8D中病因分型問題思考叩診錘論壇小舟應(yīng)用

高山北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科缺血性卒中病因和發(fā)病機(jī)制分型中若干問題的思考2009年6月16日，天壇會(huì)20分鐘病因?qū)W分型的目的缺血性卒中不是一個(gè)病而是由多組不同病因?qū)е碌囊粋€(gè)綜合癥臨床試驗(yàn)流行病學(xué)調(diào)查基因研究臨床實(shí)踐中治療決策制定任何不以病因?qū)W分型為基礎(chǔ)的研究、試驗(yàn)或?qū)嵺`都不可能得出預(yù)期、合理和正確的結(jié)果

病因?qū)W分型中的若干問題高危因素和病因原位血栓哪里去了？原位血栓與腦梗死腦栓塞診斷還應(yīng)該保留嗎？穿支動(dòng)脈孤立梗死灶和腔梗頭顱CT診斷腔梗的問題分型診斷中輔助檢查的重要性高危因素和病因缺血性卒中患者，用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防過程中，再次發(fā)生了缺血性卒中問：這個(gè)病人下一步治療：阿司匹林加量？換用其他抗血小板藥？答者問：這個(gè)病人的病因是什么？問者答：有高血壓，還有高血脂高血壓和高血脂是高危因素，不是病因小動(dòng)脈疾病大動(dòng)脈粥樣硬化心源性栓塞其他原因煙霧病夾層動(dòng)脈瘤動(dòng)脈炎等缺血性卒中病因亞型：病因分型中沒有原位血栓形成？？？大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小血管其他病因不明原因TOAST-1993年大動(dòng)脈粥樣硬化Atherosclarosis心源性小血管其他原因不明大動(dòng)脈粥樣硬化粥樣硬化血栓形成韓國(guó)改良-TOAST-2007年粥樣硬化血栓形成Atherothrombosis粥樣硬化斑塊和斑塊基礎(chǔ)上的血栓形成作為共同的病因原位血栓形成與腦梗死病因分型中將粥樣硬化血栓形成作為同一病因還是有疑問：原位血栓形成是否直接導(dǎo)致梗死？思考一個(gè)問題：沒有人問：斑塊形成會(huì)直接導(dǎo)致腦梗死嗎？那為什么總是問：血栓形成直接導(dǎo)致腦梗死呢？血栓形成不掉下來(lái)，加重狹窄程度血栓形成掉下來(lái)，動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞ICAex血栓形成如果不脫落下來(lái)，不會(huì)導(dǎo)致腦梗死而脫落下來(lái)，則稱之為動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞血栓形成加重狹窄程度，無(wú)梗死灶血栓形成完全閉塞，無(wú)梗死灶血栓形成堵塞穿支口，穿支梗死血栓形成脫落到遠(yuǎn)端，皮層梗死或/和交界區(qū)梗死血栓形成脫落到遠(yuǎn)端+穿支口堵塞混合類型梗死灶MCA斑塊血栓形成堵塞穿支口，導(dǎo)致基底節(jié)梗死MCA斑塊血栓形成脫落，導(dǎo)致遠(yuǎn)端多發(fā)梗死但，都不會(huì)是大面積梗死混合型動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞機(jī)制粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA交界區(qū)梗死（分水嶺區(qū)梗死）皮層或多發(fā)梗死灶微栓子信號(hào)穿支動(dòng)脈孤立梗死載體動(dòng)脈或父動(dòng)脈狹窄小動(dòng)脈疾病動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成心源性栓塞其他原因煙霧病夾層動(dòng)脈瘤動(dòng)脈炎等缺血性卒中病因亞型：病因分型中沒有腦栓塞？？？腦栓塞名稱還應(yīng)該保留嗎？腦栓塞：心源性栓塞動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞心源性小血管其他原因不明粥樣硬化血栓形成動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞發(fā)病機(jī)制腦栓塞（把發(fā)病機(jī)制和病因混為一談）雖然都是栓塞，但藥物治療不同房顫（微栓子信號(hào)）抗凝有效血栓成分大動(dòng)脈粥樣硬化（微栓子信號(hào)）富含血小板抗凝無(wú)效抗血小板有效華法令抗凝抗血小板大動(dòng)脈粥樣硬化延伸穿支粥樣硬化小動(dòng)脈玻璃樣變基底節(jié)區(qū)孤立梗死灶未必一定是小動(dòng)脈病變引起的“腔?！盋T腔梗多發(fā)梗死灶皮層微小梗死灶在CT上不能發(fā)現(xiàn)絕對(duì)不能根據(jù)CT上基底節(jié)區(qū)孤立梗死灶就診斷為“腔?！陛o助檢查是分型的重要環(huán)節(jié)CTA、MRA、DSA、HRMRITCD（狹窄超過50%，無(wú)形態(tài)學(xué)）頸動(dòng)脈超聲、CTA、MRA、DSATCD（狹窄超過50%，無(wú)形態(tài)學(xué)）經(jīng)食道超聲HRMRIECG、Holter、TTE、TEETCD發(fā)泡試驗(yàn)應(yīng)該淘汰OCSP分型了！病因?qū)W分型中的若干問題高危因素和病因原位血栓哪里去了？原位血栓與腦梗死腦栓塞診斷還應(yīng)該保留嗎？穿支動(dòng)脈孤立梗死灶和腔梗頭顱CT診斷腔梗的問題分型診斷中輔助檢查的重要性回到最初的提問：缺血性卒中患者，用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防過程中，再次發(fā)生了缺血性卒中問：這個(gè)病人下一步治療：阿司匹林加量？換用其他抗血小板藥物？答者問：這個(gè)病人的病因是什么？問者答：有高血壓，還有高血脂下一步要做的：進(jìn)行缺血性卒中病因的評(píng)估總結(jié)：病因?qū)W分型是基礎(chǔ)臨床試驗(yàn)流行病學(xué)調(diào)查基因研究臨床實(shí)踐中治療決策制定任何不以病因?qū)W分型為基礎(chǔ)的研究、試驗(yàn)或?qū)嵺`都不可能得出預(yù)期、合理和正確的結(jié)果

謝謝！附錄資料：不需要的可以自行刪除呼吸機(jī)治療常見病癥及通氣參數(shù)初設(shè)患者的分類呼吸力學(xué)及氣體交換正常嚴(yán)重氣流阻塞慢性呼吸功能衰竭急性加重急性缺氧性呼吸功能衰竭肺或胸廓限制性疾病呼吸力學(xué)及氣體交換正常的患者中驅(qū)驅(qū)動(dòng)力的缺乏-藥物過量、腦干結(jié)構(gòu)損傷神經(jīng)肌肉疾病-高位頸髓損傷、急性轉(zhuǎn)發(fā)性脊髓炎、重癥肌無(wú)力休克治療中的輔助療法過度通氣-顱腦損傷后ICP升高的治療嚴(yán)重氣流梗阻臨床反映：內(nèi)源性PEEP過高-肺泡過度膨脹-胸腔內(nèi)壓過高回心血量減少休克降低內(nèi)源性的方法-延長(zhǎng)呼氣時(shí)間增加吸氣流量降低呼吸頻率外源性PEEP？

例：增加流量不能顯著延長(zhǎng)呼氣時(shí)間TEVTRRFlowTE0.515603.500.5151203.750.514603.80降低分鐘通氣量對(duì)減少病人內(nèi)源性PEEP的重要作用！嚴(yán)重氣流梗阻通過應(yīng)用外源性PEEP來(lái)對(duì)抗內(nèi)源性PEEP-存在患者觸發(fā)時(shí)-外源性PEEP應(yīng)不超過內(nèi)源性的85%嚴(yán)重氣流梗阻嘆息=？并不需要-氣道壓力上限≥15%減速氣流=？不推薦使用-呼吸機(jī)工作“更佳”峰值壓力-患者病情可能“更差”內(nèi)源性PEEP積極的胸部物理治療（CPT）-清除黏液栓-保持氣道通暢慢性呼吸功能衰竭急性加重患者插管時(shí)-低灌注（心動(dòng)過速、低血壓）？常見-暫時(shí)中斷機(jī)械通氣并進(jìn)行擴(kuò)容慢性呼吸功能衰竭急性加重患者通氣的目的-使患者和呼吸肌肉得到36~72小時(shí)的長(zhǎng)時(shí)間休息-適當(dāng)?shù)牡屯饴院粑δ芩ソ呒毙约又鼗颊逷EEP的調(diào)節(jié)-FiO2≤60%時(shí)保持SaO2＞90%的最小PEEP-靜態(tài)P-V曲線的低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)以上2cmh2o急性缺氧性呼吸功能衰竭的患者參數(shù)設(shè)置：-定容通氣時(shí)的潮氣量：9ml/kg-壓力支持通氣的壓力：19cmH2o-呼吸末正壓：≤5cmH2o肺或胸?cái)U(kuò)限制性疾病的患者肺部疾患-晚期肺纖維化-晚期ARDS腹部疾患-大量腹水其他胸廓異常-脊柱后凸畸形肺或胸?cái)U(kuò)限制性疾病的患者減少死腔通氣的方法-降低分鐘通氣量-糾正低血容量患者的處理呼吸機(jī)的參數(shù)初設(shè)模式FiO2PEEPVTRRFLOW正常A/C50%≤58~12/kg10≤60哮喘A/C50%05~7/kg10~18≤60ACRFA/C50%≤55~7/kg24≤60AHRFA/C100%≤155~7/kg24≤60限制性A/C50%≤55~7/kg20≤60呼吸機(jī)常見報(bào)警的處理氣道高壓報(bào)警手法通氣困難呼吸機(jī)故障吸痰管伸入＞25cm患者是否咬住氣管插管氣管插管堵塞重新插管調(diào)整頭部位置插入牙墊或肌松NNNYY呼吸機(jī)常見報(bào)警的處理氣道高壓報(bào)警手法通氣困難呼吸機(jī)故障吸痰管伸入＞25cm鎮(zhèn)定或肌松體檢及胸片順利通氣呼吸肌費(fèi)力NNNYY尋找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留，休克，CNS病變氣胸、肺不張、肺實(shí)質(zhì)病變氣道低壓報(bào)警呼吸機(jī)異常漏氣-呼吸機(jī)內(nèi)部漏氣-吸氣回路漏氣-Y管與氣管插管連接處-氣管插管套囊周圍-支氣管胸膜萎患者吸氣力量過強(qiáng)氣道低壓報(bào)警低壓報(bào)警手法通氣正常呼吸機(jī)或管路漏氣氣管插管套囊漏氣通氣阻力過低對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng)一但懷疑呼吸機(jī)工作異?；驓夤懿骞苁欠裢〞硲?yīng)將患者脫離呼吸機(jī)，并用純氧進(jìn)行手法通氣通氣模式及醫(yī)生喜好模式應(yīng)用%醫(yī)生喜好%VC47%62%SIMV6%8%