心跳驟停的搶救預(yù)案

心跳驟停的搶救預(yù)案第1頁(yè)/共23頁(yè)第2頁(yè)/共23頁(yè)心跳驟停的搶救預(yù)案第3頁(yè)/共23頁(yè)

心跳驟停（SCA）是人類生命最危險(xiǎn)的急癥之一，就其危險(xiǎn)程度和緊急程度而言，世界上沒(méi)有任何一種疾病能與之相比。 定義：是指各種原因所致心臟射血功能突然終止，其最常見(jiàn)的心臟機(jī)制為心室顫動(dòng)（VF）或無(wú)脈性心動(dòng)過(guò)速（VT）其次為心室靜止及無(wú)脈電活動(dòng)（PEA） 心臟性猝死（SCD）是指未能預(yù)料的于突發(fā)心臟癥狀1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的心臟原因死亡。 SCA不治是SCD最常見(jiàn)的直接死因。第4頁(yè)/共23頁(yè)SCA的病因分類原因疾病或致病因素心臟冠心病、心肌病、心臟結(jié)構(gòu)異常、瓣膜功能不全呼吸上呼吸道梗阻通氣不足呼吸衰竭

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉接頭疾病、中毒或代謝性疾病、氣道異物阻塞、感染、創(chuàng)傷、新生物哮喘、COPD、肺水腫、肺栓塞循環(huán)機(jī)械性梗阻有效循環(huán)血量過(guò)低

張力性氣胸、心臟壓塞、肺栓塞岀血、膿毒癥、神經(jīng)源性休克代謝電解質(zhì)紊亂低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥、高鎂血癥、低鈣血癥環(huán)境雷擊、觸電、低高溫，淹溺中毒

藥物毒品濫用中毒抗心律失常藥、洋地黃類藥物、?受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑、三環(huán)類抑郁藥可卡因、海洛因一氧化碳、氰化物第5頁(yè)/共23頁(yè)病理生理機(jī)制SCA導(dǎo)致全身血流中斷。不同器官對(duì)缺血損傷的敏感性不同，甚至同一器官的不同部位也有差別。腦是人體中最易受缺血損害的重要器官，其中尤以分布在大腦皮層、海馬和小腦的神經(jīng)元細(xì)胞損傷最為明顯；其次易損傷的器官是心臟；腎臟、胃腸道、骨骼肌較腦和心臟耐受缺血能力強(qiáng)。正常體溫條件下，心臟停止10~15s意識(shí)喪失，30s呼吸停止，60s瞳孔開(kāi)始散大固定，4min糖無(wú)氧代謝停止，5min腦內(nèi)ATP枯竭能量代謝完全停止，故一般認(rèn)為，完全缺氧4~6min腦細(xì)胞就會(huì)發(fā)生不可逆的損害。由于SCA患者立刻失去知覺(jué)，處于臨床死亡階段，一般人最佳黃金搶救時(shí)間為4~6min（黃金4分鐘），如果在4min內(nèi)得不到搶救，患者隨即進(jìn)入生物學(xué)死亡階段，生還希望極為渺茫。第6頁(yè)/共23頁(yè)按時(shí)間依次劃分為4期驟停前期：機(jī)體潛在的疾病及促發(fā)SCA的因素能明顯影響心肌細(xì)胞的存活能力。如窒息引發(fā)，之前的低氧血癥和低血壓狀態(tài)導(dǎo)致酸中毒，又可明顯加劇復(fù)蘇中缺血損傷的程度。驟停期：血液循環(huán)中斷，數(shù)秒鐘內(nèi)導(dǎo)致缺氧和有氧代謝中斷。細(xì)胞代謝轉(zhuǎn)為無(wú)氧代謝。無(wú)氧代謝所產(chǎn)生的三磷酸腺苷極少，難以維持細(xì)胞存活所必須的離子濃度梯度。心機(jī)能量消耗與心臟驟停時(shí)的心律失常相關(guān)，發(fā)生顫動(dòng)的心肌要消耗更多的能量，能量的消耗導(dǎo)致細(xì)胞膜去極化，觸發(fā)啟動(dòng)一系列的代謝反應(yīng)，如炎癥反應(yīng)，大量自由基產(chǎn)生等。復(fù)蘇期：此階段是全身缺血過(guò)程的延續(xù)，標(biāo)準(zhǔn)的胸外按壓產(chǎn)生的能量?jī)H為正常時(shí)的30%，并隨著復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)間的延遲和按壓時(shí)間的延長(zhǎng)而下降。大量研究表明，標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇所產(chǎn)生的灌注壓遠(yuǎn)不能滿足基礎(chǔ)狀態(tài)下心臟和腦的能量需求。機(jī)體在自主循環(huán)恢復(fù)后持續(xù)存在著血管收縮狀態(tài)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有著明顯不良的影響。復(fù)蘇成功后血管收縮導(dǎo)致后負(fù)荷明顯增加，給已脆弱的心臟增加額外大負(fù)擔(dān)；導(dǎo)致次要缺血器官繼續(xù)保持缺血狀態(tài)。復(fù)蘇后期：類似休克綜合征，特征表現(xiàn)為持續(xù)缺血誘發(fā)的代謝紊亂和再灌注啟動(dòng)的一系列級(jí)聯(lián)代謝反應(yīng)。復(fù)蘇后綜合征定義為嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性缺血后多器官功能障礙或衰竭。

第7頁(yè)/共23頁(yè)臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)

三聯(lián)征：意識(shí)突然喪失、呼吸停止、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失意識(shí)突然喪失，面色可由蒼白迅速呈現(xiàn)發(fā)紺。大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，觸摸不到頸、股動(dòng)脈搏動(dòng)。呼吸停止或開(kāi)始嘆息樣呼吸，逐漸減慢，繼而停止。雙側(cè)瞳孔散大?？砂橛卸虝撼榇ず痛笮”闶Ы橛锌谘弁嵝?，隨即全身發(fā)軟。ECG表現(xiàn)：①心室顫動(dòng)②無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速③心室停止④無(wú)脈心電活動(dòng)※判斷從簡(jiǎn)，主要依據(jù)病人突然意識(shí)喪失，頸動(dòng)脈波動(dòng)消失。第8頁(yè)/共23頁(yè)復(fù)蘇的有效性監(jiān)測(cè)冠狀動(dòng)脈灌注壓（CPP）是反映心肺復(fù)蘇有效性的金標(biāo)準(zhǔn)和可靠性指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)和臨床研究均表明維持CPP>15mmHg是復(fù)蘇成功的必須條件。由于監(jiān)測(cè)費(fèi)時(shí)費(fèi)力費(fèi)時(shí)，緊迫性限制其應(yīng)有。中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)能直接反映心排出量的多少。正常情況下波動(dòng)于60%~80%，復(fù)蘇過(guò)程中如ScvO2

﹤40%，則幾乎沒(méi)有自主循環(huán)恢復(fù)的機(jī)會(huì)。但同樣牽扯到有創(chuàng)置管問(wèn)題，也限制其在臨床的廣泛應(yīng)用。呼氣末CO2分壓（ETCO2）是復(fù)蘇期間心排出量的可靠指標(biāo)。與冠狀動(dòng)脈灌注壓和腦灌注壓變化呈正相關(guān)。再未使用血管藥物的情況下，ETCO2﹤10mmHg指示預(yù)后不良。此方法無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、反應(yīng)靈敏的特點(diǎn)。

第9頁(yè)/共23頁(yè)目的※利用人工的方法使病人迅速建立起有效的循環(huán)和呼吸，恢復(fù)全身的血氧供應(yīng)，防止加重腦缺氧，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。第10頁(yè)/共23頁(yè)心電圖的三個(gè)特征：1、室顫心室肌發(fā)生極不規(guī)則的快速而又不協(xié)調(diào)的顫動(dòng)，EKG表現(xiàn)為QRS波群消失，代之不規(guī)則的、連續(xù)的室顫波，頻率200—400次／分。如下圖：

第11頁(yè)/共23頁(yè)2、心電機(jī)械分離心肌仍有生物電活動(dòng)，出現(xiàn)緩慢而無(wú)效的收縮。如下圖：

3、心室靜止心電圖呈一直線。如下圖：

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基本生命支持(BLS)包括人工呼吸、胸外心臟按壓、和早期電除顫等基本搶救技術(shù)和方法。心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）是針對(duì)心跳呼吸停止所采取的搶救措施，而復(fù)蘇的最終目的是腦功能的恢復(fù)。故心肺復(fù)蘇又發(fā)展成心肺腦復(fù)蘇。成人基本生命支持第13頁(yè)/共23頁(yè)CPR中的A-B-C-D步驟：A-開(kāi)放氣道1、判斷意識(shí)2、體位仰臥位3、暢通呼吸道，去除異物壓額抬頸，下頜突出（頸椎受傷），下頜上提法頸部損傷者禁用，下頜前提法用于頸髓損傷者4、判斷呼吸：看、聽(tīng)、感覺(jué)第14頁(yè)/共23頁(yè)＊判斷神智是否清醒，心搏及呼吸是否停止

1、發(fā)現(xiàn)病人意識(shí)突然喪失

2、用手輕推病人肩部并呼喚姓名，檢查瞳孔壓眶， 刺激人中均無(wú)反應(yīng)

3、從喉結(jié)相外側(cè)滑移2~3cm觸摸頸動(dòng)脈，如無(wú)波動(dòng) 立即將病人仰臥于硬板床或地上，行胸外心臟 按壓

4、呼救

5、救護(hù)者將耳或面部感覺(jué)病人呼吸道有無(wú)氣體呼出，觀察病人胸廓有無(wú)起伏（確認(rèn)呼吸停止立即搶救）第15頁(yè)/共23頁(yè)開(kāi)放氣道1解開(kāi)上衣紐扣2暴露胸部救護(hù)者位于病人一側(cè)，使病人頭部后仰，一手按壓病人的前額，一手食指和中指抬起病人下頜，使下頜尖、耳垂與地面垂直。當(dāng)病人處于昏迷狀態(tài)時(shí)，舌體和會(huì)厭部肌肉因缺乏張力理會(huì)阻塞氣道，由于舌體連著下頜，如將下頜前移即可使舌體抬起離開(kāi)咽部而打開(kāi)氣道去除病人口鼻異物及活動(dòng)義齒在疑頸椎損傷時(shí)病人頭不應(yīng)后仰，單純托起下頜即可第16頁(yè)/共23頁(yè)B-輔助呼吸＊口對(duì)口、口對(duì)鼻人工呼吸是現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)有效快速的方法。 方法：拇指、食指捏緊鼻翼，深吸氣，雙唇包住病人口部，用力吸氣使胸部上抬，放手，抬頭換氣，胸廓自動(dòng)回縮。連續(xù)2次，吹氣2秒，12次∕分（成人），潮氣量800-1200ml（成人），兒童、嬰幼兒20次∕分，吹氣以胸廓上抬為準(zhǔn)病人吸入氧濃度約為16%，能夠維持其存活。C-人工循環(huán)1、判斷大動(dòng)脈搏動(dòng)輕觸就頸動(dòng)脈搏動(dòng)不超過(guò)10秒，判斷從簡(jiǎn)2、胸外按壓＊定位：胸骨中下1∕3交界處，劍突切跡處2橫指＊方法：左手的掌根部緊貼食指上方，放在按壓區(qū)，將右手掌根重疊放在左手的掌根上，右手手指插入左手手指之間，使兩手手指交叉抬起脫離胸壁。搶救者雙臂應(yīng)繃直，雙肩在病人胸骨上方正中，垂直向下用力按壓，按壓利用髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)。第17頁(yè)/共23頁(yè)按壓頻率：成人100次∕分按壓深度：成人4~5cm按壓∕通氣比：目前推薦30:2，每個(gè)周期為5組，時(shí)間大約2分鐘嬰幼兒：部位兩乳頭連線與胸骨正中線交叉點(diǎn)下一橫指方法2~3個(gè)手指下壓2cm左右與呼吸的比兒童∕嬰兒?jiǎn)稳?0:2，雙人15:2D–電除顫

＊CPR黃金程序A-B-C-D，但對(duì)于目擊倒下或室顫時(shí)，應(yīng)將D放在首位，立即進(jìn)行同步電除顫。部位：兩個(gè)電極板，一個(gè)放在右鎖骨中線第2肋間，另一個(gè)心尖部的放在左側(cè)腋中線或腋前線第5肋間。方法：能量選擇首次200J第2次200~300J第3次360J，充電放電連續(xù)3次，不成功進(jìn)行藥物除顫。＊建立靜脈通道（近心端大口徑）＊首選腎上腺素，經(jīng)典用法：1mg靜推，3~5分鐘一次；2~2.5mg∕次氣管內(nèi)給藥。第18頁(yè)/共23頁(yè)腦復(fù)蘇＊維持血壓＊呼吸道管理＊亞低溫對(duì)防止腦水腫和降低顱內(nèi)壓非常重要，是腦復(fù)蘇的重要措施之一。1h內(nèi)降溫效果最好，最好在復(fù)蘇的5~30min進(jìn)行，在選擇按壓的同時(shí)頭部冰帽或冰枕降溫，體表大血管處冰敷以配合人工冬眠一般降至33~34℃

＊若降至28以下則易誘發(fā)室顫等嚴(yán)重心律失常。降溫一般需2~3天，嚴(yán)重者要1周。第19頁(yè)/共23頁(yè)心肺復(fù)蘇的新認(rèn)識(shí)判斷宜簡(jiǎn)盡早插管心前區(qū)叩擊宜慎重，無(wú)電除顫設(shè)備時(shí)可采用一次盡早電復(fù)律—電擊除顫藥物認(rèn)識(shí)—方法開(kāi)放靜脈通道時(shí)不應(yīng)選用的液體，輸入含糖液體可損害腦細(xì)胞。第20頁(yè)/共23頁(yè)電除顫電除顫在現(xiàn)代心肺復(fù)蘇中占有重要地位，因?yàn)镾CA的類型以室顫最常見(jiàn)。電擊除顫是治療室顫的最有效的手段，每延遲1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7%~10%。SCA1分鐘內(nèi)給予CPR的存活率為40%~60%，給予電除顫的存活率為90%。一旦明確為室顫應(yīng)立即選用除顫器除顫。