兒童紫癜性腎炎

兒童紫癜性腎炎概述

過敏性紫癜（anaphylactiodpurpura)又稱亨-舒綜合征（Henoch-Schonleinsyndrome,Henoch-Schonleinpurpura,HSP)。是一種以小血管炎為主要病理改變的全身性血管炎綜合征。以皮膚紫癜、關節(jié)腫痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿等綜合表現(xiàn)為本病的重要特征。尤以皮膚紫癜最有特點。2020/11/32概況紫癜性腎炎(Henoch-Schonlein

purpuranephritis,HSPN)是指HSP時腎實質的損害。臨床上在HSP病程中出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿即可診斷為HSPN。20%～60%的HSP患兒發(fā)生腎損傷,其好發(fā)年齡為6～10歲,腎臟受累的幾率與HSP早期腎外癥狀出現(xiàn)的多少有關,特別是消化道癥狀。預后與腎臟損害程度有關。2020/11/33病因尚不清楚，可能與以下因素有關：

2020/11/34（一）感染細菌病毒寄生蟲2020/11/35（二）食物牛奶雞蛋魚蝦其他2020/11/36（三）藥物抗生素磺胺類解熱鎮(zhèn)痛劑2020/11/37（四）其他花粉蟲咬預防接種2020/11/38發(fā)病機制各種刺激因子具有遺傳背景的個體B淋巴細胞克隆擴增大量IgA和IgG系統(tǒng)性血管炎2020/11/39遺傳免疫異常環(huán)境發(fā)病2020/11/310病理改變

1.全身性小血管炎（微動脈、微靜脈、毛細血管）是本病基礎病變。

皮膚真皮層小血管周圍有中性粒細胞、嗜酸性細胞侵潤，漿液和紅細胞外滲以致間質水腫，血管壁可有纖維素樣壞死。

腸道因微血管血栓形成出血壞死。2020/11/311病理改變

2.腎臟改變多為局灶性腎小球病變，毛細血管內皮增生，局部纖維化和血栓形成，灶性壞死，可有新月體形成。嚴重時整個腎小球均受累，呈彌漫性腎小球腎炎改變。2020/11/312局部的纖維化2020/11/313新月體的形成2020/11/314病理改變

3.免疫熒光檢查：腎小管毛細血管有膜性和廣泛性增殖性改變，并可見及IgA顆粒纖維蛋白沉積。2020/11/315免疫熒光可見：IgA顆粒纖維蛋白沉積2020/11/316臨床表現(xiàn)本病多見于7~14歲兒童。急性起病，始發(fā)癥狀以皮膚紫癜為主;

少數(shù)病例以腹痛、腎臟癥狀首先出現(xiàn);

在起病前1~3周常有上呼吸道感染史。2020/11/317臨床表現(xiàn)

1.皮膚紫癜：反復的皮膚紫癜為本病的主要表現(xiàn)。皮疹（特征性表現(xiàn)）部位:四肢、臀部，對稱分布，伸側多見性質:大小不一，分批出現(xiàn)，高出皮面，壓之不褪色伴隨癥狀：血管神經(jīng)性水腫、壞死、水皰2020/11/3182020/11/3192020/11/320

2020/11/321臨床表現(xiàn)

2.消化道癥狀：約2/3患兒出現(xiàn)消化道癥狀，一般出現(xiàn)在紫癜發(fā)生1周內，部分病例發(fā)生在皮膚紫癜出現(xiàn)以前(易誤診)．反復出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈的腹部絞痛，惡心、嘔吐、嘔血和便血，可并發(fā)腸套疊、腸梗阻、腸穿孔及出血性小腸炎。2020/11/3222020/11/323臨床表現(xiàn)

3.關節(jié)癥狀：約1/3患兒出現(xiàn)膝、踝、肘、腕等關節(jié)腫痛，活動受限.成一過性，多在數(shù)日內消失，不遺留關節(jié)畸形。2020/11/324臨床表現(xiàn)

4.腎臟表現(xiàn)：國內報道約30%~60%的患兒出現(xiàn)腎臟損害，發(fā)病高峰在6~13歲。常在紫癜后2~4周內出現(xiàn)，也可出現(xiàn)在紫癜消失后或疾病的靜止期。癥狀輕重不一,臨床上可分為五級。大多數(shù)患兒多能完全恢復，約１－２%發(fā)展為慢性腎炎，0.1－0.2%發(fā)生腎功能不全。2020/11/325臨床表現(xiàn)

5.其他癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變是本病潛在威脅之一，偶可發(fā)生顱內出血，還可出現(xiàn)肌肉內、結膜下及肺出血、胰腺炎、腸套疊、反復鼻衄、心肌炎及睪丸炎等。2020/11/326實驗室檢查血小板計數(shù)、出血和凝血時間、血管退縮試驗和骨髓檢查均正常。約半數(shù)患兒的毛細血管脆性試驗陽性。紫癜性腎炎尿檢和腎小球腎炎相類似。有消化道癥狀的患兒，可有大便潛血陽性。約半數(shù)患兒急性期血清IgA、IgM

濃度增高。2020/11/327腎活檢指針

對于無禁忌癥的患兒，尤其以蛋白尿為首發(fā)或主要表現(xiàn)的患兒（臨床表現(xiàn)為腎病綜合征、急性腎炎、急進性腎炎者），應盡可能早期行腎活檢。2020/11/328診斷皮膚紫癜癥狀典型者，診斷并不困難，同時伴有急性腹痛、關節(jié)痛及尿液改變對診斷有較大幫助；非典型病例，尤其在紫癜出現(xiàn)前出現(xiàn)其他系統(tǒng)癥狀時，易誤診。2020/11/329單純皮膚型：典型皮疹腹型：典型皮疹+消化道癥狀關節(jié)型：典型皮疹+關節(jié)癥狀腎型：典型皮疹+腎損害混合型：典型皮疹+兩個及兩個以上系統(tǒng)損害癥狀分型2020/11/330

紫癜性腎炎的診斷標準過敏性紫癜的診斷在HSP病程中(多數(shù)在6個月內),出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿即可診斷。極少數(shù)患兒在急性病程6個月后再次出現(xiàn)紫癜復發(fā)，同時出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿者，應爭取進行腎活檢，如為IgA系膜區(qū)沉積為主的系膜增生性腎小球腎炎，則應診斷為紫癜性腎炎。2020/11/331血尿、蛋白尿的診斷標準(1)血尿：肉眼血尿或鏡下血尿；(2)蛋白尿：滿足一下任一項者：①1周內3次尿常規(guī)蛋白陽性；②24小時尿蛋白定量大于150mg；③1周內3次尿微量白蛋白高于正常值。2020/11/332臨床分型孤立性血尿型；孤立性蛋白尿型;

血尿和蛋白尿型;急性腎炎型;腎病綜合癥型;急進性腎炎型;慢性腎炎型。2020/11/333鑒別診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜外科急腹癥細菌感染腎臟癥狀突現(xiàn)時需與腎小球腎炎、IgA腎病鑒別2020/11/334腎小球病理分級Ⅰ級:腎小球輕微異常;Ⅱ級:單純系膜增生,分為a.局灶/節(jié)段,b.彌散性;Ⅲ級:系膜增生,伴<50%腎小球新月體形成/節(jié)段性病變(硬化、粘連、血栓、壞死),其系膜增生可為a.局灶/節(jié)段,b.彌散性;Ⅳ級:病變同Ⅲ級,50%～75%的腎小球伴上述病變,分為a.局灶/節(jié)段,b.彌散性;Ⅴ級:病變同Ⅲ級,>75%的腎小球伴上述病變,分為a.局灶/節(jié)段,b.彌散性;Ⅵ級:膜增生性腎小球腎炎。2020/11/335單純系膜局灶增生紫癜性腎炎Ⅱa期2020/11/336單純系膜彌漫性增生紫癜性腎炎Ⅱb期2020/11/337系膜增生，腎小球新月體形成（<50%）紫癜性腎炎Ⅲa期2020/11/338系膜增生，彌漫性腎小球新月體形成紫癜性腎炎Ⅲb期2020/11/339治療本病無特效療法，主要采取支持對癥等綜合治療，盡可能尋找并避免接觸過敏原，積極治療感染。2020/11/340治療

1.一般治療：急性期臥床休息；有消化道出血或腹痛較重時，可禁食或流食；有感染時加用抗生素；注意尋找和避免接觸過敏原。2020/11/341治療

2.對癥治療：有蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫時，應用抗組胺藥物和鈣劑；腹痛時加用解痙攣藥物。2020/11/342治療

3.抗血小板凝集藥物：潘生丁、阿司匹林等。2020/11/343治療

4.抗凝治療：報道小劑量肝素預防紫癜性腎炎。2020/11/344治療

5.腎上腺皮質激素:不能改變腎臟病變,不能改善預后,對皮疹無效，急性期對腹痛,消化道出血,關節(jié)腫痛可予緩解。2020/11/345治療使用激素的指征：嚴重腹痛并消化道出血嚴重腎臟病變關節(jié)腫痛或嚴重血管神經(jīng)性水腫2020/11/346HSPN的治療一般治療同HSP分級治療。紫癜性腎炎患兒的臨床表現(xiàn)與病理損傷程度并不完全一致，后者能更準確地反映病變程度。沒有條件獲得病理診斷時，可根據(jù)其臨床分型選擇相應的治療方案。輔助治療2020/11/347(1)孤立性血尿或病理Ⅰ級:

僅對過敏性紫癜進行相應治療，因鏡下血尿目前未見有確切療效的文獻報道。應密切監(jiān)測患兒病情變化，建議至少隨訪3至5年。2020/11/348(2)孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿

或病理Ⅱa級

雷公藤多苷片1mg/(kg·d)(每日最大量<60mg),分3次口服，療程3個月，注意其不良反應：胃腸道反應、肝功能損害、骨髓抑制及性腺損傷等。血管緊張素轉換酶抑制劑和（或）血管緊張素受體拮抗劑類藥物有降蛋白尿的作用，可建議用。2020/11/349(3)非腎病水平蛋白尿或病理Ⅱb、Ⅲa級國內報道用雷公藤多苷片,1mg/(kg·d)(每日最大量<60mg),分3次口服，療程3～6個月。也有報道用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺(CTX)或環(huán)孢素A治療，對該型患兒的積極治療的遠期療效有待研究。2020/11/350(4)腎病水平蛋白尿、腎病綜合癥

或病理Ⅲb、Ⅳ級該型患兒臨床表現(xiàn)及病理損傷均較重，現(xiàn)多傾向于采用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，其中較為肯定的是糖皮質激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺。2020/11/351可供選擇的治療方案：

①糖皮質激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療;②糖皮質激素聯(lián)合硫唑嘌呤;③糖皮質激素聯(lián)合環(huán)孢素A;④糖皮質激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯(MMF).2020/11/352(5)急進性腎炎型或病理Ⅳ、Ⅴ級甲潑尼龍沖擊1～2療程后口服潑尼松＋環(huán)磷酰胺（或其他免疫抑制劑）＋肝素＋雙嘧達莫甲潑尼龍聯(lián)合尿激酶沖擊治療＋口服潑尼松＋環(huán)磷酰胺＋華法林＋雙嘧達莫血漿置換2020/11/353HSPN輔助治療

在以上分級治療的同時，可加用抗凝劑和（或）抗血小板凝集藥，多為肝素1～2mg/(kg·d),雙嘧達莫5mg/(kg·d)。對于有蛋白尿的患兒，無論是否合并高血壓，建議用苯那普利5～10mg/d和（或）氯沙坦25～50mg/d口服。2020/11/354HSP病程及預后輕癥7~10天痊愈；重者病程可長達數(shù)周及數(shù)月，甚至一年以上。絕大部分患者預后良好，發(fā)生腎衰者或顱內出血者預后不良。2020/11/355HPSN預后預后取決于腎受累程度,小兒患者預后較好,除極少數(shù)于急性期死于急進性腎炎外,發(fā)展至終末期腎病約占2%～15%。后者常有急性期后遷延不愈和緩慢進展的病史。值得注意的是有些患兒急性期腎受累不明顯或曾尿檢已正常