會(huì)原發(fā)性肝癌的CT診斷及微創(chuàng)治療修改稿

流行病學(xué)特點(diǎn)死亡率：消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位胃癌＞食管癌＞肝癌。全球范圍內(nèi)，我國(guó)為高發(fā)區(qū)，每年平均約25萬(wàn)死于肝癌，我國(guó)約有11萬(wàn)人死于肝癌，占全球肝癌死亡數(shù)的45%，其中江蘇啟東和廣西扶綏發(fā)病率最高。男女之比為2～5：1。發(fā)病年齡：可發(fā)于任何年齡，以40～49歲為最多。返回現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三世界有不絕的風(fēng)景，我有不老的心情緬懷詩(shī)人汪國(guó)真，感謝他帶給我們?nèi)松乃妓骱陀峦鼻暗母袆?dòng)現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三傅彪現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三病因和發(fā)病機(jī)制可能與多種因素的綜合作用有關(guān)1、病毒性肝炎2、肝硬化3、黃曲霉毒素4、飲用水污染5、遺傳因素6、其他

現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三

中國(guó)的乙肝病毒攜帶者，約2億?；蛟S是一種巧合，中國(guó)位于世界的東方。中醫(yī)認(rèn)為：東方屬木，木屬肝。中國(guó)人易得肝病?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三影像學(xué)檢查在肝癌診斷中的重要性現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)

慢性肝病和/或肝硬化患者(AFP+US）/6m直徑<1cm直徑>1cm每3個(gè)月，復(fù)查US等保持不變病灶增大/影像學(xué)改變進(jìn)入其他按病灶大小診斷的流程必要時(shí)肝穿刺活檢動(dòng)態(tài)增強(qiáng)影像學(xué)檢查(多排CT/MRI掃描)肝穿刺活檢和/或DSA檢查影像學(xué)隨訪發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)無(wú)結(jié)節(jié)AFP(+)AFP(-）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MR平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)≥2cm和1種檢查具有典型表現(xiàn)1-2cm和2種檢查均無(wú)典型表現(xiàn)AFP(-)AFP(+)明確診斷不能明確排除肝癌診斷HCC,進(jìn)入治療流程典型表現(xiàn)無(wú)典型表現(xiàn)(AFP+US）/6個(gè)月進(jìn)入流程有結(jié)節(jié)無(wú)結(jié)節(jié)AFP+影像學(xué)隨訪/2-3個(gè)月按病灶大小進(jìn)入隨訪或其他診斷流程肝癌診斷流程

現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三檢查技術(shù)CT檢查1.CT平掃：（1）掃描前30分鐘口服1-2%泛影葡胺500-800ML

（2）層厚及層隔：10MM,小的病灶可以2-5MM.

（3）范圍：肝頂至肝下緣2.增強(qiáng)掃描：（1）目的：增加正常組織與病灶間的密度差，顯示等密度或可疑病灶；幫助鑒別病灶性質(zhì)；顯示肝內(nèi)血管解剖（2）方法：靜脈快速注射對(duì)比劑后掃描：肝動(dòng)脈期（20-25秒），門靜脈期（60秒）肝實(shí)質(zhì)期（2-3分鐘）延遲期（5-7分鐘）現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三正常肝臟影像表現(xiàn)正常CT表現(xiàn)1.平掃：肝實(shí)質(zhì)呈均勻一致的軟組織密度，

CT值55－75HU

肝動(dòng)脈、門靜脈、膽管進(jìn)出肝門其密度低于肝實(shí)質(zhì)3.增強(qiáng)掃描：A.動(dòng)脈期：肝動(dòng)脈及其分支強(qiáng)化，肝實(shí)質(zhì)沒有明顯強(qiáng)化B：門脈期：門靜脈、肝靜脈明顯強(qiáng)化，肝實(shí)質(zhì)開始強(qiáng)化

C.肝實(shí)質(zhì)期：肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化達(dá)峰值。

現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三原發(fā)性肝癌的病理大體病理：

巨塊型：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)，直徑≥5cm結(jié)節(jié)型：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)，直徑＜5cm彌漫型：結(jié)節(jié)小，彌漫而均勻分布小肝癌小于3cm的單發(fā)結(jié)節(jié)或2個(gè)結(jié)節(jié)直徑之和不超過(guò)3cm。

現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三原發(fā)性肝癌病理組織學(xué)分：1，肝細(xì)胞性肝癌2，膽管細(xì)胞性肝癌3，混合癌（肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞）現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三

臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛、上腹腫塊、消瘦等甲胎蛋白（AFP）增高現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三

肝細(xì)胞肝癌

CT表現(xiàn)(平掃)形態(tài)及邊緣

(1)形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則(2)邊緣清晰—有假包膜(暈圈征-Halosign)

纖維組織增生病灶周圍肝組織受壓(3)邊緣模糊—腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三

CT表現(xiàn)(平掃)密度

1）低密度：2）等或高密度：（少見）

3）混雜密度：囊變、陳舊出血、壞死、鈣化、脂肪變性現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三低密度高密度稍低密度混雜密度現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三

CT表現(xiàn)(增強(qiáng))供血

1）正常肝臟供血：20～30%由肝動(dòng)脈供血

70～80%由門靜脈供血2）肝癌供血：90%由肝動(dòng)脈供血

10%由門靜脈供血現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三

CT表現(xiàn)(增強(qiáng))

1）動(dòng)脈期：增強(qiáng)明顯，條狀、結(jié)節(jié)狀或片絮狀。乏血管者無(wú)增強(qiáng)2）門靜脈期：輕或中度增強(qiáng)，病灶與正常肝臟對(duì)比明顯，瘤中壞死出血區(qū)無(wú)增強(qiáng)3）平衡期：低密度或略低密度。

現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌平掃強(qiáng)化1，平掃見肝內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，邊界不清2，增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期腫瘤呈低密度強(qiáng)化3，與肝轉(zhuǎn)移瘤鑒別要結(jié)合臨床現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三彌漫型肝癌平掃強(qiáng)化1，平掃左肝彌漫密度減低，與右肝分界不清2，增強(qiáng)后左肝病變低密度強(qiáng)化，可見更低密度密集微小結(jié)節(jié)；門脈左支充缺--瘤栓（箭）門脈瘤栓現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三侵犯周圍CT表現(xiàn)(增強(qiáng))門靜脈改變門靜脈主干或主支侵蝕破壞中斷消失或腔內(nèi)形成充盈缺損、肝動(dòng)脈---門靜脈短路肝門及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癌瘤侵犯或淋巴結(jié)壓迫膽管形成梗阻性黃疸肝門或附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三小肝癌CT表現(xiàn)

CT：平掃SHCC呈界限清楚的低密度，在增強(qiáng)動(dòng)態(tài)CT上，動(dòng)脈期明顯增強(qiáng)呈高密度結(jié)節(jié)，門脈期又恢復(fù)其低密度?，F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三小肝癌（快進(jìn)快出）現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三平掃動(dòng)脈期靜脈期延時(shí)期典型的單發(fā)小肝癌病例1現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三單發(fā)小肝癌MR顯示環(huán)狀、厚薄不等、不完整的增強(qiáng)假包膜CT沒有顯示假包膜病例2現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三低—高—低現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三①肝動(dòng)脈血供豐富的SHCC低—高—等等—等—低不典型HCC現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三②肝動(dòng)脈血供不足的SHCC低—低—低③肝動(dòng)脈和門靜脈雙重血供的SHCC現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三膽管細(xì)胞癌概述發(fā)生于肝內(nèi)膽管上皮的腫瘤。組織學(xué)表現(xiàn)為腺樣分化或伴有粘液分泌，富于纖維性間質(zhì)。臨床常表現(xiàn)為上腹部痛及腹部腫塊，膽管阻塞可出現(xiàn)黃疸。常有膽結(jié)石病史。現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷病因：與慢性膽道感染有關(guān)病理：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)腫塊，內(nèi)有較多的纖維組織；一般沒有腫瘤鈣化，沒有包膜和瘤栓。向周圍侵潤(rùn)。一般無(wú)肝硬化背景現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三病理分型1，團(tuán)塊型：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)圓形腫塊，邊界清。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三2，膽管周圍侵潤(rùn)型：腫瘤沿膽管（箭）侵潤(rùn)。偶爾侵及周圍血管和肝實(shí)質(zhì)病理分型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三3，膽管內(nèi)型：膽管腔內(nèi)乳頭樣或顆粒樣增生病變病理分型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三

影像表現(xiàn)1，平掃表現(xiàn)為肝內(nèi)孤立或多發(fā)低密度腫塊2，受累膽管的近端擴(kuò)張，呈分支狀3，動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯。血管期和平衡期稍有增強(qiáng)，沒有肝癌明顯4，如果病變內(nèi)纖維成分多，則有明顯的延遲增強(qiáng)，此點(diǎn)類似肝血管瘤

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三動(dòng)脈期：腫塊大部呈低密度，周邊輕度環(huán)狀增強(qiáng)，周圍可見擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管延遲期：周邊延遲強(qiáng)化腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三膽管內(nèi)型CT顯示7段肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（箭），右肝內(nèi)膽管的密度高于左肝內(nèi)膽管；MRT2顯示右后上肝內(nèi)膽管信號(hào)強(qiáng)度（空心箭）低于其他肝內(nèi)膽管（實(shí)心箭）；切除樣本顯示，在擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管內(nèi)有細(xì)顆粒狀、易碎的乳頭狀團(tuán)塊（箭）。53歲男性肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三CT顯示左、右肝可見低密度團(tuán)塊（空箭），病變周圍有輕微膽管擴(kuò)張（實(shí)箭）；左肝切除標(biāo)本顯示乳頭狀瘤局限在膽管內(nèi)，肝實(shí)質(zhì)未受侵；右肝標(biāo)本顯示擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管充滿多發(fā)乳頭狀瘤（箭）。腫塊形成--膽管內(nèi)型左肝標(biāo)本右肝標(biāo)本肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三CT顯示左肝外上段膽管擴(kuò)張，伴多發(fā)充盈缺損，其下1cm層面在門靜脈前可見低密度小團(tuán)塊（黑箭），PTC示左肝管分支局限狹窄（黃箭），伴肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石。導(dǎo)管周圍侵潤(rùn)型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三女性，54歲，上腹部痛就診?，F(xiàn)在是44頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三與良性腫瘤的鑒別常見良性腫瘤

1.肝海綿狀血管瘤

2.肝細(xì)胞腺瘤

3.肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）

4.肝血管平滑肌脂肪瘤現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三肝血管瘤概述：肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，一般無(wú)臨床癥狀，個(gè)別有發(fā)熱、貧血、腹痛等癥狀本病可見于任何年齡，但多見于30-60歲，男女發(fā)病率之比約1:4.5現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三肝血管瘤CT表現(xiàn)

（特征為早出晚歸）

1、早期病變邊緣呈高密度強(qiáng)化（結(jié)節(jié)狀或棉絮樣）強(qiáng)化程度類似同層動(dòng)脈。

2、隨時(shí)間推移，增強(qiáng)區(qū)域進(jìn)行性向心性擴(kuò)展

3、延遲掃描呈等或高密度充填

4、較大血管瘤中心常不能強(qiáng)化5、極少數(shù)（8％）不強(qiáng)化的血管瘤與低血供的轉(zhuǎn)移瘤不能鑒別。現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三平掃門脈期動(dòng)脈期延遲現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三女性，42歲，查體發(fā)現(xiàn)肝臟占位，要求CT進(jìn)一步檢查。

現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三CT平掃CT強(qiáng)化延遲掃描現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三肝細(xì)胞腺瘤概述：肝細(xì)胞腺瘤與口服避孕藥及合成激素有密切關(guān)系。主要見于年輕婦女，偶見男性。多無(wú)癥狀，偶有腹痛。現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三肝細(xì)胞腺瘤病理：

腫瘤表面光滑，有完整包膜，有的帶蒂。鏡下：腫瘤由分化較好、形似正常肝細(xì)胞的組織構(gòu)成，但無(wú)膽管結(jié)構(gòu)。現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三肝細(xì)胞腺瘤CT表現(xiàn)

A.平掃

1、境界清楚的類圓形低、等密度灶。合并出血可見高密度影；

2、周圍“透明環(huán)”常為特征性表現(xiàn)，病理基礎(chǔ)為肝細(xì)胞脂肪變性。

B.增強(qiáng)掃描

1、動(dòng)脈期：均勻增強(qiáng)，與正常肝組織對(duì)比明顯

2、門脈期：密度下降與正常肝組織呈等密度。

3、平衡期：呈低、等密度?，F(xiàn)在是56頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三肝細(xì)胞腺瘤女，26歲。已婚。體檢發(fā)現(xiàn)。乙肝表面抗原陰性，afp陰性。有服避孕藥史。

現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三肝腺瘤--鑒別診斷ABC，切除標(biāo)本顯示：1，廣泛出血（空箭），2，胞漿內(nèi)含大量脂肪的細(xì)胞聚集區(qū)（直箭）49歲，女CA，平掃右肝下葉邊緣5cm圓形外生性腫塊，不均勻低密度B，動(dòng)脈期腫瘤不均勻強(qiáng)化肝腺瘤：陳舊出血和脂肪現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三肝細(xì)胞腺瘤女、32歲，體檢發(fā)現(xiàn)肝右葉占位性病變，有口服避孕藥史；余未見異常.現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三局灶性結(jié)節(jié)性增生肝局灶性結(jié)節(jié)增生為一種非常少見的良性占位性病變，實(shí)際上并非真正的腫瘤。病因不明，多見女性。

一般無(wú)癥狀?？杀憩F(xiàn)為腹部腫塊，少數(shù)病例可自發(fā)性破裂而大出血。

現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三局灶性結(jié)節(jié)性增生病變主要由正常肝細(xì)胞、膽管、肝巨噬細(xì)胞等組成，雖無(wú)包膜，但與周圍組織分界清楚，腫瘤內(nèi)可見放射狀纖維瘢痕組織，為由內(nèi)向外分布構(gòu)成的纖維分隔，隔內(nèi)含動(dòng)脈、靜脈及增生的膽管。

病理現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三局灶性結(jié)節(jié)性增生CT表現(xiàn)：

（1）平掃：肝內(nèi)低密度或等密度改變，邊界清楚。當(dāng)中心存在纖維性瘢痕時(shí)，可見從中心向邊緣呈放射狀分布的低密度影像。

（2）增強(qiáng)：動(dòng)脈期：病灶明顯強(qiáng)化，中間未強(qiáng)化區(qū)呈星條狀。實(shí)質(zhì)期：等密度，中央仍有低密度。延遲期：病灶呈相對(duì)低密度。中心瘢痕可呈高密度?，F(xiàn)在是63頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三FNH--鑒別診斷CT平掃病變等密度，中央瘢痕低密度；動(dòng)脈期顯著均勻強(qiáng)化，中央瘢痕及線樣分隔無(wú)強(qiáng)化；門脈期病變強(qiáng)化密度減低，中央瘢痕和分隔開始強(qiáng)化，延時(shí)10分鐘病變等密度，中央瘢痕高密度。平掃A期V期D期現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三血管平滑肌脂肪瘤肝臟血管平滑肌脂肪瘤：主要由血管、平滑肌和脂肪組成,脂肪含量有較大差異,一般5%～90%,個(gè)別病例脂肪組織少于5%。血管主要由扭曲的動(dòng)脈、靜脈構(gòu)成，多見于中老年女性現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三血管平滑肌脂肪瘤平掃

病灶常呈低密度,密度不均勻。增強(qiáng)檢查動(dòng)脈期病灶強(qiáng)化非常明顯,靜脈期仍然持續(xù)強(qiáng)化,延遲掃描則常呈等密度。檢查中發(fā)現(xiàn)脂肪是關(guān)鍵。在病灶脂肪含量少、脂肪成分在腫塊內(nèi)散在分布、病灶太小等情況下CT難以確定有無(wú)脂肪

現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三血管平滑肌脂肪瘤平掃現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三血管平滑肌脂肪瘤動(dòng)脈期現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三血管平滑肌脂肪瘤門脈期現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三血管平滑肌脂肪瘤延遲期現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三原發(fā)性肝癌治療現(xiàn)狀

發(fā)病率不斷上升早期診斷有了長(zhǎng)足進(jìn)步治療模式空前豐富三大主要進(jìn)展：肝移植+局部消融+生物治療兩大治愈性手段：外科切除（包括肝移植）+局部消融三大主流治療：外科切除+局部消融+血管介入問(wèn)題：5年生存率有所升高，但并不顯著治療分工更加精細(xì)、協(xié)調(diào)統(tǒng)一更趨艱難不少治療觀念已顯陳舊現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三原發(fā)性肝癌治療方式分類74全身治療：未來(lái)肝癌根治的希望和最終方向生物治療中醫(yī)中藥全身系統(tǒng)化療抗病毒治療局部治療：現(xiàn)代肝癌治療的中流砥柱外科切除治療：肝部分切除術(shù)+肝移植術(shù)局部消融治療：物理消融+化學(xué)消融血管介入治療：TACE、TAE等放射治療：內(nèi)照射+外照射現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三75對(duì)原發(fā)性肝癌現(xiàn)代治療的幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三缺乏科學(xué)、統(tǒng)一、有機(jī)的肝癌治療綜合評(píng)價(jià)體系，無(wú)法保證肝癌患者獲得真正適合的治療方法不同治療專業(yè)總在強(qiáng)調(diào)自己的方法何等優(yōu)異，甚至人為排斥、貶低其它治療方式。須知，優(yōu)良遠(yuǎn)期生存并非某種治療獨(dú)自功勞，是各種治療方法科學(xué)搭配、綜合應(yīng)用的結(jié)果肝癌涉及外科、內(nèi)科、超聲、放射、放療等眾多學(xué)科，但能夠在精通本專業(yè)基礎(chǔ)上通曉其它相關(guān)治療方式并能根據(jù)患者具體病情做出最佳選擇者還鳳毛麟角，但這應(yīng)該成為從業(yè)醫(yī)生畢生追求的方向缺乏會(huì)診和討論機(jī)制，治療隨意性極強(qiáng)。首診醫(yī)生的醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力決定了患者的未來(lái)命運(yùn)現(xiàn)在是76頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三外科切除目前仍為首選，

但已經(jīng)不再唯我獨(dú)尊外科切除只適合約25%的肝癌患者，未來(lái)還將面臨局部消融治療的不斷挑戰(zhàn)，其所占比重將日趨減少。某種程度上局部消融等非手術(shù)治療也已取得了不亞于外科切除的療效，且損傷輕于切除，應(yīng)用空間更大。外科醫(yī)生的優(yōu)越感已經(jīng)開始受到嚴(yán)重沖擊。移植后腫瘤依然存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，但較其它方法相對(duì)較小。同等條件下，其遠(yuǎn)期生存率、生活質(zhì)量等未必顯著優(yōu)于肝部分切除和局部消融等非手術(shù)治療，尤其沒有肝硬化的早期肝癌患者。肝移植需要大量資金，只適合于特殊階層，肝癌患者移植性價(jià)比相對(duì)較低現(xiàn)在是77頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三無(wú)論行業(yè)界是否愿意承認(rèn)，消融治療成為肝癌首選治療方式只是時(shí)間問(wèn)題。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腫瘤治療微創(chuàng)化已是大勢(shì)所趨外科切除和消融治療并不是簡(jiǎn)單的誰(shuí)取代誰(shuí)，誰(shuí)不如誰(shuí)的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，應(yīng)是互相彌補(bǔ)、有機(jī)結(jié)合的協(xié)同關(guān)系。但消融治療開始搶占外科切除的部分陣地已是不爭(zhēng)事實(shí)。

對(duì)于部位良好的小肝癌，局部消融不應(yīng)存在難度；但對(duì)于大肝癌、復(fù)雜部位肝癌、多發(fā)性肝癌等較復(fù)雜肝癌，局部消融技術(shù)含量并不亞于外科切除，因?yàn)榫植肯诓粌H要力爭(zhēng)達(dá)到外科切除的有效性，還要高度體現(xiàn)外科切除所不具備的安全性局部消融治療不是雕蟲小技，有望成為肝癌治療的主角現(xiàn)在是78頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三

TACE治療方法既給化療藥物，又給栓塞劑1、是通過(guò)導(dǎo)管將栓塞劑選擇性注入腫瘤供血?jiǎng)用}，阻斷腫瘤供血，封閉腫瘤血管，從而抑制腫瘤生長(zhǎng)。把腫瘤“餓死”。2、局部藥物濃度提高和延長(zhǎng)藥物與病變接觸時(shí)間，并且減少全身的藥物總劑量，達(dá)到提高療效和減少副作用的目的?，F(xiàn)在是79頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三肝癌介入TACE治療地位采用局部靶向藥物灌注、腫瘤血管栓塞集中殺滅腫瘤細(xì)胞，最大限度地降低腫瘤負(fù)荷（減少惡性腫瘤數(shù)量、體積）并可逆轉(zhuǎn)部分患者肝癌分期，使不能切除的肝癌病例轉(zhuǎn)化為可切除的肝癌病例?，F(xiàn)在是80頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是81頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三第二次TACE術(shù)后3個(gè)月肝癌，介入治療前第一次TACE術(shù)后1個(gè)半月第二次TACE術(shù)后3個(gè)月現(xiàn)在是82頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三介入治療優(yōu)點(diǎn)1、療效確切，AFP迅速下降，腫塊縮小，疼痛減輕

2、科學(xué)：局部藥物濃度高數(shù)十倍，阻斷腫瘤血供，雙管齊下

3、操作簡(jiǎn)單，安全可靠；4、年老體弱及有某些疾病者也可進(jìn)行，不須全麻，保持清醒；5、對(duì)部分肝癌可縮小體積后作二步切除。6、可作為綜合治療晚期腫瘤重要手段之一。

7、肝癌介入治療費(fèi)用相對(duì)比較低現(xiàn)在是83頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三存在的問(wèn)題現(xiàn)在是84頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三局部消融是時(shí)代要求和未來(lái)趨勢(shì)再完美的外科手術(shù)也不能解決術(shù)后腫瘤新生和轉(zhuǎn)移。大小和部位良好者，消融治療可獲得與外科切除同樣的治愈結(jié)局。因此，在保證生活質(zhì)量下可反復(fù)多次實(shí)施的腫瘤消融治療必將成為未來(lái)的主流治療之一符合“腫瘤治療微創(chuàng)化”發(fā)展趨勢(shì)拓寬了“肝轉(zhuǎn)移灶切除”的適應(yīng)證拓寬了“原發(fā)灶根治切除”的適應(yīng)證現(xiàn)在是85頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三肝癌局部消融術(shù)類型物理消融：冷凍：氬氦刀熱消融：射頻消融、微波消融

激光消融、超聲聚焦刀等納米刀（Nanoknife)化學(xué)消融：無(wú)水乙醇注射醋酸注射等現(xiàn)在是86頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三微波刀工作原理

微波是一種高頻電磁波，波長(zhǎng)1MM—1M，頻率30MHz—300GHz。在腫瘤治療領(lǐng)域，作為無(wú)創(chuàng)、非侵入性療法的高能微波腫瘤體外熱療機(jī)在各級(jí)醫(yī)院早已得到應(yīng)用。微波加熱屬內(nèi)生熱，腫瘤組織吸收微波后，組織內(nèi)的極性分子（主要是水分子）隨微波頻率高速運(yùn)動(dòng)、互相摩擦產(chǎn)生熱量。腫瘤組織吸收微波升溫到60℃以上時(shí)，腫瘤細(xì)胞的蛋白質(zhì)變性凝固，導(dǎo)致其不可逆壞死而達(dá)到治療目的。同時(shí)，腫瘤局部微波治療后，可以提高機(jī)體的免疫力，更有效地殺死殘余的腫瘤細(xì)胞，防止腫瘤復(fù)發(fā)。現(xiàn)在是87頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三微波刀工作原理經(jīng)皮穿刺微波凝固治療腫瘤（PercutaneousMicrowaveCoagulationTherapy，簡(jiǎn)稱PMCT）屬微創(chuàng)消融治療，它是微波技術(shù)、影像技術(shù)和醫(yī)學(xué)技術(shù)相互交叉、互相滲透的結(jié)果。冷循環(huán)PMCT微波刀原理圖現(xiàn)在是88頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三冷循環(huán)微波刀治療的特點(diǎn)精確控制治療范圍，安全性高；微創(chuàng)操作，損傷小,術(shù)中病人無(wú)痛苦；影像引導(dǎo)，定位準(zhǔn)確；消融范圍大，單刀可達(dá)6cm，雙刀可處理6cm以上的腫瘤；現(xiàn)在是89頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三冷循環(huán)微波刀治療的特點(diǎn)7.對(duì)腫瘤殺滅能力強(qiáng)，可提高機(jī)體的免疫力，術(shù)后生存率高；8.對(duì)新發(fā)和復(fù)發(fā)的腫瘤皆可重復(fù)性行PMCT?，F(xiàn)在是90頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三根據(jù)腫瘤大小、形狀、血流信號(hào)分布及方向采用以下方法凝固治療：1)腫瘤直徑<3cm者，經(jīng)病灶中心穿刺一次整體滅活;2)較大腫塊采取不同方位進(jìn)針，多點(diǎn)組合，由深而淺分段凝固，力求凝固范圍大于腫塊外緣0.5cm;3)對(duì)難以一次整體滅活的腫塊及TACE后的殘留血管，實(shí)行周邊封閉凝固，重點(diǎn)阻斷腫瘤滋養(yǎng)血管。

1.2治療方法

現(xiàn)在是91頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三(2)TACE+PMCT聯(lián)合介入法

1)采用經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)。采用Seldinger法經(jīng)皮經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管，將導(dǎo)管進(jìn)入肝固有動(dòng)脈以遠(yuǎn)，行數(shù)字減影血管造影(DSA)后，注入化療藥物和栓塞劑，術(shù)后5－7d行PMCT治療。2)PMCT+TACE組方法同上，只是在PMCT后7d開始行TACE2－4周期，每月一次。

1.2治療方法現(xiàn)在是92頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三消融治療中現(xiàn)在是93頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三24hCT:消融范圍7X6cm4個(gè)月后無(wú)活性現(xiàn)在是94頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三1個(gè)月CT腫瘤病灶無(wú)活性消融區(qū)近旁腫瘤血管被阻斷（↑）現(xiàn)在是95頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三1個(gè)月CT消融區(qū)未見活性5個(gè)月后腫瘤縮小無(wú)活性追蹤5年無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)在是96頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三

患者PMCT術(shù)后，甲胎球蛋白明顯下降至正常水平，PET-CT檢查未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病灶。現(xiàn)在是97頁(yè)\一共有105頁(yè)\編輯于星期三結(jié)論微波對(duì)生物組織加熱是內(nèi)源性加熱，它具有熱效率高、升溫速度快、高溫?zé)釄?chǎng)較均勻、凝固區(qū)內(nèi)壞死徹底。國(guó)內(nèi)有研究