循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展預(yù)防對比劑腎病指南和專家共識

循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展預(yù)防對比劑腎病指南和專家共識第1頁/共48頁CIN---The3rdtoughPCIprobleminhighriskpatientsMorecomplicatedprocedure,MoreconsumptionofCM,higherriskincomplexPCICINbecamethe3rdtoughprobleminPCIfollowingrestenosisandstentthrombosisUtilizationofCMreasonabletopreventCIN第2頁/共48頁CIN的發(fā)生率取決于其定義1CIN常用定義為–

血清肌酐值SCr升高

44.2μmol/l(0.5mg/dl)和/或48-72小時內(nèi)升高25%2

與未發(fā)生CIN的患者相比，CIN與下列后果有關(guān)

–住院時間延長3

–死亡率升高4

對比劑腎病(CIN)1.McCulloughPAetal.AmJMed1997;103:368-375.2.MorcosSKetal.EurRadiol1999;9:1602-1613.3.GrubergLetal.JAmCollCardiol2000;36:1542-1548.4.LevyEMetal.JAMA1996;275:1489-1494.第3頁/共48頁IncidenceofCIN3rdmostcommoncauseofhospital-acquiredrenalfailure1ImportantcauseofARFinpatientswithPCI2CINincidenceupto50%inhighriskpts(withRI&DM)31.NashKetal.AmJKidneyDis.2002;39:930-936.2.McCulloughPAetal.AmJMed1997;103:368-375.3.ManskeCLetal.AmJMed.1990;89:615-620.第4頁/共48頁CINpreventionstrategyinrelatedinternationalorganization&clinicalguidelineACC/SCA&I2001ClinicalExpertConsensusDocumentonCardiacCatheterizationLaboratoryStandardsACR2002ACRPracticeGuidelinefortheUseofIntravascularContrastMedia2003PracticeGuidelineforthePerformanceofDiagnosticArteriographyinAdultsFrenchSocietyofRadiology2004Préventiondel’insuffisancerénaleinduiteparlesproduitsdecontrasteiodés2005ProduitsdecontrasteiodésetdiabèteACC/AHA/SCA&I2005GuidelineUpdateforPercutaneousCoronaryInterventionACC/AHA2005GuidelinesfortheManagementofPatientswithPeripheralArterialDiseaseESUR2005GuidelinesonContrastMediaGermanCardiacSociety2005ArbeitsanweisungimHKLNKF2005K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforCardiovascularDiseaseinDialysisPatientsACC2006contrast-inducednephropahtyconsensusworkingpanel:ExecutiveSummary第5頁/共48頁中國專家對比劑腎病共識工作組的目的綜述分析已發(fā)表的有關(guān)CIN的原始資料編寫基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的共識聲明為臨床醫(yī)生提供降低CIN風(fēng)險(xiǎn)的明確策略第6頁/共48頁共識一

在有急性腎衰竭危險(xiǎn)的患者中，對比劑腎?。–IN）是對比劑應(yīng)用后常見、嚴(yán)重的并發(fā)癥。第7頁/共48頁共識二在慢性腎臟疾病(CKD)的患者中（尤其合并糖尿病時），CIN的危險(xiǎn)性明顯增加。第8頁/共48頁共識三應(yīng)用對比劑檢查前，應(yīng)該對患者的腎功能進(jìn)行評價，建議采用估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）。第9頁/共48頁分層:基礎(chǔ)腎功能評估美國國家腎臟病基金會制定的“腎臟病患者預(yù)后及生存質(zhì)量指導(dǎo)（K/DOQI）”建議，臨床醫(yī)師需根據(jù)血清肌酐計(jì)算eGFR值作為評估腎功能的指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)室也應(yīng)當(dāng)同時提供GFR的估算值。K/DOQI推薦使用簡化MDRD公式（腎臟病飲食調(diào)整研究公式）計(jì)算成人eGFR。根據(jù)我國慢性腎臟病人群特征，我國腎臟病學(xué)者已經(jīng)將該公式進(jìn)行調(diào)整，使之更適合我國人群。簡化MDRD公式的原始形式：GFR(ml/min/1.73m2)=186×SCr(mg/dl)-1.154×年齡-0.203×(0.742女性)×(1.21黑人)適合中國人的改良形式[51]：GFR(ml/min/1.73m2)=175×SCr(mg/dl)-1.154×年齡-0.203×(0.79女性)MaYC,LiZ,ChenJH,etal.ModifiedGlomeruarFiltrationRateEstimatingEquationforChinesePatientswithChronicKidneyDiseaseJAmSocNephrol.2006;17:2937-2944.第10頁/共48頁通用MDRD公式測eGFR年齡肌酐MDRDmL/min/1.73m2MSPowerPointslide?2003StephenZ.Fadem,M.D.andBrianRosenthal.AllrightsreservedLeveyASetal.AnnInternMed.1999;16:461-470,JAmSocNephrol.2000;Sep(11):A0828.NKFK/DOQI

指南–慢性腎臟疾病第11頁/共48頁國人MDRD公式測eGFR年齡肌酐值MDRDmL/min/1.73m2MSPowerPointslide?2003StephenZ.Fadem,M.D.andBrianRosenthal.AllrightsreservedLeveyASetal.AnnInternMed.1999;16:461-470,JAmSocNephrol.2000;Sep(11):A0828.NKFK/DOQI

指南–慢性腎臟疾病第12頁/共48頁ACS行PCI患者腎功能狀態(tài)多中心注冊研究牽頭單位：中國介入心臟病學(xué)雜志贊助單位：輝瑞制藥有限公司ACS行PCI患者腎功能狀態(tài)多中心注冊研究牽頭單位：中國介入心臟病學(xué)雜志贊助單位：輝瑞制藥有限公司在ACS病人中，63.6%

的病人存在不同程度的腎功能不全，但臨床中自我報(bào)告率只有2.51%高齡、性別、糖尿病、高血壓病、既往腦卒中及心肌梗死病史與病人的腎功能狀態(tài)密切相關(guān)第13頁/共48頁共識四

急診手術(shù)時，盡早進(jìn)行造影，若其獲益可能會超過等待，則手術(shù)可在未知血清肌酐或eGFR結(jié)果的情況下進(jìn)行。第14頁/共48頁共識五同一患者如果有多種CIN的危險(xiǎn)因素，或高危的臨床情況，在應(yīng)用對比劑后，CIN的危險(xiǎn)性極度升高(約50%)，部分患者甚至需要透析治療（約15%）。第15頁/共48頁CIN風(fēng)險(xiǎn)評分定義圖解MehranRetal.JAmCollCardiol.2004;44:1393-1399.計(jì)算危險(xiǎn)因素整數(shù)評分低血壓年齡＞75歲貧血糖尿病對比劑量每100cc3為1血清肌酐＞1.5mg/ml風(fēng)險(xiǎn)CIN血透評分的風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)第16頁/共48頁共識六在CIN高危的患者中，動脈內(nèi)給予對比劑時離子型高滲對比劑導(dǎo)致CIN的危險(xiǎn)性要比低滲對比劑高。目前的證據(jù)提示，對于慢性腎臟疾病，尤其是合并糖尿病患者，動脈內(nèi)給予非離子型、等滲對比劑導(dǎo)致CIN的危險(xiǎn)性最低。第17頁/共48頁等滲對比劑應(yīng)用爭鳴2007CirculationjounalCARE研究對比碘比樂、碘克沙醇RF應(yīng)用得到中性結(jié)果2008ACCCONTRAST研究等滲對比劑（威視派克）和低滲對比劑（碘美普爾）在腎功不全患者中中性結(jié)果等滲不再重要？第18頁/共48頁2007-08-14ACC/AHAUA-NSTEMIrevisedguideline6.5慢性腎病患者所有患者測肌酐清除率;停用腎毒性藥物(Ib類證據(jù))造影時首選等滲對比劑(威視派克)

(Ia類證據(jù))第19頁/共48頁2007-12-13ACC/AHA/SCAIrenewed2005guideline第20頁/共48頁第21頁/共48頁P(yáng)=0.011IncidenceofCIN第22頁/共48頁IncreaseofSCr第23頁/共48頁ThechangeofScrin3days第24頁/共48頁CardiovascularAdveseevents第25頁/共48頁Diagnosticimagequality第26頁/共48頁對比劑（CM）的演變RRRRRRCH3CONHRRRIIIIIIIIIIIIIIRRIIRCOO–Na+/Meg+IRCOO–Na+/Meg+I離子型單體泛影葡胺碘酞酸鹽非離子型單體碘帕醇(碘比樂）碘海醇（歐乃派克）碘佛醇（安射力）離子型二聚體碘克酸（海賽顯）非離子型二聚體碘克沙醇（威視派克）舉例分子結(jié)構(gòu)年代1950s1980s1980s1990s–備注高滲血液滲透壓的5–8倍低滲血液滲透壓的~2倍親水性改善滲透壓為血液的~2倍

(300mgI/ml)滲透壓=血液粘度增加平衡的Na+/Ca2+第27頁/共48頁18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000對比劑的滲透壓HOCM,高滲對比劑;LOCM,低滲對比劑;IOCM,等滲對比劑0500100015002500mOsm/kgH2O低滲對比劑（LOCM）是目前PCI常用對比劑。滲透壓仍然高達(dá)人體血液的兩倍，其化學(xué)成分仍會對組織產(chǎn)生毒性作用。等滲對比劑（IOCM）的滲透壓與血液相同，常用于高?；颊叩腜CI治療。第28頁/共48頁對比劑注入血管后：

與血管壁，血流和血液成分的相互作用HypertonicCMH2O1H2OH2OH2O2H2O3對比劑高滲透壓導(dǎo)致體內(nèi)水分轉(zhuǎn)移，電解質(zhì)紊亂紅細(xì)胞脫水成為棘細(xì)胞，導(dǎo)致毛細(xì)血管紅細(xì)胞聚集，微循環(huán)障礙血管內(nèi)皮細(xì)胞皺縮，細(xì)胞間隙增大，血管壁受損組織間液體進(jìn)入血管，導(dǎo)致血容量急劇增加第29頁/共48頁人類血細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞在不同滲透壓對比劑中的表現(xiàn)Nashet.al.Am.J.Hematology;2001LametschwandtnerAetal,

Dataonfile1994,NycomedAmersham紅細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞

等滲對比劑(290mOsm/kgH2O)生理鹽水(與血漿等滲)離子型高滲對比劑(2000mOsm/kgH2O)非離子型低滲對比劑(844mOsm/kgH2O)第30頁/共48頁CM對比劑引起的髓質(zhì)缺氧+在髓袢升支粗段中腎臟轉(zhuǎn)運(yùn)工作暫時增加(耗氧量)髓質(zhì)毛細(xì)血管收縮(髓質(zhì)氧輸送)髓質(zhì)絞痛SolomonR.KidneyInt.1998;53:230-242.第31頁/共48頁CIN的發(fā)病機(jī)理血管收縮鈣++

流入內(nèi)皮素釋放選擇性血管收縮

皮質(zhì)髓質(zhì)交界處血管舒張受損持續(xù)達(dá)4小時髓質(zhì)缺氧PaO215-20mmHg血管收縮血管舒張受損無產(chǎn)物直接的腎小管毒性血管舒張血管收縮氧化性應(yīng)激OH.O2.第32頁/共48頁OsmolalityandViscosityViscosity,37omPa.sOsmolalitymOsm/kgH2OIonic

Non-ionicHigh-osmolarIso-osmolarLow-osmolaraThomsonHS&MorcosSK.BJUInternational2000;86(Suppl.1):1-10第33頁/共48頁CMPropertiesandCINiodixanol320;

iohexol300;

iohexol350;

ioxaglate;

iothalamate;

iopamidol;

diatrizoateCINdatafrom6representativehead-to-headstudies,usingcohortsatvaryingriskofCIN,measuringeitherCINorrenalimpairment(Harris1991;Taliercio1991;Rudnick1995;Chalmers1999;Aspelin2003;Jo2006).CINdefinedperstudyprotocolasshownonpreviousslide.ViscosityandosmolalitydatatakenfromDavidsonCetal.AmJCardiol.2006;98(suppl):42K-58K.Largeclinicalstudiesandmeta-analysesshowLOCMconferalowerriskofCINinhigh-riskpatientscomparedtoHOCM第34頁/共48頁臨床證據(jù)：摩爾滲透壓濃度對CIN的作用

看來比粘度更重要參考文獻(xiàn)CM摩爾滲透壓濃度粘度在37°C時*CIN的定義%CINHarris1991碘酞酸碘海醇HOCMLOCM4.06.3↑SCr≥25%

在48小時內(nèi)14.02.0Taliercio1991泛影酸碘帕醇HOCMLOCM8.49.4↑SCr≥0.5mg/dL在1-5天內(nèi)19.08.0Rudnick1995泛影酸碘海醇HOCMLOCM8.410.4↑SCr≥0.5mg/dL

在48-72小時21.113.4Chalmers1999碘海醇碘克沙醇(270和320)LOCMIOCM6.36.3&11.8>25%↑SCr

在24小時內(nèi)10.03.7Aspelin2003(NEPHRIC)碘海醇碘克沙醇LOCMIOCM10.411.8↑SCr≥0.5mg/dL

在72小時內(nèi)26.03.0*美國放射學(xué)會.ManualonContrastMedia,version5.0;2004.第35頁/共48頁CM的粘度依賴于碘濃度和溫度CM(mgI/mL)粘度在20°C時(cP)粘度在37°C時(cP)碘海醇30011.86.3碘海醇35020.410.4碘克酸32015.77.5碘克沙醇27012.76.3碘克沙醇32026.611.8AmericanCollegeofRadiology.ManualonContrastMedia,version5.0;2004.碘克酸包裝說明書。第36頁/共48頁McCullough,P.A.etal.JAmCollCardiol2006;48:692-699應(yīng)用對比劑后第3天SCr升高到最高值對16項(xiàng)前瞻，隨機(jī)，平行對照的臨床研究，2,727例患者的匯總數(shù)據(jù)的薈萃分析提示：

1.IOCM等滲碘克沙醇的Scr升高幅度比LOCM低滲對比劑小(P<.000.1)2.ICOM等滲碘克沙醇的CIN發(fā)生率比LOCM低滲對比劑低(P<0.001)3.特別是對于：有慢性腎病的患者(P=0.001)，以及慢性腎病合并糖尿病的的患者（P=0.003）等滲碘克沙醇更加安全！第37頁/共48頁共識七

有CIN發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的患者中，大量對比劑（>100mL）會導(dǎo)致較高的CIN發(fā)生率；而在極高?；颊咧校倭康牡鈱Ρ葎s30mL）就能導(dǎo)致CIN和急性腎功能不全，提示CIN發(fā)生沒有閾值效應(yīng)。第38頁/共48頁限量研究顯示:重復(fù)注射（<72小時）CIN的發(fā)生率升高用量大（>100-140ml)CIN發(fā)生率高eGFR很低(<30mL/min)的患者中，30mL對比劑可以導(dǎo)致ESRD和透析最大推薦對比劑用量(MRCD)MRCD=患者體重(kg)X5ml血清肌酐

(mg/dL)第39頁/共48頁共識八動脈內(nèi)給予碘對比劑似乎要比靜脈內(nèi)給予有更高的CIN危險(xiǎn)。第40頁/共48頁共識九手術(shù)前3~12小時開始持續(xù)至手術(shù)后6~24小時，以1.0mL/kg/h~1.5mL/kg/h的速度靜脈內(nèi)給予等張鹽水進(jìn)行充分?jǐn)U容能夠降低CIN的發(fā)生率。實(shí)際應(yīng)用中水化量需要根據(jù)患者心功能、水負(fù)荷情況適當(dāng)調(diào)整。門診患者可采用口服水化方法。第41頁/共48頁共識十

目前沒有足夠證據(jù)證明任何輔助藥物可有效降低CIN的危險(xiǎn)。預(yù)防性血液透析作為降低CIN危險(xiǎn)的治療尚缺乏足夠的證據(jù)。第42頁/共48頁應(yīng)用碘對比劑患者風(fēng)險(xiǎn)