透析病人血管通路護(hù)理

朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心血液透析血管通路的基本概念和分類

概念：血液透析作為腎臟替代療法的主要方法之一而廣泛使用。它是將血液從患者身體引出經(jīng)體外半透膜的透析裝置，濾掉大部分廢物及多余水分，將血液再回輸入人體的過(guò)程。血管通路則是為完成血液透折過(guò)程從人體引出及回輸血液的人體血管路徑。第一頁(yè)，共52頁(yè)。朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心方法：分為留置導(dǎo)管及制作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺兩種。留置導(dǎo)管法：多以頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈及頸外靜脈（極少用）為導(dǎo)管插入血管。它又分為臨時(shí)性及半永久性。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：于上肢遠(yuǎn)端行動(dòng)靜脈短路手術(shù)。它分為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，少見的還有外瘺管及自體血管移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。第二頁(yè)，共52頁(yè)。血管通路類型動(dòng)靜脈內(nèi)瘺帶滌綸套隧道雙腔深靜脈導(dǎo)管不帶滌綸套隧道雙腔深靜脈置管自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈股靜脈股靜脈朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心血管通路的類型第三頁(yè)，共52頁(yè)。朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心動(dòng)靜脈內(nèi)瘺第四頁(yè)，共52頁(yè)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心動(dòng)靜脈內(nèi)瘺腕部肘部其他部位橈動(dòng)脈-頭靜脈（首選）橈動(dòng)脈-貴要靜脈肱動(dòng)脈-頭靜脈，肱動(dòng)脈-貴要靜脈如踝部、大腿部?jī)?nèi)瘺、腋靜脈內(nèi)瘺等很少采用尺動(dòng)脈-貴要靜脈尺動(dòng)脈-頭靜脈肱動(dòng)脈-肘正中靜脈第五頁(yè)，共52頁(yè)。朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的評(píng)估望：皮膚有無(wú)紅腫、結(jié)痂觸：觸摸震顫強(qiáng)度、皮膚溫度、血管走型聽：聽診雜音動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后的觀察和護(hù)理內(nèi)瘺手術(shù)后觀察傷口：滲血、通暢、震顫、雜音適當(dāng)抬高內(nèi)瘺側(cè)肢體：減少水腫、避免受壓避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體：測(cè)血壓、輸液、輸血或抽血適當(dāng)做握拳及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成第六頁(yè)，共52頁(yè)。朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后的護(hù)理：1、抗凝藥使用：如患者存在高凝狀態(tài)或血壓較低，且術(shù)后無(wú)滲血，可給予全身抗凝，如口服腸溶阿司匹林片、氯吡格雷等，也可皮下注射低分子肝素，但要注意個(gè)體化。2、術(shù)后滲血：如滲血較少可輕壓止血，壓迫時(shí)注意保持血管震顫的存在；如有較多滲血需要打開傷口，尋找出血點(diǎn)并結(jié)扎止血。3、功能檢查：術(shù)后靜脈能觸及震顫，聽到血管雜音。術(shù)后早期應(yīng)多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時(shí)處理。4、適當(dāng)抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體，可減輕肢體水腫。5、每3日換藥1次，10～14天拆線，注意包扎敷料時(shí)不加壓力。6、注意身體姿勢(shì)及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。7、術(shù)后避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血化驗(yàn)。8、手術(shù)側(cè)禁止測(cè)量血壓，術(shù)后2周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢禁止纏止血帶。9、術(shù)后24小時(shí)術(shù)側(cè)手部可適當(dāng)做握拳及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。第七頁(yè)，共52頁(yè)。內(nèi)瘺的成熟與使用

1、促使內(nèi)瘺盡快“成熟”在術(shù)后1周且傷口無(wú)感染、無(wú)滲血、愈合良好的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握皮球或橡皮圈數(shù)次，每次3～5min；術(shù)后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次1～2min，每天可重復(fù)10～20次。2、內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好等待8～12周后再開始穿刺。若術(shù)后8周靜脈還沒有充分?jǐn)U張，血流量＜600ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技術(shù)因素），則為內(nèi)瘺成熟不良或發(fā)育不全。術(shù)后3個(gè)月尚未成熟，則認(rèn)為內(nèi)瘺手術(shù)失敗，需考慮制作新的內(nèi)瘺。第八頁(yè)，共52頁(yè)。朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1、術(shù)側(cè)手臂自然下垂，握拳或握軟球捏緊加壓,數(shù)1到

10再放松,重復(fù)5次。

2、上述動(dòng)作做第5次時(shí),將上臂用力彎曲1至5秒再放松伸直，重復(fù)上述1-2動(dòng)作約15分鐘。

3、如果您沒有力氣可由家屬協(xié)助做手臂運(yùn)動(dòng)：按壓患者上臂,加壓約5-10秒后放松,并作環(huán)狀向心臟的按摩,如此反復(fù)動(dòng)作約15分鐘。二內(nèi)瘺術(shù)后手臂的鍛煉方法第九頁(yè)，共52頁(yè)。朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由于糖尿病、高血壓、高血脂、低血壓、心臟器質(zhì)性疾病、感染、損傷、血粘度過(guò)高等諸多因素均可直接造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成。三造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的主要原因有哪些?

第十頁(yè)，共52頁(yè)。朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1、“震顫”消失了!2、“血管雜音”聽不到了!3、內(nèi)瘺血管癟掉了!

四動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的表現(xiàn)第十一頁(yè)，共52頁(yè)。朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心請(qǐng)立即打電話給血透室的醫(yī)生，同時(shí)把內(nèi)瘺側(cè)手臂浸泡在溫水中，或者立即到醫(yī)院請(qǐng)醫(yī)生治療!如果能及時(shí)治療,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有可能再通，生命線也就得到保護(hù)了!血透室電話：85972088五動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功了怎么辦?第十二頁(yè)，共52頁(yè)。朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1、透析前先用肥皂和清水洗凈內(nèi)瘺側(cè)手臂,保持內(nèi)瘺側(cè)肢體皮膚清潔。2、避免內(nèi)瘺部位暴露在外,減少意外摩擦及碰撞引起的受傷或皮膚損傷,有破損處應(yīng)即刻進(jìn)行消毒處理。六如何保護(hù)好內(nèi)瘺第十三頁(yè)，共52頁(yè)。朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3、血液透析治療后24小時(shí)內(nèi)切勿污染或浸濕內(nèi)瘺皮膚穿刺點(diǎn),如內(nèi)瘺皮膚穿刺點(diǎn)被浸濕應(yīng)立即用碘伏消毒2次,再用無(wú)菌紗布包扎或用創(chuàng)可貼覆蓋,以免增加感染機(jī)會(huì)。4、進(jìn)行其他治療時(shí),內(nèi)瘺血管不可以進(jìn)行輸液、注射、采血等操作,以免因穿刺損傷、藥液刺激等導(dǎo)致靜脈炎、血栓形成等并發(fā)癥。第十四頁(yè)，共52頁(yè)。朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5、避免內(nèi)瘺側(cè)肢體血管受壓,包括避免穿緊袖衣服,睡覺時(shí)不向內(nèi)瘺側(cè)側(cè)臥,不拿內(nèi)瘺側(cè)肢體當(dāng)枕頭造成長(zhǎng)期受壓,內(nèi)瘺側(cè)肢體不測(cè)血壓,不提重物、不用暴力等。第十五頁(yè)，共52頁(yè)。朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心6、合并有其他疾病如高血壓、低血壓、高血脂、糖尿病、心臟器質(zhì)性疾病時(shí),應(yīng)當(dāng)積極治療,避免上述原發(fā)病對(duì)血管造成進(jìn)一步損傷，煙對(duì)血管的損傷很大,因此您應(yīng)戒煙。透析治療時(shí),要注意預(yù)防低血壓、心律失常如急性房顫等情況發(fā)生,避免因此導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成。第十六頁(yè)，共52頁(yè)。朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心7、合理的止血包扎是延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用的關(guān)鍵之一。止血不當(dāng)可引起血腫,長(zhǎng)時(shí)間的加壓阻斷血流或使血流緩慢又可以導(dǎo)致血栓的形成、血管閉塞。每次透析治療結(jié)束,您應(yīng)特別注意內(nèi)瘺部位的血管震顫情況和止血時(shí)間,若震顫消失應(yīng)立即稍微松解止血帶,直到觸及震顫為止,以預(yù)防壓迫過(guò)緊導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞，如半小時(shí)后松開止血帶穿刺處仍有出血，應(yīng)告知醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整抗凝劑的劑量。第十七頁(yè)，共52頁(yè)。朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心8、掌握內(nèi)瘺出血的緊急處理方法,包括:(1)局部壓迫止血,注意局部壓迫應(yīng)包括皮膚穿刺點(diǎn)及血管的穿刺點(diǎn),壓迫力度為血液能通過(guò),能摸到血管震顫,又不出血為標(biāo)準(zhǔn),一般大約壓迫10-15分鐘左右即可。(2)壓迫的同時(shí)還可以抬高肢體。(3)如果仍然不能止血，在加壓壓迫的同時(shí),立即重新包扎,注意不能長(zhǎng)時(shí)間壓迫瘺口,以免內(nèi)瘺血栓形成。第十八頁(yè)，共52頁(yè)。朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心9、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量太大會(huì)引起心臟負(fù)荷增加,久之會(huì)導(dǎo)致心衰,心臟擴(kuò)大等并發(fā)癥,因此,如果內(nèi)瘺血管擴(kuò)張?zhí)?平時(shí)可使用彈力繃帶適度的壓迫約束,使血流減少,以減輕心臟的負(fù)荷,待透析時(shí)再解開,應(yīng)注意用彈力繃帶壓迫瘺口時(shí)必須能同時(shí)摸到血管的震顫，如果您已經(jīng)壓迫約束瘺口,并達(dá)到干體重后仍感到走路喘憋,應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系,需要再實(shí)行一次小手術(shù),將血流減少以達(dá)到減輕心臟負(fù)荷的目的。第十九頁(yè)，共52頁(yè)。朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心10、指導(dǎo)患者和家屬都應(yīng)多觀察多注意動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的情況,遇到如內(nèi)瘺血管震顫消失、瘺口突然疼痛、內(nèi)瘺部位皮膚紅腫熱痛、穿刺點(diǎn)滲血不止、心跳不規(guī)則等異常情況時(shí),必須及時(shí)到醫(yī)院就診,因?yàn)榧词箶?shù)小時(shí)的延誤都可能造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不可修復(fù)的損傷。第二十頁(yè)，共52頁(yè)。朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心熱敷:透析治療24小時(shí)后可以熱敷,建議用熱毛巾濕熱敷,勿直接用熱水袋壓迫，溫度不能太高,一般在40度左右。手臂禁止直接浸入水中防止感染，如仍有穿刺點(diǎn)出血或紅腫時(shí)須先加壓止血,待完全止血24小時(shí)后再熱敷。按摩:按摩前,先在血管走向的皮膚上涂抹”喜療妥”藥膏或其他軟化血管的藥膏,然后在血管上方用拇指做環(huán)狀加壓按摩,向肩部方向推揉血管,注意按摩時(shí)不可用力過(guò)大、不能損傷皮膚。熱敷和按摩可以同時(shí)做,每次15分鐘,每天可做3-4次。七透析治療后對(duì)內(nèi)瘺血管的熱敷和按摩第二十一頁(yè)，共52頁(yè)。朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理：測(cè)血壓、檢查內(nèi)瘺時(shí)間：晨起、睡前。透析結(jié)束4小時(shí)查看創(chuàng)可貼有無(wú)血痂，如果有更換新的重新貼上，第二天才可以撤掉創(chuàng)可貼。內(nèi)瘺是否通暢檢查方法：用手觸摸動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺吻合口部位血管處的震顫音強(qiáng)、弱是否有改變。聽診器：聽動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺吻合口部位的血管雜音。第二十二頁(yè)，共52頁(yè)。朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理方法：①保護(hù)內(nèi)漏側(cè)手臂的血管：不要在內(nèi)瘺側(cè)手臂做動(dòng)、靜脈直穿或深靜脈中置管。避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血化驗(yàn)，避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體測(cè)血壓。②保護(hù)內(nèi)瘺側(cè)手臂的清潔，切勿抓傷、碰傷皮膚，防止感染。適當(dāng)抬高內(nèi)瘺側(cè)肢體，可減輕肢體水腫。③不斷更換穿刺點(diǎn)，依次順序更換以保護(hù)血管。④回血把拔針后貼創(chuàng)可貼，上面用消毒紙卷壓迫止血，囑病人15分鐘后取下，切忌壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而形成瘺血栓。第二十三頁(yè)，共52頁(yè)。朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心⑤滲血：如滲血可輕壓止血，壓迫時(shí)注意保持血管震顫的存在。⑥壓迫紙卷松緊度以在兩側(cè)觸摸到血管搏動(dòng)為適宜。注意身體姿勢(shì)及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。⑦透析第二天24小時(shí)后可以熱敷、喜遼妥沿內(nèi)瘺血管走行涂抹。⑧由于各種原因造成的內(nèi)瘺血栓，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院做相應(yīng)處理。第二十四頁(yè)，共52頁(yè)。朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心⑨內(nèi)瘺僅限于透析用。不得用于取血或注射藥物，且不能再內(nèi)瘺側(cè)肢體測(cè)量血壓。（搶救除外）⑩不斷更換穿刺點(diǎn)，依次順序更換以保護(hù)血管。第二十五頁(yè)，共52頁(yè)。朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要求病人：養(yǎng)成良好的睡姿；不增加瘺側(cè)肢體的負(fù)擔(dān)，避免瘺側(cè)手臂負(fù)重，穿衣袖寬松的衣服；不戴手表等飾物。遠(yuǎn)離利器、硬物，防止損傷皮膚造成瘤體破裂出血。意外狀況的應(yīng)對(duì)：透析結(jié)束后出血-----立即止血第二十六頁(yè)，共52頁(yè)。朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防出血：透析后稍事休息。起床時(shí)避免內(nèi)瘺側(cè)手臂用力。避免過(guò)早放下內(nèi)瘺側(cè)手臂衣袖。確定止血后不要立即解除小紙卷應(yīng)輕輕放松，重新固定?；丶液笤侔踩獬〖埦?。第二十七頁(yè)，共52頁(yè)。朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防感染：禁止非透析室人員使用動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺側(cè)手臂的血管。透析當(dāng)日：穿刺針眼處保持清潔、干燥、避免沾水、浸濕。保持瘺側(cè)手臂皮膚的完整性及時(shí)更換創(chuàng)可貼壓脈帶保持清潔、干凈透析前清潔瘺側(cè)前臂第二十八頁(yè)，共52頁(yè)。第二十九頁(yè)，共52頁(yè)。第三十頁(yè)，共52頁(yè)。第三十一頁(yè)，共52頁(yè)。第三十二頁(yè)，共52頁(yè)。第三十三頁(yè)，共52頁(yè)。第三十四頁(yè)，共52頁(yè)。第三十五頁(yè)，共52頁(yè)。第三十六頁(yè)，共52頁(yè)。第三十七頁(yè)，共52頁(yè)。第三十八頁(yè)，共52頁(yè)。第三十九頁(yè)，共52頁(yè)。第四十頁(yè)，共52頁(yè)。朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心帶滌綸套隧道深靜脈導(dǎo)管第四十一頁(yè)，共52頁(yè)。第四十二頁(yè)，共52頁(yè)。帶滌綸套隧道深靜脈導(dǎo)管：留置時(shí)間較長(zhǎng)，根據(jù)深靜脈管說(shuō)明而定。保持置管處敷料清潔干燥、固定牢固。嚴(yán)格無(wú)菌操作，插管處按時(shí)換藥，每次透析換藥，頸內(nèi)靜脈1次/隔日，股靜脈1次/日），并妥善固定。股靜脈插管患側(cè)下肢不得彎曲90度，也不宜過(guò)多起床活動(dòng)，要保持會(huì)陰部的清潔。第四十三頁(yè)，共52頁(yè)。朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心留置導(dǎo)管期間要養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，保持穿刺傷口周圍皮膚清潔、干燥。每次透析結(jié)束，用肝素鈉生理鹽水、或純肝素封管常是按照導(dǎo)管標(biāo)記的容積填充，（濃度1000U/ml）封閉雙腔管，下次透析前，抽出雙腔管內(nèi)的封管液及凝血塊，并棄去后，接管透析。第四十四頁(yè)，共52頁(yè)。朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心活動(dòng)和睡眠時(shí)避免壓迫導(dǎo)管，以防血栓形成和血管壁損傷。嚴(yán)密觀察插管部位有無(wú)出血或血腫形成，如出現(xiàn)滲血或形成血腫，立即予局部壓迫止血，并通知醫(yī)生處理。第四十五頁(yè)，共52頁(yè)。朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不