室速的診斷與鑒別診斷

室速的診斷與鑒別診斷第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四一.室速診斷要點心電圖基本特征

①連續(xù)3次以上的快速室性搏動,QRS波寬大畸形(時間≥0.12s)②頻率150~200次/min,心室律可略不齊③突然發(fā)作、突然中止第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四節(jié)律(R-R間期)

①室速R-R略不齊,但相差常<40ms②而室上速R-R絕對規(guī)整,相差<10ms③如R-R絕對不規(guī)則,可能為房顫伴旁路前傳、房顫伴差傳或多形性室速第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四QRS初始向量

①Q(mào)RS波起始20ms向量與平時心電圖室上性QRS波不同，則提示室速；

②若相同，則可能室上速伴差傳。第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四QRS波形態(tài)

①Q(mào)RS呈RBBB型,若起始20ms向量與室上性不同:室速②QRS波呈LBBB型,若Vl中R波寬大(>30ms),V6呈qR或QR:室速

③aVR出現(xiàn)起始R波:室速第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四QRS波寬度

①呈RBBB型者QRS波>140ms,呈LBBB型者QRS波>160ms,高度提示室速。

②起源點接近室間隔可低于上述標準第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四心電軸

①電軸–90o~±180o(“無人區(qū)”):室速②RBBB型時電軸在–90o~–60o，LBBB型時電軸在+120o~±180o:室速③電軸正常,室上速可能性大第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四房室分離

房室分離(包括室性奪獲和室性融合波),診斷室速特異性100%,但不常見第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性

①

Vl~V6QRS均負向:室速

②均正向:不排除室上速伴旁路前傳應(yīng)結(jié)合平時ECG判斷第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四VT?---Vl~V6的QRS主波均為負向，提示室速第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四室速?均為正向波不排除室上速伴旁道前傳,平時A型預(yù)激第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四Brugada四步診斷法

所有胸導(dǎo)均無RS波形:室速；否則胸導(dǎo)RS型,RS＞100ms,確診VT,否則有房室分離:室速；否則Vl/V6呈室速圖形:室速;否則室上速伴差傳第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四任意一胸導(dǎo)聯(lián)R波起始到S波最低點>100ms，提示室速；第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四Andras四步診斷法

有房室分離:室速；否則，aVR有初始R波:室速；否則QRS不像束支或分支阻滯:室速;否則同一雙向或多向QRS波起始40ms電壓/終末40ms電壓≤1:室速；否則室上速。第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四二.室速的鑒別診斷

＊束支傳導(dǎo)阻滯室＊室內(nèi)差異傳導(dǎo)室上＊預(yù)激旁道前傳

速＊高血鉀速＊藥物影響第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四QRS形態(tài)符合旁道(B型)附著位置;R-R絕對整齊,200次/min預(yù)激旁道前傳第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)激綜合征合并房顫→室顫房顫經(jīng)旁路前傳轉(zhuǎn)為心室撲動-顫動QRS寬窄不等,R-R絕對不齊,頻率210/min轉(zhuǎn)為心室撲動-顫動第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)激(A型)合并房顫第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四三.特殊類型室速特發(fā)性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速Brugada綜合征雙向性室速第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四特發(fā)性室速第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四特發(fā)性室速●診斷是基礎(chǔ)●理解更重要起源于右室流出道的特發(fā)性室速(1)特發(fā)性室速第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四●心律平●維拉帕米●ATP●β－阻滯劑起源于右室流出道的特發(fā)性室速(2)第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四●心律平●維拉帕米●ATP●β－阻滯劑起源于左室流出道的特發(fā)性室速(3)第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四●維拉帕米○心律平起源于左室間隔面的特發(fā)性室速(4)第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四

尖端扭轉(zhuǎn)型室速第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四尖端扭轉(zhuǎn)型室速(TorsadedePoints)獲得性QT間期延長:繼發(fā)低血鉀第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四尖端扭轉(zhuǎn)型室速(TorsadedePoints)先天性:特發(fā)性長QT綜合征第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)QT間期鑒別:形態(tài)上和Tdp相似,但不伴QT間期延長的VT,歸類于PMVT基礎(chǔ)心律有QT或QTu間期延長或LQTS者，則為TdpTdp是一種特殊的PMVT多形性室速(PMVT)/扭轉(zhuǎn)型室速?第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四病例1男,46歲,冠心病陳舊前壁心梗,CABG術(shù)后

3d,IABP輔助循環(huán)。反復(fù)暈厥,心電示波多形性室速,需反復(fù)電除顫。非發(fā)作期,HR90-100次/分,BP100/60mmHg。血鉀>4.0mmol/L。心電圖未見急性缺血。靜脈胺碘酮900mg/24h,同時靜脈艾司洛爾、補鉀、補鎂。室速不能控制,仍反復(fù)發(fā)作。因胺碘酮無效,疑為Tdp,擬停胺碘酮。第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四病例1發(fā)作前后沒有QT延長沒有短——長——短特征發(fā)作前心率偏快往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速

診斷:多形性室速第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四病例1處理:增加胺碘酮劑量,最大3600mg/24h,靜脈維持用藥達6d靜脈加口服β受體阻滯劑補鉀補鎂,保持血鉀>4.5mmol/L

多形室速得到控制第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四病例2女,43歲,風(fēng)心病,二尖瓣置換術(shù)后1月,心功能Ⅱ級。10d前發(fā)熱輸注克林霉素7d,

反復(fù)暈厥3d。血鉀3.9mmol/L,LVEF47%.心電監(jiān)測如下:第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四心源性

心律失常(完全心臟阻滯，緩慢性心律失常)、冠心病、心肌缺血、心肌炎、低體溫代謝性

酗酒，可卡因或有機磷中毒，神經(jīng)性厭食癥或貪食癥，電解質(zhì)紊亂(低鉀血癥,低鎂血癥,低鈣血癥)，甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食神經(jīng)源性

腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷腦損傷，自主神經(jīng)疾病,人類免疫缺陷疾病藥源性

心臟用藥：奎尼丁普魯卡因胺雙異丙吡胺索他洛爾伊布利特胺碘酮苯胺芐普地爾多菲菜德氟卡尼壽必山依拉地平莫昔普利尼卡地平

非心臟用藥：

紅霉素克林霉素左氟沙星斯帕沙星噴他脒金剛烷胺氯喹酚噻嗪氟哌啶醇特非那定阿司咪唑酮康唑伊曲康唑丙丁酚酮色林西沙比得地昔帕明冬眠靈多拉司瓊氟哌利多苯丙氨酯氟西汀膦甲酸磷苯妥英鹵泛群米怕明左醋美沙朵美索達嗪那拉曲坦奧曲肽帕羅西汀匹莫齊特歸他品利培酮沙美特羅舍曲林舒馬曲坦他莫昔芬硫利達嗪替托尼定頑發(fā)克星佐帕司通佐米曲坦三環(huán)抗抑郁藥罌粟堿免疫抑制劑蒽環(huán)類化療藥三氧化二砷等

獲得性長QT綜合征第34頁，共37頁，2023年