婦產(chǎn)科滋養(yǎng)細胞疾病

婦產(chǎn)科滋養(yǎng)細胞疾病第1頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四妊娠滋養(yǎng)細胞疾病目的要求：

1、熟悉葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨癌的病理。

2、掌握葡萄胎的臨床表現(xiàn)特征和處理。

3、熟悉侵蝕性葡萄胎和絨癌的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。第2頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

妊娠滋養(yǎng)細胞疾病是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細胞的疾病

良性葡萄胎

妊娠滋養(yǎng)侵蝕性葡萄胎細胞疾病(GTD)妊娠滋養(yǎng)絨癌

細胞腫瘤

(GTN)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤第3頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

第4頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

定義是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質(zhì)水腫，形成大小不一的水泡,水泡間借蒂相連成串,形如葡萄得名,亦稱水泡狀胎塊(hydatidiformmole)第一節(jié)葡萄胎

第5頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

完全性宮腔內(nèi)充滿水泡樣組織，無胎兒及其附屬物分類部分性胎盤部分絨毛發(fā)生水泡狀改變，有存活或已死的胚胎

CompletehydatidiformmolePartialhydatidiformmole第6頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第7頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四（一）流行病學(xué)及病因

1．流行病學(xué)

世界范圍：亞洲和拉丁美洲發(fā)生率較高，日本約2.0/1000次妊娠,北美和歐洲發(fā)生率較低，0.6-1.1/1000次妊娠。

國內(nèi)統(tǒng)計約0.78/1000次妊娠,浙江1.39,山西0.29。

第一節(jié)葡萄胎第8頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)葡萄胎完全性葡萄胎發(fā)生率明顯高于部分性葡萄胎。有過1次和2次葡萄胎妊娠者，再次葡萄胎的發(fā)生率分別為1%和15%-20%。第9頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四2.高危因素

①年齡：大于35和40歲婦女的葡萄胎發(fā)生率分別是年輕婦女的2倍和7.5倍。相反小于20歲的發(fā)生率顯著升高。

②營養(yǎng)狀況與社會經(jīng)濟因素

③細胞遺傳：

第一節(jié)葡萄胎第10頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四完全性葡萄胎：染色體均來自父親，多為46XX（90%）空卵受精及雙精子受精。部分性葡萄胎：三倍體（>90%）。多為69XXY多余的父源基因物質(zhì)是造成滋養(yǎng)細胞增生的主要原因第一節(jié)葡萄胎第11頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)葡萄胎（二）病理肉眼觀：葡萄樣水泡大小不一，其間有纖細的纖維素相連，壁薄、透亮，水泡間隙充滿血液及凝血塊。

第12頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四完全性和部分性葡萄胎形態(tài)學(xué)和核型比較

完全性葡萄胎部分性葡萄胎

胚胎或胎兒組織缺乏存在絨毛水腫彌漫局限滋養(yǎng)細胞增生彌漫局限扇貝樣輪廓絨毛缺乏存在滋養(yǎng)細胞異型性彌漫，明顯局限，輕度核型雙倍體三倍體（90%），四倍體滋養(yǎng)細胞包涵體

缺乏

存在第13頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第14頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)葡萄胎卵巢黃素化囊腫（thecaluteinovariancyst）由于滋養(yǎng)細胞增生產(chǎn)生大量的HCG，刺激卵巢卵泡內(nèi)膜細胞發(fā)生黃素化而形成囊腫，多為雙側(cè)，大小不等，最大直徑達20cm以上。囊腫表面光滑、色黃、壁薄、切面多房、囊液清澈。

第15頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四（三）

臨床表現(xiàn)

1）停經(jīng)后陰道流血

2）腹痛

3）子宮異常增大、變軟

4）妊娠嘔吐

5）子癇前期征象

第一節(jié)葡萄胎第16頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四6)卵巢黃素化囊腫7)甲狀腺功能亢進現(xiàn)象僅7%葡萄胎患者出現(xiàn)輕度甲亢。第一節(jié)葡萄胎第17頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)葡萄胎（四）自然轉(zhuǎn)歸葡萄胎排空后，HCG穩(wěn)定下降，首次轉(zhuǎn)陰約9周，＜14周；葡萄胎排空后，HCG持續(xù)異常，應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。完全性葡萄胎局部侵犯和遠處轉(zhuǎn)移的幾率為15%和4%。第18頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)葡萄胎局部侵犯和遠處轉(zhuǎn)移的高危因素：HCG＞100000U/L子宮明顯大于相應(yīng)孕周卵巢黃素化囊腫直徑＞6cm年齡＞40歲重復(fù)葡萄胎第19頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四（五）診斷

根據(jù)病史及癥狀體征，典型的葡萄胎診斷并不困難。

第一節(jié)葡萄胎第20頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)葡萄胎輔助檢查：

1）HCG測定：葡萄胎分泌大量HCG，故HCG測定對診斷葡萄胎、隨訪病情、早期發(fā)現(xiàn)惡性具有很大參考價值。

2)B超檢查：正常孕4-5周時可顯示胎囊，6-7周見胎心搏動。第21頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

葡萄胎時見子宮內(nèi)充滿不均質(zhì)密集狀或短條狀回聲，如雪花紛飛，故稱落雪狀圖像，或出現(xiàn)蜂窩狀圖像。3)超聲多普勒探測胎心：孕12周時陽性率100%，葡萄胎時只能聽到子宮血流雜音。第22頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第23頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)葡萄胎（六）鑒別診斷：①流產(chǎn)②雙胎妊娠③羊水過多④妊娠合并子宮肌瘤第24頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

（七）處理

1、清宮：葡萄胎一經(jīng)確診，應(yīng)及時清宮。清除葡萄胎時要注意預(yù)防出血過多、穿孔及感染，并盡可能減少以后惡變的機會。第一節(jié)葡萄胎第25頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)葡萄胎清除宮腔內(nèi)容物：一般采用吸刮術(shù)較為安全。必須在輸液、備血的情況下進行。術(shù)中防止出血或穿孔可用縮宮素，但須在充分?jǐn)U張宮頸管和開始吸宮后使用。盡量一次吸凈，子宮過大者可在一周后第二次清宮。每次刮出物均應(yīng)送病檢。組織學(xué)是葡萄胎的最終診斷依據(jù)第26頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

2、子宮切除術(shù)單純子宮切除只能去除葡萄胎侵入子宮肌層局部的危險，而不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移的發(fā)生。對于年齡大于40歲、有高危因素、無生育要求者可考慮切除子宮，保留卵巢第一節(jié)葡萄胎第27頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)葡萄胎

3、預(yù)防性化療不常規(guī)推薦，僅適用于有高危因素和隨訪困難的完全性葡萄胎患者，但也非常規(guī)。應(yīng)在葡萄胎排空前或排空時實施，選用甲氨喋呤(MTX)、氟尿嘧啶(5-Fu)或放線菌素(Act-D)等單一藥物預(yù)防性化療不能替代隨訪4、卵巢黃素化囊腫的處理

第28頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四（八）隨訪

通過定期隨訪，可早期發(fā)現(xiàn)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤并及時處理，有重要意義。A)隨訪時間：

清宮后血HCG測量每周1次，直至連續(xù)3次陰性，以后每個月1次共6個月，然后每2個月1次共6個月，自第一次陰性后共計1年。第一節(jié)葡萄胎第29頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)葡萄胎

B)隨訪內(nèi)容：

1)血HCG2)再發(fā)癥狀：異常陰道流血、咳嗽、咯血，其他轉(zhuǎn)移灶。

3)婦科檢查：注意子宮復(fù)舊情況及黃素囊腫大小變化。4)盆腔B超。

5)胸部X線檢查，必要時腦部CT檢查。第30頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四葡萄胎后應(yīng)可靠避孕一年，以免再次妊娠與惡變監(jiān)測困難。避孕工具以男性工具為宜，可用避孕藥。不宜用IUD。

HCG成對數(shù)下降者陰性后6個月可以妊娠第一節(jié)葡萄胎第31頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤

60%葡萄胎妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤30%流產(chǎn)

10%足月妊娠或異位妊娠葡萄胎排空后半年內(nèi)—90侵蝕性葡萄胎葡萄胎排空后一年以上—絨毛膜癌侵蝕性葡萄胎多數(shù)局部侵犯，4%遠處轉(zhuǎn)移；絨毛膜癌惡性程度極高第32頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤侵蝕性葡萄胎（invasivemole)

定義—指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外，因具惡性腫瘤行為，有較大的破壞性，故也稱為“惡性葡萄胎”。它與良性不同，可穿破子宮壁，引起腹腔內(nèi)大出血，也可侵入闊韌帶內(nèi)形成宮旁腫物，轉(zhuǎn)移至肺、陰道，甚至腦部可導(dǎo)致病人死亡。第33頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤絨毛膜癌（絨癌）（choriocarcinoma)是一種高度惡性的滋養(yǎng)細胞腫瘤。其特點是滋養(yǎng)細胞失去了原來絨毛或葡萄胎的結(jié)構(gòu),而散在地侵入子宮肌層,不僅造成局部嚴(yán)重破壞,可轉(zhuǎn)移至其他臟器或組織,以致病人迅速死亡。絨癌可繼發(fā)于葡萄胎,流產(chǎn)或足月分娩后,發(fā)生比率約2:1:1,少數(shù)發(fā)生于宮外孕（2.5%）

第34頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四病理特征侵蝕性葡萄胎：子宮肌壁內(nèi)可見水泡狀物或血塊，宮腔內(nèi)可有或無原發(fā)病灶；鏡下有絨毛結(jié)構(gòu)；滋養(yǎng)細胞過度增生和分化不良。

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤第35頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤

絨癌：子宮壁可形成單個或多個腫瘤結(jié)節(jié)，表面呈紫蘭色，切面呈暗紅色，質(zhì)地軟而脆，海綿樣，伴出血壞死及感染。

第36頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤

鏡下見：無絨毛結(jié)構(gòu)，增生的細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞侵犯子宮肌層及血管，排列紊亂，明顯異型，伴有大量出血壞死，瘤細胞靠侵蝕母體血管獲取營養(yǎng)物質(zhì)。第37頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床表現(xiàn)（一）無轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤：多繼發(fā)于葡萄胎后，少數(shù)繼發(fā)于流產(chǎn)或足月產(chǎn)后。

①陰道流血：在葡萄胎排空、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，持續(xù)不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)恢復(fù)正常數(shù)月后再停經(jīng)，又反復(fù)流血。

②子宮復(fù)舊不全或不均勻增大（一般排空后4-6周子宮恢復(fù)正常大小）

第38頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤③

腹痛：腫瘤已穿破子宮，則表現(xiàn)為腹痛、內(nèi)出血癥狀。黃素囊腫可持續(xù)存在，如扭轉(zhuǎn)或破裂可導(dǎo)致急性腹痛。④假孕癥狀⑤卵巢黃素化囊腫第39頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四（二）轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤：大多為絨癌，尤其是繼發(fā)于非葡萄胎妊娠后。主要經(jīng)血行播散。肺（80%）、陰道（30%）、盆腔（20%）、肝、腦（10%）。生長特點—破壞血管共同特點—局部出血

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤第40頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤視轉(zhuǎn)移部位而定

①若臨床咯血或痰中帶血要警惕肺轉(zhuǎn)移，以攝胸片或CT診斷，典型表現(xiàn)為棉球狀、團塊狀陰影，以右側(cè)肺及中下部較為多見。第41頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第42頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤②轉(zhuǎn)移至陰道壁可見紫色結(jié)節(jié)，破潰可大出血。③肝轉(zhuǎn)移提示預(yù)后不良，表現(xiàn)為上腹部或肝區(qū)疼痛，穿破包膜則出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。④腦轉(zhuǎn)移典型病例出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀及占位癥狀，一旦發(fā)生，死亡率高。

第43頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤瘤栓期—有一過性腦缺血癥狀，失明、失語，或猝然跌倒；腦瘤期—頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱、昏迷；腦疝期—壓迫生命中樞,死亡；第44頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

診斷要點1．葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血等典型的臨床表現(xiàn)或轉(zhuǎn)移癥狀。2．血?-HCG測定：是葡萄胎后妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的主要診斷依據(jù)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一：①血?-HCG測定4次呈平臺狀態(tài)（±10%），并持續(xù)3周或以上；

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤第45頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤②血?-HCG測定3次升高（＞10%），并持續(xù)2周或以上；非葡萄胎后妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后4周以上，血?-HCG仍持續(xù)高水平或一度下降后又上升。上述標(biāo)準(zhǔn)須已排除妊娠物殘留或再次妊娠。第46頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤3．B超有子宮肌層浸潤。4.胸部X線攝片5.CT和磁共振成像6．組織學(xué)切片①子宮肌層或子宮外轉(zhuǎn)移灶中見絨毛結(jié)構(gòu)或絨毛退變痕跡，診斷為侵蝕性葡萄胎。②僅見成片滋養(yǎng)細胞浸潤及壞死出血，未見絨毛結(jié)構(gòu)，診斷為絨癌。第47頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶診斷不一致，只要見有絨毛結(jié)構(gòu)均診斷為侵蝕性葡萄胎。組織學(xué)證據(jù)不是診斷必需的。第48頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤

鑒別診斷

侵蝕性葡萄胎與絨癌的鑒別要點：

1．前次妊娠的性質(zhì)及時間

2．病理組織學(xué)診斷中有無絨毛結(jié)構(gòu)足月產(chǎn)流產(chǎn)異位妊娠葡萄胎

排除1年后排除半年內(nèi)

絨毛膜癌侵蝕性葡萄胎

第49頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四絨癌、侵蝕性葡萄胎與其他疾病的鑒別

葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌胎盤殘留

先行妊娠無葡萄胎各種妊娠流產(chǎn)足月產(chǎn)潛伏期無多在6m以內(nèi)常>12m無絨毛有有無有、退化滋養(yǎng)細胞增生輕重輕重、成團重、成團無浸潤深度蛻膜層肌層肌層蛻膜層組織壞死無有有無轉(zhuǎn)移無有有無肝、腦轉(zhuǎn)移無少較易無HCG++++或--第50頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床分期解剖學(xué)分期（FIGO2000年）Ⅰ期：病變局限于子宮Ⅱ期：病變擴散，但局限于生殖器官（附件、陰道、闊韌帶）

第51頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤第52頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

Ⅲ期：病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無生殖系統(tǒng)病變

Ⅳ期：所有其他轉(zhuǎn)移

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤第53頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤第54頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

改良FIGO預(yù)后評分系統(tǒng)（2000年）評分0124

年齡（歲）<40

≥40----

前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)--

距前次妊娠時間（月）<44-<77-12>12

治療前血HCG（mIU/ml）

≤103>103-104>104-105

>105

最大腫瘤直徑（cm）--3-<5

≥5--轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦

轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目--1-45-8>8

先前失敗化療----單藥聯(lián)合化療第55頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)后評分意義：妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤治療方案制定和預(yù)后評估的重要依據(jù)低危通常包括≤6分的Ⅰ-Ⅲ期患者，高危通常包括≥7分的Ⅰ-Ⅲ期和Ⅳ期患者

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤第56頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤治療治療原則以化療為主,手術(shù)、放療為輔。病史體征臨床分期低危無轉(zhuǎn)移輔助檢查低危轉(zhuǎn)移預(yù)后評分高危轉(zhuǎn)移分層和個體化治療第57頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤絨癌死亡率已由過去無化療年代的90%左右降低為20%-30%。惡葡化療幾乎完全替代了手術(shù)治療。但手術(shù)治療在控制大出血等并發(fā)癥、切除殘存或耐藥病灶、減少腫瘤負荷、縮短化療療程等方面仍有重要地位。第58頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤1．化療（1）常用藥物：氟尿嘧啶(5-Fu)放線菌素(Act-D)

甲氨喋呤(MTX)更生霉素（KSM）長春新鹼(VCR)依托泊苷(VP-16)

環(huán)磷酰胺(CTX)

第59頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（2）用藥原則：低?；颊邌我挥盟?/p>

高危患者首選聯(lián)合用藥（3）化療方案單一藥物化療常選用MTX

第60頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤單藥化療藥物及用法：藥物劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔MTX0.4mg/(kg.d)im，連續(xù)5日2周WeeklyMTX50mg/m2im1周MTX1mg/(kg.d)im，第1、3、5、7日2周四氫葉酸（CF)0.1mg/(kg.d)im，24h后用5-FU28-30mg/(kg.d)ivgtt連續(xù)8-10日2周第61頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤

聯(lián)合化療首選EMA-CO方案和以5-Fu為主的聯(lián)合化療方案1）5-Fu+KSM2）EMA-Co方案：

VP-16+Act-D+MTX+VCR+CTX第62頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四（4）副反應(yīng)：骨髓抑制消化道反應(yīng)

肝、腎功能損害脫發(fā)（5）療效判斷：每周測血β-HCG，化療療程結(jié)束至18日內(nèi)，血β-HCG

下降至少1個對數(shù)稱為有效。第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤第63頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（6）停藥指征：血β-HCG每周測定一次，連續(xù)3次陰性后低?；颊撸褐辽俳o予一個療程的化療，對于β-HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予2-3個療程的化療；高?；颊呃^續(xù)化療3個療程，其中第1個療程必須為聯(lián)合化療；第64頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（