教、指導(dǎo)不及時(shí)，三級(jí)管理不嚴(yán)格對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量重視不足,重臨床輕記錄,質(zhì)量安全意識(shí)薄弱。

臨床一線醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷質(zhì)量控制意識(shí)淡漠、自律性差。

醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期累積的習(xí)慣所造成的，短時(shí)間內(nèi)可能難以扭轉(zhuǎn)?！，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三我院病歷質(zhì)控所面臨的問(wèn)題主抓的基本上是完整性質(zhì)控內(nèi)涵性質(zhì)控開(kāi)展不多質(zhì)控隊(duì)伍有待健全，人員配備明顯不足

科室質(zhì)控依從性差、環(huán)節(jié)質(zhì)量無(wú)法保證

質(zhì)控人員管理水平有待提高電子信息、監(jiān)控系統(tǒng)開(kāi)發(fā)滯后，實(shí)時(shí)監(jiān)控缺乏必要支撐現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三運(yùn)行病歷質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)要點(diǎn)明晰各級(jí)人員管理功能并責(zé)任到人

4健全質(zhì)控相關(guān)制度、流程及人員配置

1將有安全隱患的環(huán)節(jié)作為監(jiān)控的重點(diǎn)

2定期舉辦專題講座強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)3各級(jí)監(jiān)管組織應(yīng)堅(jiān)持常態(tài)化質(zhì)量控制5相關(guān)配套措施要落實(shí)并嚴(yán)格獎(jiǎng)懲機(jī)制6現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三簡(jiǎn)單地說(shuō)補(bǔ)短板：提高對(duì)病歷規(guī)范知曉率提高病歷書(shū)寫(xiě)能力提高環(huán)節(jié)質(zhì)控效率現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三總結(jié)-醫(yī)療質(zhì)控管理要點(diǎn)-寫(xiě)自己要做的1做自己所寫(xiě)的2評(píng)估自己已做的4記錄自己所做的3糾正自己做錯(cuò)的5現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作任重而道遠(yuǎn)

醫(yī)療質(zhì)控是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作,光靠幾個(gè)行政管理人員是無(wú)法完成的。醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)門類復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個(gè)技術(shù)系統(tǒng)，必須要靠全員參與和長(zhǎng)抓不懈。落實(shí)監(jiān)控效果