圍手術期抗菌藥物的預防性應用

圍手術期抗菌藥物合理使用精選課件

圍手術期是圍繞手術的一個全過程，從病人決定接受手術治療開始，到手術治療直至基本康復，包含手術前、手術中及手術后的一段時間，具體是指從確定手術治療時起，直到與這次手術有關的治療基本結束為止，時間約在術前5－7天至術后7－12天。

精選課件

圍手術期抗菌藥物的預防性應用是控制手術感染的有效措施精選課件圍手術期抗菌藥物的應用問題一、圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？二、哪些情況需要抗菌藥物預防？三、怎樣選擇抗菌藥物？四、什么時候開始用藥？五、抗菌藥物要用多長時間？精選課件一、圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？精選課件總體原則：應針對一段時間內可能發(fā)生的感染病原菌種類進行短期預防，全覆蓋、長期預防用藥，常不能達到目的精選課件圍手術期使用抗菌藥物的目的：

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，包括切口感染以及切口以下器官或腔隙的感染SSI約占全部醫(yī)院感染的15%約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%精選課件

SSI診斷標準精選課件手術部位感染（SSI）切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染精選課件切口淺部感染術后30天內發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：1．切口淺層有膿性分泌物2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌3．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛、腫脹、紅熱,因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性不算感染）4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染精選課件切口深部感染

術后30天內（如有人工植入物則術后1年內）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：1.從切口深部流出膿液2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床經手術或病理組織學或影像學診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染，感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染精選課件

器官／腔隙感染

術后30天內（如有人工植入物則術后1年內）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌3.經手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染(人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等)精選課件不同種類手術部位的器官/腔隙感染

頭顱、脊柱：腦膿腫、腦膜炎、腦室炎、脊髓膿腫胸部：乳腺膿腫、乳腺炎、縱隔炎、肺膿腫、膿胸、心內膜炎、心肌炎、心包炎

腹部：腹腔內感染（腹膜炎、腹腔膿腫）生殖道：子宮內膜炎骨關節(jié)：骨髓炎、關節(jié)或滑囊感染、椎間隙感染、鞘套感染

血管：靜脈或動脈感染精選課件SSI發(fā)生率

1986年1996年美國593344例手術，發(fā)生SSI15523次，占2.62%。1997.102001.9英國152所醫(yī)院報告了74734例手術的3151例SSI，占4.22%，按手術類別SSI類別進行了分析。精選課件不同種類手術的SSI發(fā)生率手術類別手術數(shù)SSI數(shù)感染率(%)冠狀a架橋術109364564.2血管手術40563187.8胃手術2642911.0肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4精選課件小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4骨折開放復位29781234.1截肢術128419014.8人工髖關節(jié)267818303.1人工膝關節(jié)133522591.9精選課件不同種類手術的SSI類別手術類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙冠狀a架橋術45668.425.85.8血管手術31878.316.94.8胃手術2971.421.47.1肝、膽管、胰手術1553.313.333.3膽囊切除術2100.000精選課件不同種類手術的SSI類別手術類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術子宮切除術骨折開放復位截肢術人工髖關節(jié)人工膝關節(jié)69117212319083025958.478.879.769.073.677.926.313.512.228.916.914.215.37.68.12.19.57.9精選課件一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染。

[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280）]精選課件

二、哪些情況需要抗菌藥物預防？

精選課件需要進行抗菌藥物預防的指征①病人易感因素多②手術創(chuàng)傷大，時間長③術中污染重精選課件容易導致手術部位感染的危險因素（1）

病人因素：

高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥精選課件容易導致手術部位感染的危險因素（2）術前處理：

術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。?、對有指征者未用抗生素預防精選課件容易導致手術部位感染的危險因素（3）

手術情況：手術時間長、術中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底精選課件SSI危險指數(shù)

（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）病人術前已有≥3種危險因素

污染或污穢的手術切口手術持續(xù)時間超過該類手術的特定時間（或一般手術>2h)精選課件

手術特定時間因手術種類而異一種手術的特定時間，是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續(xù)時間。即75%的手術持續(xù)時間短于T，而25%的手術時間長于T超過T越多，SSI機會越大精選課件

手術切口分類

Ⅰ類（清潔）切口：手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術符合上述條件者

Ⅱ類（清潔-污染）

手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術精選課件

Ⅲ類（污染）切口：新鮮開放性創(chuàng)傷手術；手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內容有明顯溢出污染；術中無菌技術有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者

Ⅳ類（污穢-感染）：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；切口已有臨床感染或臟器穿孔的手術精選課件不同類別切口的感染率有顯著不同清潔切口—1%清潔-污染切口—7%污染切口—20%污穢-感染切口—40%切口分類是決定是否需要進行抗菌藥物預防的重要依據(jù)精選課件預防性應用抗菌藥物的適應證：

①Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術：如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道；使用人工材料或人工裝置的手術

精選課件預防性應用抗菌藥物的適應證：②清潔手術：清潔手術通常不需預防用藥物

時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術）需預防應用精選課件預防性應用抗菌藥物的適應證：③病人有感染高危因素：

糖尿病、營養(yǎng)不良、免疫低下、高齡等精選課件

Ⅳ類切口及嚴重污染的Ⅲ類切口，應治療性使用抗菌藥物,不屬于預防性應用。精選課件三、怎樣選擇抗菌藥物？精選課件預防用抗菌藥物的選擇①選擇相對廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物②頭孢菌素列為首選③心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術—首選一代頭孢④進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術—多用二代頭孢，個別用三代頭孢精選課件

⑤二代頭孢（如頭孢呋辛）對G+球菌和G-桿菌都具有強的殺菌活性（“平衡型”），特別適用于清潔-污染手術的預防⑥氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應注意⑦一般不用喹諾酮類藥物（抗菌譜不夠平衡，在我國細菌耐藥率高）精選課件

⑧病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用⑨有特殊適應證時，可以選用萬古霉素，如證實有MRSA所致的SSI流行、風濕性心臟病合并心內膜炎需行開心手術等⑩器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗生素，如添加β-內酰胺酶抑制劑的β-內酰胺類(頭孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（厄他培南）精選課件各代頭孢菌素抗菌特征比較頭孢菌素陽性菌陰性菌第一代++++第二代++++第三代++++第四代++++++精選課件各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術最可能的病原菌預防用藥選擇心臟手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢呋辛神經外科手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢曲松、哌拉西林血管外科手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉、頭孢拉定乳房手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉、頭孢拉定頭頸外科手術腹外疝外科

金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉、頭孢拉定頭孢唑啉、頭孢拉定精選課件經口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉（或頭孢拉定）口的大手術口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑一般骨科手術金黃色葡萄球菌頭孢拉定、頭孢唑啉凝固酶陰性葡萄球菌應用植入物或假金黃色葡萄球菌頭孢唑啉、頭孢拉定；體的骨科手術(包凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛、頭孢曲松括用鋼板、螺釘、革蘭陰性桿菌金屬關節(jié)置換)胸外科手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉（或頭孢拉定）、（食管、肺）凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛、頭孢曲松

肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌精選課件胃十二指腸手術革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋辛、口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)頭孢美唑膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松、（如脆弱類桿菌）頭孢哌酮、頭孢呋辛闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或（如脆弱類桿菌）頭孢噻肟＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或（如脆弱類桿菌）頭孢呋辛或頭孢噻肟＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢唑啉、頭婦產科手術革蘭陰性桿菌、腸球菌頭孢呋辛或

B族鏈球菌、厭氧菌頭孢曲松或頭孢噻肟+甲硝唑（涉及陰道用）精選課件四、什么時候開始用藥？精選課件——預防用藥時機極為關鍵精選課件用藥時機：SSI發(fā)生過程細菌（內源性，外源性）污染：早期容易清除定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除機制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細菌表面的糖蛋白和多糖復合物；組織細胞表面的多糖絲狀體感染：細菌大量繁殖引起炎癥精選課件用藥時機不同，用藥期限也應有不同用藥24h用藥4872h一次性用藥細菌污染定植感染數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時精選課件預防用藥時機：

①應趕在污染發(fā)生之前，抗菌藥物提前到位，過早給藥無益，屬無的放矢②正確的給藥時間應在手術開始前30min-2小時或誘導麻醉時開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（>MIC90）③在手術室給藥而不是在病房給藥精選課件給藥方法：

①應靜脈給藥，2030min滴完，肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用②常用-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次，使用半衰期長的抗生素(如頭孢曲松)則無須補充給藥③擇期結、直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應在手術前1天給藥，不宜連用3天精選課件五、抗菌藥物要用多長時間？精選課件

①擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物②大量對比研究證明，手術后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術后感染率。③若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次。精選課件有實驗比較了結、直腸手術預防應用1次和3次拉氧頭孢結果，證實并無差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢。精選課件

北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預防腹部手術后感染（前瞻、對照）

用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）

用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）精選課件一項248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%精選課件手術前已發(fā)生污染者，術后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無需連續(xù)用藥數(shù)天

一項280例腹腔實質臟器穿透傷（從受傷到用藥<3h者）僅術前用藥1次，無1例感染。同時對235例空腔臟器傷隨機雙盲觀察，用藥1天者，感染率為8%（結、直腸傷14%）；用藥5天者，感染率為10%（結、直腸傷為15%）。精選課件短時間預防性應用抗菌藥物的優(yōu)點①減少毒副作用②不易產生耐藥菌株③不易引起微生態(tài)紊亂④減輕病人負擔⑤減少護理工作量精選課件預防用藥易犯的錯誤：①時機不當②時間過長③選藥不當(缺乏針對性)精選課件抗菌藥物的局部預防應用原則：①抗菌藥物溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡②不應將日常全身性應用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導高耐藥）③必要時可用新霉素、桿菌肽等④