中醫(yī)門診病歷(共7篇)

本文格式為Word版，下載可任意編輯——中醫(yī)門診病歷(共7篇)最新中醫(yī)門診病歷范文第3篇

形體壯實(shí)，精神差，桶狀胸。舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細(xì)。

輔助檢查

同前。

辯證分析

上方服用有效，病癥好轉(zhuǎn)，惟大便稀乏力因葶藶子逐水力強(qiáng)，麻黃發(fā)散太過(guò)，恐傷正氣，今去之，以茯苓代之。

診斷：

同前。

治法：解表散寒，瀉雍平喘。

處方：

炙麻黃8克細(xì)辛6克姜半夏10克炙甘草8克五味子15克桂枝10克白芍12克地龍8克益母草15克茯苓20克大棗8枚杏仁6克7劑水沖服每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：花魂

最新中醫(yī)門診病歷范文第4篇

2天前因勞累后出現(xiàn)病癥加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來(lái)診。現(xiàn)在癥：小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。

個(gè)人史：無(wú)特別狀況可載。月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)史：15。

已婚。順產(chǎn)1子，10歲。

流產(chǎn)1次。過(guò)敏史：無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。

頭面頸項(xiàng)部：頭發(fā)光澤，眼、耳、鼻及口腔未見(jiàn)異常。頸項(xiàng)無(wú)強(qiáng)直，氣管居中，無(wú)癭瘤。

雙腎區(qū)有叩擊痛。脊柱及四肢：脊柱無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限；四肢正常，無(wú)浮腫。

前后二陰及排泄物：前后二陰未檢（或未見(jiàn)異常），尿液深黃渾濁（或排泄物刻下未見(jiàn)）。神經(jīng)系統(tǒng)：未見(jiàn)異常。

最新中醫(yī)門診病歷范文第5篇

推薦答案2023-8-1318:40姓名：胡。

。性別：女年齡：歲民族：漢族婚況：離異出生地：天津市職業(yè)：退休入院時(shí)間：2023-05-199:30發(fā)病節(jié)氣：立夏記錄時(shí)間：2023-05-199:30病史陳述者：患者本人及家屬病史確認(rèn)并簽字：主訴：腹膜透析2年，雙下肢水腫2月，加重伴胸悶憋氣，難以平臥1日。

現(xiàn)病史：患者于2年前因乏力納差就診于我院，查腎功能示：Cr:1040umol/LBUN:CO2CP:mmol/L雙腎B超：雙腎實(shí)質(zhì)損害，雙腎萎縮，右腎囊腫，予腹膜透析置管術(shù)，行腹膜透析腎臟替代治療，經(jīng)治病情好轉(zhuǎn)出院。后休止門診復(fù)查診治，規(guī)律透析，病情平穩(wěn)。

1年半前患者因感冒后出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，伴見(jiàn)胸悶憋氣，收入院治療，住院期間給予中西醫(yī)結(jié)合治療，中藥以清熱化痰、活血化瘀治療為主，西醫(yī)予腹膜透析基礎(chǔ)上予控制血壓、擴(kuò)冠、改正貧血、改正鈣磷代謝紊亂治療為主，期間因腦阻塞復(fù)發(fā)，出現(xiàn)神智欠清、昏睡、言語(yǔ)不利等病癥，病情危重告病危，經(jīng)積極治療后病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定出院。出院后患者休止門診治療，規(guī)律透析。

1年前患者因勞累后出現(xiàn)顏面及四肢水腫，由門診收入院，住院期間予控制血壓、擴(kuò)冠、改正貧血、改正鈣磷代謝紊亂治療為主，病情穩(wěn)定出院。后休止于門診規(guī)律治療，病情穩(wěn)定。

6月余前患者出現(xiàn)胸悶憋氣為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，入住我院，住院期間予腹膜透析、控制血壓、擴(kuò)冠、改正貧血等治療，病情穩(wěn)定后出院。2月前，患者出現(xiàn)雙下肢水腫，近4日水腫逐漸加重并伴有胸悶憋氣，于我院查血Rt:RBC:1012/L,HGB:103g/L；查生化：尿素（UREA）:，肌酐（CREA）:。

今晨胸悶憋氣加重，難以平臥，為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治，就診于我院門診，收入我科?，F(xiàn)癥：神清，精神欠佳，乏力，胸悶憋氣，雙下肢水腫，周身困重，納呆，寐欠安，小便無(wú)，大便可，舌淡苔白，脈沉弱。

既往史：慢性腎炎病史40余年，慢性腎功能衰竭病史2年，高血壓病史10余年，最高血壓230/130mmHg，平日服用拜新同、倍他樂(lè)克，血壓控制在140-150/90mmHg，否認(rèn)糖尿病史，冠心病史10余年，腦出血病史10余年，右上肢活動(dòng)不利，記憶力差，甲狀腺功能減低1年，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，2年前在我院行腹膜透析置管術(shù)，否認(rèn)外傷史，2年前于我院住院期間因貧血曾輸O型懸浮紅細(xì)胞12u，預(yù)防接種史不詳過(guò)敏史：否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史家族史：否認(rèn)家族遺傳病史其他狀況：生于天津市，久居天津市，否認(rèn)地方病及流行病接觸史，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，否認(rèn)冶游史，否認(rèn)吸煙史，否認(rèn)飲酒史，平素性情溫柔，飲食無(wú)特別偏嗜，初潮15歲，經(jīng)期5天，月經(jīng)周期28天，絕經(jīng)年齡49歲，適齡結(jié)婚，現(xiàn)已離異，未有生育體格檢查西醫(yī)查體：T:℃P:85次/分R:18次/分BP:140/100mmHg神志明白，精神弱，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)偏差，自主體位，查體合作，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱正常無(wú)畸形，咽部正常，扁桃體無(wú)腫大，氣管居中，甲狀腺不大，頸軟無(wú)抗?fàn)?，頸動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱無(wú)異常，頸靜脈無(wú)怒張，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺叩診清音，呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，溫和，下腹部可見(jiàn)約6cm手術(shù)瘢痕及腹透管，無(wú)壓痛無(wú)反跳痛，肝臟未及，脾臟未及，腸鳴音正常，未見(jiàn)胃腸形，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，脊柱四肢無(wú)畸形，右上肢活動(dòng)不利，雙下肢水腫，前后二陰未查。中醫(yī)查體：神清，精神弱，乏力，胸悶憋氣，雙下肢水腫，周身困重，納呆，寐欠安，小便無(wú)，大便可，舌淡苔白，脈沉弱。

輔助檢查：2023-5-15于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院查血Rt:RBC:1012/L,HGB:103g/L；查生化：尿素（UREA）:，肌酐（CREA）:初步診斷：中醫(yī)診斷：腎衰證侯診斷：脾腎虧虛濁毒內(nèi)蘊(yùn)西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭（尿毒癥腹膜透析）腎性貧血腎性高血壓心力衰竭冠心病心肌缺血高血壓病甲狀腺機(jī)能減退腦出血后遺癥辨病辨證依據(jù)：患者由于脾腎虛弱，水濕不得運(yùn)化而內(nèi)蘊(yùn)，濕著阻滯，氣機(jī)不暢，血運(yùn)受阻而淤滯，導(dǎo)致氣滯血瘀；日久濕從熱化，濕熱互結(jié)，逗留三焦，阻滯氣機(jī)，使脾腎氣陰受傷，升降開(kāi)闔失常，清者不升而外排，濁者不得外排而潴留體內(nèi)；濕邪日久不去，則化為濁毒，損及臟腑，耗傷氣血，導(dǎo)致臟腑虧虛，氣血不足，最終發(fā)為腎衰。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、病史：高血壓病史10余年，最高血壓230/130mmHg，平日服用拜新同、倍他樂(lè)克，血壓控制在140-150/90mmHg否認(rèn)糖尿病史慢性腎炎病史40余年，慢性腎功能衰竭病史2年否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史2、病癥：腹膜透析2年，雙下肢水腫2月，加重伴胸悶憋氣4日。

3、查體：Bp:140/100mmHg雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，溫和，下腹部可見(jiàn)約6cm手術(shù)瘢痕及腹透管，無(wú)壓痛無(wú)反跳痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，右上肢活動(dòng)不利，雙下肢水腫。4、理化檢查：2023-5-15于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院查血Rt:RBC:1012/。

最新中醫(yī)門診病歷范文第6篇

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為切實(shí)便利群眾就醫(yī)，進(jìn)一步保障醫(yī)療安全，1月11日，淄川區(qū)中醫(yī)院舉行門診病歷書(shū)寫規(guī)范培訓(xùn)講座全體臨床醫(yī)師參與了培訓(xùn)本。