頭痛的診斷與治療

頭痛的診斷與治療第1頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四頭痛的診斷及治療神經(jīng)內(nèi)科馮智英第2頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四有關(guān)頭痛的歷史BC3000，有關(guān)于頭痛的描述BC400，Hippocrates描述了伴先兆的偏頭痛（MWA）AD200，Aretaeus第一次詳細(xì)分析了MWA1783，Tisso將MWA與普通偏頭痛（MOA）區(qū)分19世紀(jì)，Reymond和Eulenberg提出血管理論1900，Dey提出神經(jīng)學(xué)說(shuō)1950，Wolff實(shí)驗(yàn)證明血管改變1962，NIH分偏頭痛和緊張型頭痛IHS分類(lèi)(1988),IHS分類(lèi)Ⅱ(2003）第3頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四頭痛的定義

頭痛是指顱外或顱內(nèi)疾病刺激了對(duì)疼痛敏感的結(jié)構(gòu),造成頭顱上半部(眉毛,耳輪上部,枕外隆突連線以上)的疼痛。第4頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四對(duì)疼痛敏感的結(jié)構(gòu)顱外各種組織(肌肉,骨膜,粘膜動(dòng)脈等)顱內(nèi)血管(動(dòng)脈,靜脈,靜脈竇)腦膜神經(jīng)和神經(jīng)根(Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ、C1-3)刺激,牽拉,壓迫,血管擴(kuò)張,痙攣第5頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第6頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四天幕上:Ⅴ→額顳或前頂部顱后窩:Ⅸ,Ⅹ,C1-3→枕或上頸部第7頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第8頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四頭痛的國(guó)際分類(lèi)(第二版)偏頭痛(6小類(lèi))緊張型頭痛(4小類(lèi))叢集性頭痛和其它三叉自主神經(jīng)性頭痛(4小類(lèi))其它原發(fā)性頭痛(8小類(lèi))歸因于頭顱和/或頸部外傷的頭痛(7小類(lèi))歸因于顱內(nèi)或頸部血管疾患的頭痛(6小類(lèi))歸因于顱內(nèi)非血管性疾患的頭痛(9小類(lèi))歸因于某物質(zhì)或該物質(zhì)戒斷的頭痛(4小類(lèi))第9頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四頭痛的國(guó)際分類(lèi)(第二版)歸因于感染的頭痛(4小類(lèi))歸因于內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂的頭痛(7小類(lèi))歸因于頭顱、頸部、眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒、口腔或其它頭面部結(jié)構(gòu)疾患的頭面痛(8小類(lèi))歸因于精神疾患的頭痛(2小類(lèi))顱神經(jīng)痛和/或中樞性疾患有關(guān)的面痛(19小類(lèi))其它類(lèi)頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞或原發(fā)性面痛(2小類(lèi))第10頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四頭痛的實(shí)用分類(lèi)IHS分類(lèi)為14種頭痛原發(fā)性:偏頭痛,緊張型頭痛,叢集性頭痛繼發(fā)性頭痛:外傷,血管性病變,非血管性病變,非顱內(nèi)感染,代謝性疾病,濫用藥物,顱面結(jié)構(gòu)性病變,顱神經(jīng)病變等實(shí)用分類(lèi):偏頭痛,緊張型頭痛,其他頭痛第11頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四頭痛分類(lèi)第12頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第13頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四頭痛的診斷過(guò)程病史：頭痛類(lèi)型，起病，頻率，部位，持續(xù)時(shí)間，程度和性質(zhì)，前驅(qū)，伴隨癥狀，誘因，睡眠改變，情緒變化，家族史，個(gè)人史，用藥史，過(guò)敏史，目前用藥檢查：體檢（生命體征，頭，眼，耳，鼻，面和頸），神經(jīng)系統(tǒng)檢查，腰穿，EEG，CT和MRI第14頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四頭痛病人的CT/MRI檢查指南

（美國(guó)國(guó)立頭痛基金會(huì)1996）

出現(xiàn)以下情況考慮進(jìn)行CT/MRI檢查：意識(shí)和認(rèn)知功能變化，顱壓升高時(shí)頭痛，頸抵抗，局灶體征，進(jìn)行性加重，50歲后首發(fā)，體驗(yàn)過(guò)的最痛的發(fā)作，與各種類(lèi)型頭痛表現(xiàn)不符的頭痛，始終位于單側(cè)的頭痛，治療反應(yīng)差的頭痛出現(xiàn)以下各項(xiàng)則不必進(jìn)行CT/MRI檢查：相同病史，生命體征正常，神志清，認(rèn)知功能正常，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征，未用藥已有頭痛改善第15頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常規(guī)CT檢查不易發(fā)現(xiàn)的病變血管性疾?。耗倚詣?dòng)脈瘤，AVM，頸動(dòng)脈剝離，腦梗死，靜脈栓塞，血管炎，硬膜下血腫腫瘤：后顱窩腫瘤，腦膜癌病，垂體瘤頸脊髓病變：Chiari畸形，枕骨大孔腦膜瘤感染：副鼻竇感染，腦膜腦炎，腦炎第16頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四考慮行腰穿的情況首發(fā)或最痛的頭痛 蛛血和腦膜炎頭痛伴發(fā)熱或感染可能 腦膜炎，腦炎亞急性或慢性頭痛 隱球菌腦膜炎，腦膜癌 病，假性腦瘤體位性頭痛伴彌散性MRI 低顱壓綜合癥腦膜強(qiáng)化 第17頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四考慮行腦電圖檢查的情況EEG不推薦常規(guī)用以頭痛的診斷和排除結(jié)構(gòu)性破壞的病變?cè)\斷出現(xiàn)下列情況應(yīng)檢查EEG：意識(shí)改變腦病或有體征不典型先兆癥狀第18頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四偏頭痛第19頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第20頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四偏頭痛的流行病學(xué)患病率 AmericanMigraineStudyII對(duì)3萬(wàn)人10年的問(wèn)卷調(diào)查:女性18%，男性6%；8-40歲間呈增加態(tài)勢(shì)日本對(duì)5758例農(nóng)村居民調(diào)查,1年的患病率在男性是2.3%(MA0.4%,MO1.9%),女性是9.1%(MA1.0%,MO8.1%).勞累,緊張和睡眠差是主要誘因;61%MA和71.8%MO者從未就醫(yī).Headache2004;44:8-19第21頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四不同年齡和性別的患病率第22頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四青春期前男性可能高于女性,青春期后女性高于男性;女性患病高峰30-50歲偏頭痛的流行病學(xué)第23頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四不同性別和種族的偏頭痛患病率%第24頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四全球范圍的偏頭痛患病率（%）報(bào)道第25頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四偏頭痛的流行病學(xué)拉美地區(qū)6國(guó)的患病率研究

Headache2005;45:106-117第26頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

修改后的偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

偏頭痛為復(fù)發(fā)性的持續(xù)4到72小時(shí)的頭痛發(fā)作

伴有下列癥狀中的2項(xiàng):

單側(cè)疼痛搏動(dòng)性活動(dòng)會(huì)加重中度或重度的疼痛伴有下列癥狀中的1項(xiàng):

惡心或嘔吐畏光或怕聲第27頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)偏頭痛新分類(lèi)(2004)1.1無(wú)先兆的偏頭痛1.2有先兆的偏頭痛

1.2.1有典型先兆的偏頭痛

1.2.2有延遲先兆的偏頭痛

1.2.3家族性偏癱性偏頭痛

1.2.4基底部偏頭痛

1.2.5偏頭痛先兆不伴頭痛

1.2.6伴有急性發(fā)作先兆的偏頭痛1.3眼肌麻痹性偏頭痛1.4視網(wǎng)膜性偏頭痛第28頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)偏頭痛新分類(lèi)(2004)1.5偏頭痛的并發(fā)癥

1.5.1慢性偏頭痛（15天，3月）

1.5.2偏頭痛持續(xù)狀態(tài)（72h）

1.5.3無(wú)梗死性持續(xù)先兆（1周）

1.5.4偏頭痛性梗死

1.5.5偏頭痛觸發(fā)癇性發(fā)作1.6很可能的偏頭痛

1.6.1很可能的無(wú)先兆偏頭痛

1.6.2很可能的有先兆偏頭痛

1.6.3很可能的慢性偏頭痛兒童交替偏癱、偏頭痛伴急性發(fā)作的先兆和眼肌麻痹型偏頭痛不再用 第29頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

偏頭痛障礙評(píng)估測(cè)量調(diào)查表（MIDAS）*請(qǐng)回答下列關(guān)于你3個(gè)月內(nèi)所患所有頭痛的問(wèn)題。將答案寫(xiě)在每個(gè)問(wèn)題后面的方框內(nèi)。如果3個(gè)月內(nèi)你未曾做過(guò)請(qǐng)?zhí)?。（必要時(shí)請(qǐng)參考下面的日歷）A、3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛你有幾天沒(méi)能工作或去學(xué)校？B、3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛有幾天你的工作或?qū)W習(xí)能力下降了一半或更多（不包括第1個(gè)問(wèn)題中你沒(méi)能工作或?qū)W習(xí)的天數(shù)）？

C、3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛你有幾天沒(méi)能做家務(wù)？

D、3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛有幾天你做家務(wù)能力下降了一半或更多（不包括第3個(gè)問(wèn)題中你沒(méi)能做家務(wù)的天數(shù)）？E、3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛你有幾天沒(méi)能參加家庭、社交或休閑活動(dòng)？F、3個(gè)月內(nèi)你患頭痛有幾天？（如果一次頭痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)了1天，則每天都計(jì)）G、在0-10的疼痛程度評(píng)分中，這些頭痛的平均水平是多少？（0為根本不痛，10為痛到了極點(diǎn)）

*問(wèn)題來(lái)自于Stewart等第30頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四偏頭痛的病理生理學(xué)

第31頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四關(guān)于偏頭痛的發(fā)病機(jī)制必須能解釋前驅(qū)，先兆，頭痛，伴隨癥狀和后隨癥狀傳統(tǒng)的血管理論已被摒棄（前驅(qū)癥狀，藥物，CBF研究）第32頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四遺傳因素一級(jí)親屬研究: MWA4倍,MOA2倍家族史研究：雙親，70%；單親，25-50%雙生子研究：家族性偏癱型偏頭痛:19p13(CACNA1A基因的錯(cuò)義突變)

第一個(gè)偏頭痛基因CACNA1A在FHM的鑒定，給我們帶來(lái)了一種偏頭痛研究領(lǐng)域新的展望，作為一種離子通道病來(lái)描述偏頭痛。在CACNA1A相關(guān)疾病的譜系中，F(xiàn)HM僅僅是眾多神經(jīng)疾病中的一種,該基因突變還可導(dǎo)致發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)2型和脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)6型.第33頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CACNA1A結(jié)構(gòu)：P/Q型鈣離子通道影響5-HT釋放,導(dǎo)致頭痛發(fā)作介導(dǎo)谷氨酸釋放,影響神經(jīng)元的能量代謝，參與皮層擴(kuò)散性抑制,影響先兆癥狀第34頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四鈣離子通道CACNA1A結(jié)構(gòu)第35頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四偏頭痛是“離子通道病”

離子通道病的共同特點(diǎn)：發(fā)作性自發(fā)緩解發(fā)作時(shí)間和頻率多變起病早老年后自行減少有誘因

第36頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

支配顱外,顱內(nèi)(硬膜,軟腦膜,大血管,靜脈竇)結(jié)構(gòu)的三叉神經(jīng)經(jīng)CSD或其他刺激而激活

C2/3激活出現(xiàn)頸痛,背部壓痛和痙攣(75%)

三叉血管系統(tǒng)激活引起血管擴(kuò)張,釋放神經(jīng)肽（P物質(zhì)，CGRP，神經(jīng)激肽A）,導(dǎo)致神經(jīng)源性炎癥 炎癥和擴(kuò)張血管刺激三叉神經(jīng),并使其敏感而將無(wú)關(guān)刺激(血管搏動(dòng),顱內(nèi)壓升高)感受為痛疼痛機(jī)制第37頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四異常的皮質(zhì)活動(dòng)異常的腦干功能皮層擴(kuò)散抑制三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)的激活，致敏頭痛神經(jīng)性炎癥中樞致敏？++第38頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第39頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四先兆性偏頭痛發(fā)生的皮層擴(kuò)散抑制假說(shuō)(CSD)第40頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

偏頭痛的皮質(zhì)低灌注Woods,etal.NEnglJMed.1994;331:1689-1692.第41頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PET示頭痛前腦干擴(kuò)散的缺血第42頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三叉血管系統(tǒng)5-HT1DP物質(zhì)CGRPNKA突觸前突觸后第43頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四MichaelMoscowitz,MD.神經(jīng)源性炎癥感覺(jué)軸索神經(jīng)肽釋放血管受體作用擴(kuò)張和外滲第44頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四偏頭痛的臨床

表現(xiàn)和診斷第45頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四偏頭痛臨床表現(xiàn)第46頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn)第47頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四前驅(qū)癥狀數(shù)小時(shí)和數(shù)天a、精神：抑郁，欣快，多動(dòng)，健談，激惹，疲乏，不安b、神經(jīng)：畏光，畏聲，不能集中，言語(yǔ)表達(dá)難，哈欠，嗅覺(jué)過(guò)敏c、其他：厭食，貪食，頸強(qiáng)，發(fā)冷，腹瀉，便秘, 口渴，多尿，水潴留，懶惰

第48頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四先兆先于頭痛,也可與頭痛同時(shí)發(fā)生, 小于1hr，多5-20mina、視覺(jué)性：多見(jiàn)（暗點(diǎn)，zigzag）b、感覺(jué)性：肢體麻木和刺痛，手-上臂-面-口舌擴(kuò)展c、運(yùn)動(dòng)性：罕見(jiàn)，單側(cè)伴感覺(jué)異常d、其他：感知障礙，語(yǔ)言困難，意識(shí)改變（夢(mèng)境）

第49頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第50頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第51頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第52頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四頭痛

中-重度（VAS大于5分），持續(xù)4-72小時(shí)（兒童2-48小時(shí)），搏動(dòng)樣（85%）或鉆痛，可有脹痛，活動(dòng)加重，低頭、咳嗽、用力等增加顱內(nèi)壓的活動(dòng)均加重頭痛，希望安靜休息，額、顳部為主，可以后部，單側(cè)為主第53頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四伴隨癥狀

惡心（85%），嘔吐（1/3） 畏光、畏聲、畏嗅 頭昏，眩暈 視物不清，鼻塞，面色白，出汗，多尿，顱面部局部水腫，頸輕度抵抗，頸壓痛，肢體發(fā)冷后隨癥狀

無(wú)力，不安，耗竭感，無(wú)精打采，情緒不穩(wěn)第54頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四誘因a、激素作用：月經(jīng)來(lái)潮、排卵、口服避孕藥、激素替代治療 b、飲食因素：酒精、富含亞硝酸鹽的肉類(lèi)、谷氨酸鈉、天冬氨酸、巧克力、奶酪 C、心理因素：緊張、應(yīng)激釋放（周末或假期）、焦慮、生氣、抑郁d、行為和環(huán)境因素：閃爍的燈光、視力集中、熒光、氣味、天氣變化、高海拔 e、睡眠相關(guān)因素：睡眠不足、睡眠過(guò)多 f、復(fù)雜因素：頭部外傷、用力、疲勞 g、藥物作用：硝酸甘油、組胺、利血平、肼苯達(dá)嗪、雷尼替丁、雌激素

第55頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四無(wú)先兆普通偏頭痛

至少5次持續(xù)4-72小時(shí)（未治療或治療無(wú)效）至少以下2項(xiàng)：?jiǎn)蝹?cè)；搏動(dòng)性；中-重度；活動(dòng)加重至少以下1項(xiàng)：惡心和嘔吐；畏光和畏聲排除器質(zhì)性疾病所致(無(wú)其他疾病或頭痛不是其他疾病直接所致)第56頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

至少2次發(fā)作先兆至少包括以下1項(xiàng)，但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障礙：完全可逆的視覺(jué)癥狀，陽(yáng)性和/或陰性表現(xiàn)完全可逆的感覺(jué)癥狀，陽(yáng)性和/或陰性表現(xiàn)完全可逆的構(gòu)音障礙至少以下2項(xiàng)：雙側(cè)視覺(jué)癥狀和/或單側(cè)感覺(jué)癥狀至少1個(gè)先兆癥狀持續(xù)5分鐘和/或不同癥狀相繼出現(xiàn)歷時(shí)5分鐘先兆癥狀持續(xù)5分鐘并60分鐘疼痛符合普通偏頭痛的表現(xiàn)有先兆偏頭痛

第57頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四出現(xiàn)以下情況要考慮其他疾病突然發(fā)作的首次頭痛 加重的頭痛 新近出現(xiàn)的晚發(fā)頭痛 伴有發(fā)熱、皮疹、頸部抵抗的頭痛 進(jìn)行性加重的頭痛 伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征而非先兆的頭痛伴有精神改變的頭痛 伴有視乳頭水腫的頭痛 癌癥或HIV患者新出現(xiàn)的頭痛

第58頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四偏頭痛的治療第59頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Liptonetal.Headache.1999;39:S20.76798385870%25%50%75%100%緩解相關(guān)癥狀無(wú)副作用快速起效無(wú)復(fù)發(fā)緩解疼痛患者的治療期望第60頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四偏頭痛的治療原則反復(fù)發(fā)作的偏頭痛患者避免誘發(fā)因素松弛療法體育鍛煉頭痛日記治療相關(guān)疾病過(guò)度疲勞遲睡不規(guī)律飲食飲酒（紅酒）茶、咖啡鎮(zhèn)痛劑頭前屈閃光、噪音刺激性氣味焦慮癥抑郁癥高血壓病第61頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2次/月發(fā)作>2次/月發(fā)作急性期治療<每日發(fā)作發(fā)作頻率增加檢查:抑郁癥高血壓藥物濫用發(fā)作頻率相對(duì)恒定預(yù)防治療每日發(fā)作無(wú)效第62頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四考慮采取以下措施:三環(huán)類(lèi)藥物或MAO抑制劑；心理治療；停用所有藥物，住院觀察第63頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四偏頭痛急性治療目的是迅速止痛、緩解伴隨癥狀和恢復(fù)功能階梯法非特異性藥物：鎮(zhèn)痛藥及非甾體類(lèi)消炎藥，巴比妥類(lèi)鎮(zhèn)靜藥，阿片類(lèi)藥物特異性藥物：曲坦（選擇性5-HT1B/1D受體激動(dòng)劑），麥角類(lèi)（麥角胺、二氫麥角胺）分層法輕中度：鎮(zhèn)痛藥及非甾體類(lèi)消炎藥嚴(yán)重者：麥角類(lèi)和曲坦類(lèi)第64頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗偏頭痛藥物的作用機(jī)制曲坦類(lèi)和麥角胺等藥物的作用是5-HT1B/1D受體激動(dòng)劑，可以收縮擴(kuò)張的顱內(nèi)腦外血管，減少血管周?chē)窠?jīng)源性炎癥，減少痛的傳入，滅活二級(jí)、三級(jí)神經(jīng)元，阻斷偏頭痛發(fā)作過(guò)程中的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。非特異性止痛劑沒(méi)有收縮血管和降低三叉系統(tǒng)敏感性的作用第65頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四曲坦類(lèi)(Triptans)作用機(jī)制5-HT1B/1D/1F受體激動(dòng)劑:5-HT1B：大腦血管壁突觸后，收縮血管5-HT1D：三叉神經(jīng)元突觸前，抗炎癥5-HT1B/1D/1F(腦干)：抑制經(jīng)由三叉系統(tǒng)二級(jí)神經(jīng)元的傳遞第66頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5-HT與三叉血管系統(tǒng)第67頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四偏頭痛的急性止痛治療藥物 有效性 不良反應(yīng) 順應(yīng)性阿司匹林 +～++ + ++++撲熱息痛 + + ++++triptans ++++ +～++ +++麥角胺 +++ +++ +++二氫麥角胺 ++～+++ ++ +～+++NSAID ++ + ++++NSAID/胃復(fù)安 ++～+++ + ++++ 第68頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四偏頭痛預(yù)防治療目的：減少頻度、程度和持續(xù)時(shí)間，提高對(duì)止痛劑的反應(yīng)，提高生活質(zhì)量原則:排除止痛藥物的濫用循證地選擇療效確切且不良反應(yīng)少的藥物小劑量開(kāi)始,逐漸加量在4-8周內(nèi)綜合評(píng)估療效堅(jiān)持足夠的療程(3-6個(gè)月)確立正確的預(yù)防期望有助于提高順應(yīng)性第69頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四偏頭痛預(yù)防治療適應(yīng)癥:近3個(gè)月平均每月發(fā)作至少2次或頭痛日超過(guò)4天急性期治療無(wú)效或因副作用和禁忌癥無(wú)法進(jìn)行急性期治療特殊類(lèi)型的偏頭痛,先兆期過(guò)長(zhǎng)的偏頭痛,偏頭痛梗塞患者的傾向月經(jīng)性偏頭痛第70頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四偏頭痛預(yù)防治療阻滯劑：苯氧胺，心得安，美多新安，萘羥心安，噻嗎心安。適合有高血壓和心絞痛，不適合有哮喘、充血性心衰、Raynaud病，I型DM，抑郁癥。不良反應(yīng)包括體位性低血壓、心率慢、抑郁疲乏、性功能障礙CCB：氟桂嗪，異搏定等。適合有高血壓、心絞痛、哮喘及不適合用阻滯劑者，有長(zhǎng)時(shí)間先兆、伴腦梗死和眩暈者更好。第71頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四TCA：其中阿米替林最有效，量小于抗抑郁（10-50mg），適合有精神癥狀和慢性疼痛者，副作用大。SSRI：證據(jù)不足5-HT拮抗劑：二甲麥角新堿副作用大，藥物相互作用大NSAIDs：適合月經(jīng)性和運(yùn)動(dòng)性偏頭痛，不能長(zhǎng)期用AED：丙戊酸最好，劑量0.5-1.0/日；妥泰其他：核黃素，鎂偏頭痛預(yù)防治療第72頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四偏頭痛預(yù)防治療藥物 臨床療效 科學(xué)證據(jù) 不良反應(yīng)心得安 ++++ ++++ ++苯噻啶 +++ ++ +++氟桂嗪 +++ ++++ ++丙戊酸 ++ +++ +++阿米替林 ++ ++ ++二甲麥角新堿 ++++ ++ ++++NSAIDs ++ +++ ++二氫麥角胺 ++ + ++可樂(lè)寧 + + +第73頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物 劑量證明和被廣泛使用的藥物心得安 40-120mg，bid美多心安 100-200/日阿米替林 25-75mg，qn丙戊酸 0.4-0.6，bid氟桂嗪 5-10mg，qn苯噻啶 0.5-3mg/日使用廣泛但缺乏證據(jù)維拉帕米 160-320mg/日SSRI 有前景治療妥泰 25-200mg/日加巴噴丁 900-2400mg/日 偏頭痛預(yù)防治療第74頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四美國(guó)頭痛協(xié)會(huì)對(duì)于證據(jù)等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)

A多個(gè)設(shè)計(jì)良好，隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)，直接與推薦有關(guān)聯(lián)，具有統(tǒng)一的模型B一些來(lái)自于支持推薦的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)，但其科學(xué)性不理想。例如，隨機(jī)實(shí)驗(yàn)較少；已有的實(shí)驗(yàn)有些不一致；或?qū)嶒?yàn)與推薦沒(méi)有直接關(guān)聯(lián)。關(guān)于最后一點(diǎn)的一個(gè)例子，實(shí)驗(yàn)所使用的研究樣本與推薦所指的樣本不一致。C美國(guó)頭痛協(xié)會(huì)對(duì)于尚未有隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的推薦所達(dá)成的一致意見(jiàn)第75頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四TheUSHeadacheConsortium

Evidence-BasedGuidelines2000組1高效，輕中度不良反應(yīng)組2低效，輕中度不良反應(yīng)組3按照觀念，沒(méi)有對(duì)照試驗(yàn)a)輕中度不良反應(yīng)b)多見(jiàn)或嚴(yán)重不良反應(yīng)組4高效但多見(jiàn)或嚴(yán)重不良反應(yīng)或難以處理的情況組5療效細(xì)微或無(wú)效藥物分組第76頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療組1：雙丙戊酸鈉（500-1500mg/天），丙戊酸鈉（800-1500mg/天），阿米替林（30-150mg/天），普萘洛爾（80-240mg/天），噻嗎洛爾（20-30mg/天）組2：阿替洛爾（100mg/天），美托洛爾（100mg/天），納多洛爾（80-240mg/天），尼莫地平（120mg/天），維拉帕米（240mg/天），阿司匹林（1300mg/天），萘普生，萘普生鈉（1100mg/天），甲芬那酸（1500mg/天），酮洛芬（150mg/天），非諾洛芬（1800mg/天），氟布洛芬（200mg/天），氟西?。ㄏ岬模?0mg每2天一次至40mg/天），加巴噴?。?00-2400mg/天），胍法辛（1mg/天），黑葉母菊（50-82mg/天），螯合鎂（400-600mg/天），VB2（400mg/天）組3：去甲替林，普羅替林，多慮平，米帕明，氟伏沙明，帕羅西汀，舍曲林，安非拉酮，米爾塔扎平，曲唑酮，文拉法新，地爾硫卓，布洛芬，賽庚啶，甲麥角新堿，替加賓，托吡酯（25-325mg/天）組4：氟桂利嗪（100mg/天），美西麥角（6mg/天，短期使用），TR-DHE（100mg/天）組5：可樂(lè)定，卡馬西平，氨己烯酸，硝苯地平，吲哚美辛，二氫麥角隱亭非藥物治療A級(jí)推薦放松訓(xùn)練熱生物反饋+放松訓(xùn)練肌電生物反饋認(rèn)知-行為治療B級(jí)推薦放松訓(xùn)練或生物反饋+

預(yù)防性藥物（如普萘洛爾，阿米替林）第77頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四特殊偏頭痛的治療第78頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四兒童偏頭痛預(yù)防阿米替林心得安丙戊酸西比靈第79頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

偏頭痛持續(xù)狀態(tài)治療丙戊酸神經(jīng)安定劑（達(dá)哌啶醇，甲哌氯丙嗪）二氫麥角胺止吐劑皮質(zhì)激素第80頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期四并發(fā)癥和治療選擇

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