心功能不全 淺談 碩

心功能不全淺談碩第1頁/共137頁概述第2頁/共137頁心臟的重要性“泵”的作用,若一個人活80歲，在他一生中:心臟將跳動30億次之多！輸送的血液將達3億多升，足以裝滿1600架四引擎波音747客機的全部油箱！所作的功，相當于將3萬公斤重的物體向上舉到喜馬拉雅山頂峰所作的功！第3頁/共137頁第4頁/共137頁美國,冠心病死亡人數(shù)50萬/年中國,高血壓患病人數(shù)>1億人第5頁/共137頁

由于各種原因引起的心肌收縮（或）舒張性減弱，以至在靜息或一般體力活動情況下，心臟不能有效地將靜脈回流血等量搏出從而使心輸出量相對或絕對減少，不能滿足組織代謝需要的全身性病理過程稱為心功能不全（心衰）。

概念第6頁/共137頁

心功能不全（Cardiacinsufficiency）

包括心臟泵血功能下降但處于完全代償直至失代償?shù)恼麄€過程。

心力衰竭(Heartfailure)

患者出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，屬于心功能不全的失代償階段。第7頁/共137頁充血性心力衰竭的概念(Conceptofcongestiveheartfailure)

心力衰竭呈慢性經(jīng)過時，由于鈉水潴留和血容量增加，發(fā)生靜脈淤血、組織水腫及心腔擴大。心輸出量↓—→靜脈回流受阻—→充血→組織間液↑↓↓↓腎血流↓→+RAAS→鈉水潴留→容量↑水腫心衰第8頁/共137頁第一節(jié)心衰的病因、誘因與分類

(Causesandpredisposingfactorsofheartfailure)第9頁/共137頁一、病因(Causes)（一）原發(fā)性心肌舒縮功能障礙(Primarydysfunctionofmyocardialrelaxandcontract)心肌病變心肌梗死心肌炎心肌病及心肌纖維化等心肌代謝障礙心肌缺血缺氧及嚴重維生素B1缺乏第10頁/共137頁(二)心臟負荷過度

(Overloadformyocardium)阻力力負荷（后負荷）心室收縮時承受的負荷，相當于心室壁在收縮時張力。容量負荷增加（前負荷）

指心臟在收縮前所承受的負荷，相當于心舒張末期容積，決定了心肌收縮的初長。第11頁/共137頁常見原因特點

容量負荷過度瓣膜閉鎖不全房室隔缺損甲亢嚴重貧血高動力循環(huán)舒張末期容積↑

壓力負荷過度

高血壓，主A瓣狹窄；肺A高壓，肺A瓣狹窄射血阻力↑第12頁/共137頁二、誘因(Predisposingfactors)

1.感染（Infection）感染發(fā)熱代謝率心動過速心率心肌耗氧量毒素抑制心肌舒縮功能肺血管阻力右心衰第13頁/共137頁

2.心律失常心率>180次/分<50次/分

心排出量下降心肌耗氧量增加冠脈流量下降(Cardiacdysrhythmia)早搏、傳導阻滯等舒張期縮短，心充盈減少

第14頁/共137頁3.電解質與酸堿平衡紊亂

(water-electrolytedisordersandacid-baseimbalance)H+、K+與Ca2+競爭細胞膜上的通道H+與Ca2+競爭肌鈣蛋白高K+誘發(fā)心律失常抑制心肌收縮功能第15頁/共137頁

4.妊娠、分娩

妊娠時血容量增加，心臟負荷增加臨產(chǎn)時子宮收縮,交感興奮靜脈回流明顯增多外周阻力增加(gestation

and

childbearing)

心耗氧量增加第16頁/共137頁5.其他過多過快輸液情緒激動過度運動氣候劇變肺栓塞洋地黃中毒第17頁/共137頁三、分類(Classificationofheartfailure)按病情的嚴重程度,分為:

輕度心力衰竭

(mildheartfailure)

中度心力衰竭

(moderateheartfailure)

重度心力衰竭

(severeheartfailure)

第18頁/共137頁1.輕度

代償良好，處Ⅰ級心功能狀（輕體力活動無癥狀、體征）和Ⅱ級心功能狀態(tài)（一般體力活動乏力、氣急、心悸）2.中度

代償不全，處Ⅲ級心功能狀態(tài)（輕度體力活動心慌氣喘，休息后好轉）3.重度

失代償，心功Ⅳ級（靜息狀出現(xiàn)臨床癥狀，完全喪失體力活動，病情危急）紐約心臟病學會心功能分級法第19頁/共137頁按心力衰竭的發(fā)展速度,分為:

急性心力衰竭(acuteheartfailure)

慢性心力衰竭(chronicheartfailure)

第20頁/共137頁

急性心衰—突然發(fā)生，未充分代償，心輸出量急聚下降，伴有肺循環(huán)壓力增高，肺水腫—心源性休克，心臟驟停。常見：急性心肌梗塞快速性心律失常嚴重心肌炎肺A栓塞高血壓危象常伴有明顯誘因第21頁/共137頁

慢性心衰—發(fā)生緩慢，有代償（心肌肥厚、心腔擴大等），常用有靜脈淤血、臟器充血、Na+，H2O潴留，又稱充血性心衰。常見：高血壓病、病毒性心肌炎、肥厚性心肌病等。第22頁/共137頁按病變累及的部位左心衰竭(left-sidedheartfailure)

右心衰竭(right-sidedheartfailure)

全心衰竭(wholeheartfailure)

第23頁/共137頁

左心功能不全—病變單獨累及左心房和/或左心室臨床：肺靜脈壓、肺毛細血管壓力增高，肺淤血、水腫—呼吸困難常見：冠心、高血壓病、主A辦病變（主狹或主閉）、二閉第24頁/共137頁

右心功能不全——病變單獨累及右心房和/或右心室，或由于肺血管壓力，使右心壓力負荷上升增高引起的心衰特點：體循環(huán)淤血（靜脈、器官淤血），全身水腫——CVP增高

常見：肺心、肺A辦疾患，三尖辦疾患，法樂氏四聯(lián)癥第25頁/共137頁

全心功能不全——累及左右心特征：體循環(huán)淤血+肺循環(huán)淤血臨床：（1）左心衰——

右心衰（2）彌散性心肌病變（心肌病、風濕性心肌炎等）（3）右心衰—左心衰（肺源性心臟病房缺—缺氧、感染—心肌受損）第26頁/共137頁按心衰時心輸出量分：低輸出量性心力衰竭

(low-outputheartfailure)高輸出量性心力衰竭

(high-outputheartfailure)第27頁/共137頁1、低心輸出量性：心衰時心輸量低于正常靜息時心輸出量

常見：冠心、高血壓、急性心肌梗塞來不及代償——死于心源性休克

2、高輸出量性：心衰時心輸量低于心衰前但高于正常水平（或在正常高限）

常見：甲亢、貧血、B1缺乏、慢性肺心動

—靜脈短路第28頁/共137頁低輸出量型心衰高輸出量型心衰前高輸出量型心衰正常心輸出量正常人第29頁/共137頁按心肌舒縮功能

收縮性心力衰竭

(systolicheartfailure)

舒張性心力衰竭

(diastolicheartfailure)第30頁/共137頁(Compensatorymechanismstocardiacinsufficiency)第二節(jié)心功能不全的代償機制第31頁/共137頁完全代償

Completecompensation不完全代償

Incompletecompensation失代償

Completecompensation第32頁/共137頁代償機制一、心臟本身的代償二、心外代償三、神經(jīng)-體液調節(jié)機制激活第33頁/共137頁一、心臟本身的代償(一)心率增快(二)心腔擴大(三)心肌肥大第34頁/共137頁(一)心率增快機制利：在一定范圍內(nèi)，心輸出量↑弊:心率過快(>150次/分)對機體不利增加心肌耗氧量心臟舒張期過短脈血流過少；心室充盈不足第35頁/共137頁(二)心臟擴張(緊張源性擴張）正常狀態(tài)下

1.72.12.22.7m收縮力肌節(jié)初長心臟對急性血液動力改變的一種重要代償方式第36頁/共137頁心臟緊張源性擴張（Frank—starling定律）

在一定范圍內(nèi)，心舒張未期容積增加，心肌初長增加，心縮力增加（變長性自身調節(jié)）心功能下降

心輸量下降

心舒末期容積增高

心肌初長增加

心收縮力增高

第37頁/共137頁機制：Frank-starling定律TotalActivePassiveMaximalforceForceLength>3.65m不能收縮→肌原性擴張第38頁/共137頁第39頁/共137頁變長性自身調節(jié)是改變前負荷來實現(xiàn)的，也就是改變心肌初長來實現(xiàn)的，肌節(jié)長度在2.2μm產(chǎn)生的收縮力最大，粗、細肌絲最佳重疊—Lmax，當肌節(jié)長度超過2.2μ時心輸出量反而下降—肌源性擴張，失去代償意義第40頁/共137頁緊張源性擴張心室容量加大并伴有收縮力增強的心臟擴張肌源性擴張心肌拉長不伴有收縮力增強的心臟擴張類型第41頁/共137頁（三）兒茶酚胺正性肌力作用

交感興奮

兒茶酚胺增加

ATPACCAMP蛋白激酶

肌漿網(wǎng)磷酸化

細胞膜磷酸化

胞漿Ca++

增高心輸出量增加

第42頁/共137頁心輸出量受前后負荷影響不能正確反映心肌內(nèi)在收縮性，只有在心肌前后負荷為零時的收縮才能反映心肌內(nèi)在收縮性，但實際上做不到

后負荷越大，收縮速度越慢，以后負荷為橫坐標，收縮速度為縱坐標，所得曲線為力速度曲線，將此曲線外推到負荷為0小時的最大收縮速度即為Vmax。第43頁/共137頁第44頁/共137頁

為適應心臟負荷的增加，心臟（心肌細胞、非心肌細胞-成纖維細胞、血管平滑肌細胞、內(nèi)皮細胞及心肌間質）在結構、功能、數(shù)量及遺傳表型方面出現(xiàn)的慢性代償適應、增生性變化（四）心肌重構

(myocardialremodeling)第45頁/共137頁hypertrophy體積1.1心肌肥大(慢性持久的代償形式）心肌細胞體積增大，重量增加肥厚心肌冠狀血流增加核酸pr增加線粒體，肌漿網(wǎng)增加攝O2

用O2能力增加1、心肌細胞重構第46頁/共137頁第47頁/共137頁形式

（1）向心性心肌肥厚—不伴有心腔顯著擴張，主要是收縮期室壁壓力增加所引起

（長期后負荷增高，纖維變粗）（2）離心性心肌肥厚—伴有心腔顯著擴張主要舒張期室壁壓力增高所致（長期前負荷增高，心肌纖維串聯(lián)性加，肌纖維變長）第48頁/共137頁①CO↓交感N興奮CA↑↑α、β-R

激活G蛋白cAMP↑PKA↑

靶蛋白磷酸化，相應基因轉錄加強②AgⅡ、ETPLCPIP2DGPKCIP3Ca2＋↑

激活鈣調蛋白依賴的蛋白激酶③機械刺激通過TPK途徑引起細胞增殖肥大心肌肥大機制第49頁/共137頁正常壓力負荷過重容量負荷過重向心性肥大離心性肥大第50頁/共137頁

向心性肥大離心性肥大第51頁/共137頁意義：

單位重量心肌或單根肌原纖維收縮性下降，總收縮力可增強，可承受更大負荷（1）厚度增加，同樣壁應力產(chǎn)生更大的室內(nèi)壓，有利于克服漸增加的后負荷壁應力δ=

pr2h

δ為壁應力（克/cm2），p為心室內(nèi)壓（克/m2）

r為半徑，h為室壁厚度

第52頁/共137頁（2）心腔增大時，容量更大，雖然舒張末期容積可增加，舒張末期壓力不致明顯上升，以適應加重的前負荷，在一定程度內(nèi)不發(fā)生V壓升高。

（3）不縮短舒張期，因而無心動過速時的心肌勞累。第53頁/共137頁（肌球蛋白重鏈）人肌球蛋白輕鏈1和肌鈣蛋白成年型胚胎型1.2心肌細胞表型改變

合成蛋白質種類發(fā)生變化

化學、機械信號基因激活或抑制-MHC-MHC心房肽基因激活ANP轉型心肌蛋白質分子水平變化

第54頁/共137頁（刺激纖母細胞）醛固酮I,III型膠原及胞外基質產(chǎn)生↑降解↓抑制降解膠原的關鍵酶（MMP1)AG-II2、非心肌細胞及細胞外基質變化心肌纖維有序排列提高心肌抗張強度心僵硬度增高心協(xié)調性下降第55頁/共137頁二、心外代償(一)血容量增加(二)血流重分布(三)紅細胞增多(四)組織細胞利用氧的能力增強第56頁/共137頁(一)血容量增加

(Increasedbloodvolume)機制GFR↓腎小管對水鈉的重吸收↑

醛固酮系統(tǒng)作用

ADH作用增加回心血量,但可致前負荷增加長期血管收縮可致后負荷增加意義不利第57頁/共137頁(二)血流重分布

(Redistributionofbloodflow)心輸出量減少時，皮膚、骨骼肌和腹腔內(nèi)臟等血管收縮，供血比例心、腦血管輕度擴張，

以保證重要臟器（心、腦）的血液供應輕度心衰具重要代償意義第58頁/共137頁(Increaseinredcells)

(三)紅細胞增多第59頁/共137頁(四)組織細胞利用氧的能力增強(Increasedabilityofcellstouseoxygen）細胞線粒體數(shù)量增多呼吸酶活性增加肌紅蛋白含量增多第60頁/共137頁SympatheticNSRAASCytokinesGrowthFactorsFreeRadicals……心臟負荷增大心肌耗氧量增加細胞因子的損傷作用氧化應激心肌重構(remodeling)水鈉潴留……三、神經(jīng)-體液調節(jié)機制激活

(activationofneurohumoralmechanisms)

心衰，心輸出量缺血，缺氧第61頁/共137頁心肌收縮能力增強，心率增快，心輸出量回升；阻力血管收縮維持血壓，保證重要臟器的灌流。激活RASS這些效應對泵血功能及血流動力學穩(wěn)態(tài)起極為重要的作用(一)交感-腎上腺髓質系統(tǒng)激活第62頁/共137頁（二）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活AldosteroneAngiotensinogenAngiotensinIAngiotensinIIACEReninK+Na+ACTHOtherAdrenalVascularMyocardialRenalCNSTargetReceptorSites血管緊張素轉化酶醛固酮第63頁/共137頁Aldosterone’sRoleinHeartFailure醛固酮a

動脈順應性a

壓力感受功能a

去甲腎上腺素攝取a

內(nèi)皮功能áPAI-1aK+

aMg++á

纖維化a

去甲腎上腺素攝取a

心率可變性áLV重量&纖維化áNa+á水腫Remodelingáá

心律失常á

缺血事件心衰進展心源性猝死第64頁/共137頁TNF-α及IL表達上調，OFR產(chǎn)生增加（三）其他體液因子和氧自由基生成增多負性肌力作用WBC呼吸爆發(fā)，大量增加，心肌細胞凋亡心肌改建缺血、缺氧室壁應力↑TNF↑ILs↑內(nèi)皮素NOPGsANP醛固酮作用第65頁/共137頁

心臟負荷增大。心肌耗氧增加心律失常細胞因子的損傷作用

增強心肌收縮力增加血容量維持重要器官的血流灌注氧化應激引起心肌損傷心肌重構(remodeling)水鈉潴留利弊神經(jīng)-體液代償反應第66頁/共137頁第三節(jié)心力衰竭的發(fā)生機制

(Mechanismsofheartfailure)

第67頁/共137頁心力衰竭的發(fā)病機制一、心肌收縮功能障礙

二、心肌舒張功能異常

三、心臟各部舒縮活動不協(xié)調

第68頁/共137頁一、心肌收縮功能障礙心肌舒縮原理（簡)1、收縮蛋白肌球pr（Myosin）：組成粗肌絲，一端游離為橫橋，頭部具ATP酶活性三種重要特性

——分子可聚合成絲狀

——可與肌動pr結合

——具有ATP酶活性

第69頁/共137頁肌動球pr（Actin）：

—雙螺旋結構，有與橫橋結合的作用部位，當結合成肌動球pr時，肌肉收縮向肌球Pr（TropMyosin）：

呈桿狀，以螺旋狀細長纖維位于肌動Pr雙鏈之間，具有阻止肌球Pr與肌動Pr間搭橋作用

肌鈣Pr（troponin）：

Ca++結合成份TnC抑制成份TnI向肌球Pr結合成份TnT第70頁/共137頁第71頁/共137頁收縮蛋白ActinMyosin調節(jié)蛋白TropomyosinTroponin(TnT,TnC,TnI)TropomyosinTroponinActinTropomyosinTroponinCa2+bindingsiteCrossbridgebindingsitesCa2+bindingsiteTropomyosinMyosincrossbridgeTroponinCrossbridgebindingsiteCa2+RESTINGSTATECONTRACTIONActinActinActinActin細胞膜電活動肌漿網(wǎng)釋放Ca2+調節(jié)蛋白(TnC)肌動球蛋白收縮興奮-收縮耦聯(lián)第72頁/共137頁第73頁/共137頁2、興奮收縮刺激

肌膜去激化鈣內(nèi)流鈣釋放胞漿Ca++

增高肌鈣蛋白與鈣結合ATP酶活性增加向肌球pr移位ATP水解橫橋與肌動蛋白結合肌收縮

第74頁/共137頁心肌正常舒縮取決于3.心肌結構的完整性2.能量、肌球蛋白頭部ATP酶活性1.包漿中鈣離子量第75頁/共137頁一、心肌收縮性減弱(Decreasedmyocardialcontractility)心肌收縮蛋白的破壞心肌能量代謝障礙心肌興奮—收縮耦聯(lián)障礙肥大心肌的不平衡生長第76頁/共137頁（１）心肌細胞壞死（necrosis）心肌缺血心肌炎心肌病心肌中毒心肌細胞凋亡、壞死心肌收縮性減弱（２）心肌細胞凋亡（apoptosis）(一)收縮相關蛋白的破壞(Injuriesofmyocardialcontractileprotein)1、心肌細胞數(shù)量減少第77頁/共137頁①氧化應激：兒茶酚胺自氧化、促炎性因子引起呼吸爆發(fā)、黃嘌呤氧化酶激活、磷脂酶A2活化相關因素②細胞因子生成過多：TNF-α、IL-1、

IL-6、IFN等③鈣穩(wěn)態(tài)失衡④線粒體功能異常第78頁/共137頁啟動子CASPASE效應子CASPASEFADDFADDTRADDTRADD破壞細胞的必需結構成分細胞凋亡死亡受體TNFR1,Fas

等第79頁/共137頁收縮蛋白改變２、心肌結構改變肌絲不呈比例增加肌節(jié)不規(guī)則疊加

肌原纖維排列紊亂心肌肥大細胞凋亡、肥大萎縮、心肌纖維化收縮力下降３、心室擴張第80頁/共137頁(二)心肌能量代謝障礙(Disorderofmyocardialenergymetabolism)

能量生成障礙

(impairedenergyproduction)

能量儲備減少

(impairedenergyunstored)

能量利用障礙

(impairedenergyutilization)第81頁/共137頁能量生成能量利用脂肪酸乳酸丙酮酸葡萄糖氨基酸乙酰CoA三羧酸循環(huán)ATPADP+PiCa2+與肌鈣蛋白結合心肌收縮CP能量儲存正常心肌能量代謝過程第82頁/共137頁冠脈阻塞休克嚴重貧血心肌缺血缺氧ATPVitB1缺乏焦磷酸硫胺素丙酮酸氧化脫羧障礙冠脈阻塞休克嚴重貧血心肌缺血缺氧ATP冠脈阻塞休克嚴重貧血心肌缺血缺氧ATP

1.心肌能量生成障

(impairedenergyproduction)

最常見的原因:

心肌缺血缺氧ATP缺乏引起的后果⑴肌球蛋白頭部的ATP酶水解ATP減少⑵Ca2+轉運及分布異常⑶心肌細胞不能維持正常的胞內(nèi)離子環(huán)境⑷心肌蛋白合成減少第83頁/共137頁2.心肌能量儲存障礙

(impairedenergyunstored)心肌能量以ATP和磷酸肌酸形式儲存心肌肥大磷酸肌酸激酶活性下降，CP

甲亢時,氧化磷酸化脫偶聯(lián),高能鍵生成減少、以熱能散發(fā)增加,ATP下降、收縮性減弱（甲狀腺素激活Na-K-ATP酶使ATP-ADP加速，ADP進入線粒體增加，氧化磷酸化加強，耗O2，增加，產(chǎn)熱增加）第84頁/共137頁3.

心肌能量利用障礙(impairedenergyutilization)肌球蛋白ATP酶同工酶有三種:

V1(αα):活性最高

V2(αβ):活性次之

V3(ββ):活性最低過度肥大的心肌其肌球蛋白頭部ATP酶活性下降，原因是

V1

型轉變?yōu)閂3

型最常見原因:長期心臟負荷過重而引起心肌過度肥大第85頁/共137頁肌球蛋白ATPase活性降低化學能機械能肌球蛋白ATP酶組成

活性最高較低最低肌球蛋白同工酶比較V1V2V3代償狀態(tài)時，V1增多；失代償時，V3增多。第86頁/共137頁能量生成能量利用脂肪酸乳酸丙酮酸葡萄糖氨基酸乙酰CoA三羧酸循環(huán)ATPADP+PiCa2+與肌鈣蛋白結合心肌收縮心衰時的能量代謝障礙VitB1缺乏冠脈阻塞休克嚴重貧血心肌肥大CP能量儲存心肌改建CPK↓第87頁/共137頁肌漿網(wǎng)Ca++Ca++ATPADP+Pi心肌細胞去極化能量“饑餓”對心肌舒縮的影響

:Ryanodine受體

Ca++肌鈣蛋白原肌凝蛋白ATP不足（-）（-）（-）第88頁/共137頁

NaCaATP肌漿網(wǎng)ATPCa++心肌細胞復極化Ca++ATP不足（-）（-）（-）ATP（-）能量“饑餓”對心肌舒縮的影響Ca++

舒張不完全第89頁/共137頁(三)心肌興奮—收縮耦聯(lián)障礙(Impairedexcitation-contractioncoupling)

1.肌漿網(wǎng)Ca2+轉運功能障礙

2.胞外Ca2+內(nèi)流障礙3.肌鈣蛋白與Ca2+結合障礙第90頁/共137頁1.肌漿網(wǎng)處理Ca2+功能障礙

肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力↓、

Ca2+泵活性、含量↓+受磷蛋白活性↓肌漿網(wǎng)Ca2+儲存↓SR攝取↓+線粒體攝取↑+Ca2+外排↑肌漿網(wǎng)Ca2+釋放↓

儲存↓酸中毒Ryanodine受體(RyR)表達及合成↓第91頁/共137頁受磷蛋白(pln)磷酸化↓心衰時ATP↓SR的Ca2+-ATP酶活性↓興奮時Ca2+釋放↓NE.↓SR的Rｙ受體↓Ca2+攝取↓心肌舒張障礙心肌收縮障礙Ca2+儲存↓

第92頁/共137頁

Ca2+內(nèi)流途徑：

①鈣通道（電壓依賴性、受體操縱性）②鈉鈣交換體作用：升高胞漿內(nèi)Ca2+濃度；誘發(fā)肌漿網(wǎng)釋放Ca2+原因：①肥大心肌β-R密度相對↓NE↓②酸中毒時，H+降低β-R對NE的敏感性↓③高鉀血癥2.胞外Ca2+內(nèi)流障礙第93頁/共137頁兒茶酚胺β受體腺苷酸環(huán)化酶ATPAMPc鈣通道開放心肌內(nèi)源性去甲腎上腺素不足

膜β1-受體密度下調

腺苷環(huán)化酶含量及活性降低

β

αsγ

GTP受體操縱性鈣通道第94頁/共137頁心衰時Ca2+通道蛋白NE、β受體及AC酶數(shù)量↓或結構異常Ca2+內(nèi)流↓第95頁/共137頁3.肌鈣蛋白與Ca2+結合障礙心肌缺血H+與Ca2+競爭性與肌鈣蛋白結合抑制肌漿網(wǎng)釋放Ca++抑制Ca++內(nèi)流

心肌收縮高鉀第96頁/共137頁Ca2+內(nèi)流

肌漿網(wǎng)攝取、釋放Ca2+競爭性抑制Ca2+與肌鈣蛋白結合興奮-收縮偶聯(lián)障礙第97頁/共137頁(四)心肌肥大的不平衡生長(Imbalancegrowthofyocardialhypertrophy)心肌的不平衡生長是肥大心肌發(fā)生衰竭的基礎肥大心肌在器官、組織、細胞、分子水平上不平衡生長

肥大心肌

心功能不全第98頁/共137頁心肌重量的增加超過心臟交感神經(jīng)元軸突的增長肥大心肌毛細血管數(shù)量增加小于心肌體積的增長心灌流下降心肌缺血心肌線粒體數(shù)量不能隨心肌肥大成比例地增加肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降肥大心肌的肌漿網(wǎng)Ca2+處理功能障礙機制第99頁/共137頁心肌收縮減弱的機制收縮相關蛋白破壞第100頁/共137頁細胞內(nèi)鈣離子復位延緩心室硬度、順應性肌球-肌動蛋白復合體解離障礙心室舒張勢能減少

二、心肌舒張功能異常(Impairedmyocardialdiastolicproperties)第101頁/共137頁Ca2＋復位延遲心肌缺血、缺氧等Ca與肌鈣蛋白解離障礙肌漿鈣超載肌質網(wǎng)攝取、結合鈣的能力↓ATP↓Na-Ca交換↓酸中毒鈣泵活性↓第102頁/共137頁肌球-肌動蛋白復合體解離障礙第103頁/共137頁心室舒張勢能減少彈開效應帶動心肌舒張心室充盈量不足，心室被動充盈負荷降低

心肌受損或心力衰竭時冠狀動脈灌流不足

心收縮性心舒張性降低冠脈硬化、冠脈血栓形成、心室內(nèi)壓過高（高血壓、心肌?。┑?04頁/共137頁心室單位壓力變化引起容積變化（dV/dp），其倒數(shù)為心室僵硬度（dp/dV）心衰心肌肥厚、心肌炎、心肌間質增生，纖維化—順應性下降—充盈下降—心輸出量減少VEDV—VEDP—肺靜脈壓

—肺淤血水腫

4、心室順應性下降第105頁/共137頁第106頁/共137頁三、心臟各部舒縮活動不協(xié)調(Inconsistentbehaviorinsystolicanddiastolicfunctionoftheheart)各種病因心力衰竭心律失常CO↓區(qū)域性病變舒縮活動不協(xié)調第107頁/共137頁

心臟各部，左-右心之間，房-室之間，心室本身各區(qū)域的舒縮活動處于高度協(xié)調的狀態(tài)，保證了心泵功能正常進行，在冠心病、心肌梗死、高心、心肌炎、肺心病等使心肌在興奮性、自律性、傳導性、收縮均性將發(fā)生很大差異，導致心臟各部舒縮活動的協(xié)調性遭到破壞—心律失常—心輸出量下降第108頁/共137頁第四節(jié)心力衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理基礎第109頁/共137頁一、心、血管系統(tǒng)變化（一）心輸出量不足指標

心輸出量(cardiacoutput,CO)減少

心臟指數(shù)(cardiacindex,CI)降低

射血分數(shù)(ejectionfraction)降低心室充盈(ventricularfilling)受損心率(heartrate)增快

N:5.0L/分心衰<2.5L/分N:2.5—3.5L/分/m2心衰<2.5L/分

N:0.56~0.78心衰<0.50臨床表現(xiàn)

皮膚蒼白心慌、無力、頭暈尿少心源性休克

第110頁/共137頁（二）、靜脈淤血和靜脈壓升高

心輸出量下降和靜脈淤血是心衰時一系列機能代謝變化發(fā)生的病生基礎鈉水潴留VEDV增高血管收縮血液回流受阻—淤血左心衰—肺淤血、水腫呼吸困難、啰音

右心衰—體循環(huán)淤血、（肝臟、消化系統(tǒng)淤血）肝頸癥+，食欲下降全身水腫第111頁/共137頁頸靜脈怒張心性水腫第112頁/共137頁第113頁/共137頁右心衰竭、腔靜脈淤血：

腎淤血：蛋白尿頸靜脈淤血：頸靜脈怒張肝淤血：肝大、肝頸征胃腸淤血：惡心、嘔吐下肢淤血：下肢水腫CVP：15cmH2O↑第114頁/共137頁二、呼吸功能變化

1、呼吸困難*機制：

肺淤血水腫——肺循環(huán)壓力增加—肺血管感受器刺激

——肺順應性降低，作一定功耗O2量增加——支氣管粘膜腫脹—氣道阻力增加

——氣體交換障礙—氧分壓下降，通氣增加呼吸困難第115頁/共137頁HFCOVR↓↓供血不足肺循環(huán)淤血體循環(huán)淤血神經(jīng)體液++第116頁/共137頁呼吸困難的表現(xiàn)形式:勞力性呼吸困難

(dyspneaonexertion)端坐呼吸

(orthopnea)夜間陣發(fā)性呼吸困難

(paroxysmalnocturnaldyspnea)

第117頁/共137頁勞力性呼吸困難輕度體力活動而出現(xiàn)心慌、氣促發(fā)生機制:回心血量增多，加重肺淤血心率加快，舒張期縮短機體活動時需氧量增加第118頁/共137頁端坐呼吸患者被迫采取端坐位或半臥位，以減輕呼吸困難機制端坐時部分血液轉移到軀體下半部，肺淤血減輕膈肌下移,改善通氣可減少水腫液的吸收，肺淤血減輕端坐呼吸提示肺淤血嚴重第119頁/共137頁第120頁/共137頁夜間入睡后因氣悶而被突然驚醒伴

氣喘咳嗽、如胸部聽到哮嗚音—心性哮喘機制入睡后迷走神經(jīng)興奮，使支氣管收縮平臥后下肢靜脈血回流增多，肺淤血、水腫加重平臥時膈肌抬高，肺活量降低入睡后中樞對傳入刺激的敏感性降低夜間陣發(fā)性呼吸困難第121頁/共137頁2、肺水腫左心衰最嚴重表現(xiàn)機制

cap血壓↑

cap通透性↑第122頁/共137頁三、消化系統(tǒng)變化肝脂肪變，肝硬化胃腸—食欲不振、消化不良—嘔心、嘔吐、腹瀉四、腎功能變化心輸出量下降—腎血流下降—少尿，NPN增高第123頁/共137頁五、水電介質和酸堿平衡紊亂腎血管收縮腎素、II、醛ADH血流緩慢—循環(huán)性缺O(jiān)2

肺淤血—低張性缺O(jiān)2

Na+H2O潴留代酸高鉀心衰心衰加重第124頁/共137頁第五節(jié)心力衰竭防治的病理生理基礎(Pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatmentforheartfailure)第125頁/共137頁治療原則一、防治原發(fā)病，消除誘因二、綜合治療（１）休息（安定－其他鎮(zhèn)靜劑）；（２）控制Na+鹽攝入（一般限在5g以下/

日，嚴重限在１g以下/日）；（３）利尿劑應用－降低水腫，降低前負荷（低鉀低容量－洋地黃中毒－心率失常）１、減輕心負荷第126頁/共137頁治療原則（４）血管擴張劑（Ca++拮抗劑、ACEI、肼苯噠嗪、β受體阻滯劑、硝酸脂類），降低心排阻力降低后負荷；２、加強心肌收縮力洋地黃類制劑－注意量、副作用和禁忌癥（室性心動過速、肥厚性梗阻性心肌病、房室傳導阻滯、預激伴房顫等）

3、給氧——糾正缺氧第127頁/共137頁治療原則總則：利尿擴管強心