當(dāng)前醫(yī)療實(shí)踐中的倫理與法律問題

當(dāng)前醫(yī)療實(shí)踐中的倫理與法律問題第1頁/共31頁2一醫(yī)患糾紛的因素調(diào)查社會(huì)因素全民法律意識(shí)提高快，自我維權(quán)保護(hù)意識(shí)普遍上升63.5%由于新聞媒體炒作，制造轟動(dòng)效應(yīng)，誤導(dǎo)病人和家屬88.6%由于醫(yī)療保障制度改革，使病人自負(fù)藥費(fèi)比例增加34.77%醫(yī)院因素：由于醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不好，引發(fā)糾紛49.5%因服務(wù)質(zhì)量的技術(shù)水平存在問題引發(fā)糾紛29.6%醫(yī)院管理不足引發(fā)糾紛31.1%患者因素：病人對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏了解，對(duì)醫(yī)療結(jié)果期望值過高93.8%希望少交醫(yī)療費(fèi)而引發(fā)糾紛51.5%因?qū)χ委煵粷M意而引發(fā)糾紛37.6%因患者或家屬無理取鬧引發(fā)糾紛49.5%

第2頁/共31頁31醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)

溝通不到位（1）在診療過程中，醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心差。例如，看錯(cuò)檢查單或根本不看檢查單。我院近年來因?yàn)闆]有關(guān)注患者的血糖值而給血糖高的患者使用葡萄糖致使患者病情加重的糾紛至少有6起。另外2012年1-8月份，醫(yī)務(wù)處在審批大手術(shù)報(bào)告時(shí)發(fā)現(xiàn)輔佐檢查有異常未給予關(guān)注的有10余起。第3頁/共31頁4

2）服務(wù)態(tài)度差，冷漠，過于自信病人或家屬在訴說病情時(shí)，有的醫(yī)生表現(xiàn)為漫不經(jīng)心，似聽非聽，或邊看病邊與旁人閑聊。易導(dǎo)致患方產(chǎn)生信任危機(jī)而引起糾紛。如前幾天有個(gè)門診病人來投訴：說他給醫(yī)生講病史，醫(yī)生說你不要講話，給我看看就行了。開了點(diǎn)藥，問還不耐煩，說你不認(rèn)識(shí)字嗎？病歷上一個(gè)字也沒有。第4頁/共31頁53）作風(fēng)拖拉患方要求及時(shí)搶救，而有的醫(yī)生表現(xiàn)得磨磨蹭蹭。如果病人病情惡化，甚至發(fā)生了死亡。就會(huì)引發(fā)糾紛。第5頁/共31頁62.工作中的失職

工作中的失職是指工作上疏忽大意或未執(zhí)行查對(duì)制度所造成的瀆職情況。例如：發(fā)錯(cuò)藥、打錯(cuò)針、輸錯(cuò)液、開錯(cuò)刀、抱錯(cuò)小孩等。第6頁/共31頁73.技術(shù)上的原因

有些疾病的早期癥狀不明顯、不典型、醫(yī)生在診斷時(shí)疏忽了；或者對(duì)某些罕見的疾病缺乏認(rèn)識(shí)，尚不知其診斷方法以致于誤診；或?qū)δ承┘膊〉膰?yán)重性認(rèn)識(shí)不足，而未預(yù)見到病情會(huì)突然變化與死亡，因此未事先向家屬作說明，家屬缺乏思想上的準(zhǔn)備，在這種情況下，病人突然死亡就會(huì)引起醫(yī)療糾紛，應(yīng)判為醫(yī)療技術(shù)原因。

第7頁/共31頁84．意外情況

例如藥物過敏反應(yīng)，對(duì)于這類糾紛應(yīng)歸屬于意外事件。第8頁/共31頁9衛(wèi)生部規(guī)定，醫(yī)院必須實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，任何部門、科室及工作人員不得以任何理由推諉投訴人。對(duì)于能夠當(dāng)場(chǎng)協(xié)調(diào)處理的投訴，應(yīng)盡量當(dāng)場(chǎng)協(xié)調(diào)解決，并將投訴及處理情況報(bào)告投訴管理（醫(yī)患協(xié)調(diào)）辦公室；不能當(dāng)場(chǎng)解決的投訴，及時(shí)上報(bào)投訴管理辦公室協(xié)調(diào)解決。二醫(yī)患糾紛的處理原則及程序第9頁/共31頁10醫(yī)院醫(yī)療爭(zhēng)議處理流程圖

第10頁/共31頁及時(shí)處理、減輕損害門診或科室發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議后，必須先由門診或科室負(fù)責(zé)人親自組織科內(nèi)自行處理，不得隨意推諉；同時(shí)應(yīng)采取有效治療措施，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科牽頭成立院內(nèi)治療小組和請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。盡可能減輕由此給病人造成的損害，注意做好病人家屬安撫和溝通工作；及時(shí)審查有關(guān)病歷資料，注意搜集有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)；（病歷復(fù)印和封存按規(guī)定執(zhí)行）?？苾?nèi)難以處理的醫(yī)療爭(zhēng)議，按爭(zhēng)議的類別不同，分別報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部或相關(guān)職能部門協(xié)助處理。11第11頁/共31頁12《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)，特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。(一)什么是知情同意？知情+同意(二)如何履行知情同意？確保有效：年齡、能力，有效委托完全告知：實(shí)事求是全面理解：通俗易懂避免傷害：保護(hù)性醫(yī)療三知情同意與保護(hù)性醫(yī)療第12頁/共31頁13四醫(yī)療損害的構(gòu)成要件：1、行為主體和責(zé)任主體：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。

2、必須有過錯(cuò)行為。3、過錯(cuò)造成的人身損害。

4、過錯(cuò)行為和后果之間存在因果關(guān)系第13頁/共31頁141.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案滅失，沒有病歷可以提供2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病歷存在缺陷，被患方證明病歷虛假，不能成為定案的根據(jù)，法庭不采信3.病歷記載不全，內(nèi)容有誤，無法證明醫(yī)療行為與損害后果之間存在因果關(guān)系

（以上3條為醫(yī)院全責(zé)）4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)存在過錯(cuò)，根據(jù)鑒定機(jī)構(gòu)意見承擔(dān)責(zé)任

）問題：誰申請(qǐng)？五醫(yī)療機(jī)構(gòu)需承擔(dān)責(zé)任的狀況第14頁/共31頁15六舉證問題2002年4月1日醫(yī)療糾紛案件開始實(shí)施“舉證倒置”2010年7月1日實(shí)施《侵權(quán)責(zé)任法》《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定第15頁/共31頁16七醫(yī)療損害的賠償民事賠償1醫(yī)療費(fèi)2住院伙食補(bǔ)助費(fèi)3護(hù)理費(fèi)4誤工費(fèi)4交通費(fèi)5殘疾生活輔助器械費(fèi)及殘疾補(bǔ)償金6精神損失費(fèi)7病人死亡的有喪葬費(fèi)。8死亡補(bǔ)償金9撫養(yǎng)費(fèi)責(zé)任劃分主要責(zé)任（70%-90%）、次要責(zé)任（30%-40%）、同等責(zé)任（50%）第16頁/共31頁17八現(xiàn)行診療中應(yīng)注意的刑事責(zé)任1、引起甲類傳染病傳播罪

2、醫(yī)療事故罪

3、非法行醫(yī)罪和擅自為他人進(jìn)行計(jì)劃生育手術(shù)罪第17頁/共31頁184、生產(chǎn)、銷售假藥、劣藥罪5、利用醫(yī)療職權(quán)作“偽證罪”6、利用行醫(yī)的“行賄、受賄和介紹賄賂罪”7、利用行醫(yī)殺人和故意傷害他人身體罪第18頁/共31頁19九醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范1.提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，認(rèn)識(shí)病歷原始性在鑒定及訴訟中的法律作用，同時(shí)病歷又是維護(hù)醫(yī)務(wù)人員權(quán)益的武器，必須重視對(duì)病歷的書寫和管理；2.嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度，遵守操作規(guī)程，按照規(guī)章制度工作；

3.嚴(yán)格按規(guī)定認(rèn)真書寫病歷，保證病歷完整、真實(shí)、合法；4.加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)控工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，及時(shí)糾正；第19頁/共31頁20醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范5.尊重患者的知情同意權(quán)，履行相關(guān)告知義務(wù)，并有文字記載及患方簽字同意；

6.實(shí)驗(yàn)性診療護(hù)理措施，必須按程序報(bào)批并獲得患者同意；

7.患者死亡應(yīng)動(dòng)員家屬申請(qǐng)尸檢，以保存重要病理診斷證據(jù)，家屬不同意解剖的，要請(qǐng)家屬簽字，如家屬拒絕簽字，要做好記錄，并請(qǐng)第三人作證；第20頁/共31頁21醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范8.使用藥品、器械、衛(wèi)生材料等，應(yīng)保存相關(guān)證據(jù)。使用的醫(yī)療產(chǎn)品，一次性物品、血液、起搏器、人工關(guān)節(jié)、吻合器等等，必須符合國家衛(wèi)生部及藥監(jiān)局管理規(guī)定，有批準(zhǔn)進(jìn)口手續(xù)。產(chǎn)品來源、去向、使用有登記。如果沒有原件批文，廠家或公司要寫保證書，承擔(dān)一切法律后果；

9.各種檢查報(bào)告保證其準(zhǔn)確性，注意姓名性別的核對(duì)、病理、CT、X片、化驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性等等

10.患者醫(yī)療費(fèi)用清理應(yīng)及時(shí)結(jié)算，發(fā)現(xiàn)有欠費(fèi)及時(shí)發(fā)催款通知書。第21頁/共31頁22醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范11.患者符合出院條件拒不出院，應(yīng)將出院通知單發(fā)放其本人、家屬或單位，并留取達(dá)到的簽字，在病歷中詳細(xì)記錄；

12.急診搶救時(shí)設(shè)備記錄要完全，對(duì)患者的現(xiàn)場(chǎng)搶救檢查過程應(yīng)當(dāng)記錄，當(dāng)時(shí)沒有記錄的應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)追記。

13.不要隨意給患者出具證明、處方、診斷意見書等等，按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定的內(nèi)容給病人復(fù)印病歷并加蓋公章；

14.在與患者家屬談話解決糾紛可以使用錄音機(jī)、重點(diǎn)場(chǎng)所可以配備攝像等等設(shè)備，方便留取證據(jù)，例如患者搶奪病歷、打鬧等等。第22頁/共31頁23十.患方放棄治療的有關(guān)問題首先考慮患者的意見。當(dāng)患者與家屬不一致時(shí)應(yīng)以患者意見為準(zhǔn)；當(dāng)需要代理時(shí)，其代理順序是配偶---父母---成年子女等。配偶與子女不一致時(shí)，以配偶意見為準(zhǔn)；子女不一致時(shí)，可考慮通過單位或其他方面的調(diào)解取得一致。無法達(dá)成一致時(shí)，以表示愿意簽字的一方為準(zhǔn)。第23頁/共31頁24適當(dāng)干涉原則如果患者或家屬的選擇明顯背離了科學(xué)準(zhǔn)則，或者家屬的選擇背離了患者的利益，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行其解釋、說明的責(zé)任。在始終不能達(dá)成一致時(shí)，理應(yīng)尊重患者或其家屬的選擇。但醫(yī)務(wù)人員應(yīng)記錄所作努力的一切細(xì)節(jié)，并再次提醒病人或家屬應(yīng)承擔(dān)其選擇的后果。。第24頁/共31頁25程序化原則為了克服放棄治療實(shí)施過程中的隨意性，需要建立完善的程序機(jī)制。在面對(duì)認(rèn)同或干涉患者及其家屬所作出的放棄治療選擇時(shí)，必須設(shè)有醫(yī)院與科室兩級(jí)認(rèn)定機(jī)構(gòu)，以審定當(dāng)事醫(yī)師認(rèn)同放棄或干涉放棄等行為選擇的合理性。第25頁/共31頁2611案例分析案例1（溝通問題）外II科，李玉蘭，女，87歲，因右腹疼痛10余天，于2010年3月18日上午入住我院外II科，入院診斷：“急性化膿性膽管炎”當(dāng)晚急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腸管與腹壁、肝膽廣泛粘連，分離時(shí)出現(xiàn)小腸損傷，予以修補(bǔ)。后因無法安全探查第一肝門，經(jīng)討論，放棄進(jìn)一步手術(shù)。術(shù)后第八天，出現(xiàn)小腸漏，經(jīng)積極搶救無效李玉蘭于2010年4月15日21點(diǎn)15分死亡。經(jīng)充分協(xié)商：我院一次性補(bǔ)償患方人民幣13萬元。第26頁/共31頁27案例2兒科，張江濤，男，14歲，因“發(fā)熱2-3天”于2009年1月18日下午4時(shí)20分入住我院小兒科，診斷為“上呼吸道感染”，給予抗感染及對(duì)癥處理，1月19日中午，靜脈滴注青霉素30毫升后，患者出現(xiàn)皮疹伴瘙癢，改用“紅霉素”繼續(xù)抗感染治療。1月20日凌晨20分患者再次出現(xiàn)皮疹，后轉(zhuǎn)入省立醫(yī)院進(jìn)一步治療。患者于2009年1月21日7時(shí)25分在省立醫(yī)院死亡。合肥市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定意見為：該例屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任（在醫(yī)方承擔(dān)的責(zé)任中，省立醫(yī)院為70%，市二院為30%）。申請(qǐng)省醫(yī)學(xué)會(huì)重新鑒定，鑒定結(jié)論為：本病例不屬于醫(yī)療事故?；挤接?009年7月起訴至合肥市廬陽區(qū)人民法院，廬陽區(qū)法院委托司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心進(jìn)行鑒定，鑒定結(jié)論為：張江濤系上呼吸道合并肺部感染后未能得到有效控制，引起心、肺等多器官損害，最終引起多器官功能衰竭而死亡。合肥市第二人民醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院對(duì)其醫(yī)療行為均存在過錯(cuò)，與其死亡之間均存在一定因果關(guān)系，建議參與度各為30%左右。廬陽區(qū)人民法院據(jù)此判決我院與安徽省立醫(yī)院各賠償患方109505元，各承擔(dān)訴訟費(fèi)1100元、鑒定費(fèi)4000元。省立醫(yī)院上訴至合肥市中級(jí)人民法院，合肥市中級(jí)人民法院于2010年11月12日作出終審判決：駁回上訴，維持原判。本案律師費(fèi)計(jì)21495元第27頁/共31頁案例317呼吸內(nèi)科，夏道蘭，女，56歲，因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱4天”于2006年7月30日入住我院呼吸內(nèi)科，于8月9日晚8時(shí)突發(fā)腦出血，經(jīng)搶救無效死亡。西南政法大學(xué)鑒定中心意見：合肥市第二人民醫(yī)院的過錯(cuò)是導(dǎo)致患者夏道蘭死亡的次要因素。瑤海區(qū)人民法院認(rèn)為我院給腦出血的患者使用了藥典上明確規(guī)定腦出血患者禁用的甘露醇，判我院擔(dān)負(fù)70%的過錯(cuò)。我院上訴到合肥市中級(jí)人民法院，中級(jí)法院認(rèn)為我院未向患者說明不做頭顱CT可能引發(fā)的后果，故不能根據(jù)“患者家屬表示暫不做CT來免除其責(zé)任和義務(wù)”，據(jù)此，中級(jí)人民法院判決我院承擔(dān)50%的責(zé)任計(jì)184828.25元，承擔(dān)案件受理費(fèi)7600元，鑒定費(fèi)及差旅費(fèi)（包括法官的差旅費(fèi)）約20000元。本案律師費(fèi)計(jì)38370元。

28第28頁/共31頁案例4泌尿科，王保華，男，66歲，因“右中下腹疼痛”于2009年12月7日上午10時(shí)到我院門診就診，腹部平片及CT掃描檢查示：右腎輸尿管結(jié)石可能、左腎結(jié)石及囊腫?；颊哂?/p>