2023版淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)資料及試題

淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保醫(yī)管理辦法第一條為規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)，構(gòu)建和請醫(yī)患關(guān)系，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《中華人民共和國業(yè)醫(yī)師法》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)療服務(wù)監(jiān)管的意見》（人社部發(fā)（202354號）、《關(guān)于建立全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用檔案的意見》（魯人社發(fā)2023）75號）等法律、法規(guī)和有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法第二條本辦法適用于本市行政區(qū)城內(nèi)，取得醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的醫(yī)保服務(wù)編碼并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師（以下稱醫(yī)保醫(yī)師）第三條市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)行為的考核、日常管理工作和綜合管理。各區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本區(qū)縣醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)行為的者核和日常管理工作．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本單位醫(yī)保醫(yī)師的具體管理工作第四條醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備以下條件（－）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格并經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊（二）在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，并具有處方權(quán)（三）通過市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)培訓(xùn)考試合格，登記備案后取得醫(yī)保服務(wù)編碼。第五條醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)履行以下職責(zé)（一）熟練掌握并自覺執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，認(rèn)真履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的各項(xiàng)規(guī)定，自愿接受醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查（ニ）認(rèn)真核對參保就醫(yī)人員相關(guān)證件，做到人、證相符，防止留名就醫(yī)、住院等現(xiàn)象。認(rèn)真書寫門診（住院）病歷、處方等，確保醫(yī)療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、清晰、規(guī)范、完整，嚴(yán)格按照國際疾病分類（ICD－10）的疾病名稱填寫疾病診斷（三）堅(jiān)持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥不開大處方，不濫檢查，不誘導(dǎo)過度消費(fèi)，不降低服務(wù)質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)。（四）堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，不得推諉拒收危、重病人，嚴(yán)格執(zhí)行出、入院標(biāo)準(zhǔn)，不得以各種借口讓參保人員提前或延遲出院（五）協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)部門開展的基金檢查、門診慢性病鑒定等工作；嚴(yán)格執(zhí)行住院參保病人告知、簽字同意制度，嚴(yán)格執(zhí)行普通門診、門診慢性病用藥及住院病人出院帶藥等相關(guān)規(guī)定第六條醫(yī)保醫(yī)師辦理程序。1、本人應(yīng)向所在單位提出申請，填寫自愿履行醫(yī)保醫(yī)師職責(zé)承諾書，并將專業(yè)技術(shù)資格證書、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件等材料交單位審核，單位審核并匯總后，填寫《溫博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保醫(yī)師信息登記表》（見附件）并加蓋公章，連同上述材料一并報(bào)所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)2．區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)村料，軍核通過的，留存上報(bào)材料復(fù)印件，將各單位報(bào)送的信息登記表匯總并加蓋公章后報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)3、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與衛(wèi)計(jì)部門人オ數(shù)據(jù)庫比對后，對符合條件的人員組織實(shí)施培訓(xùn)考試，每年組織1－2次。第七條經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)培訓(xùn)考試合格的醫(yī)師，進(jìn)行登記備案后，統(tǒng)一編制醫(yī)保服務(wù)編碼，實(shí)行編碼管理。醫(yī)保服務(wù)編碼有效期兩年，期滿后須再次參加培訓(xùn)考試，成績合格者醫(yī)保服務(wù)編碼繼續(xù)有效。第八條具有醫(yī)保服務(wù)編碼的醫(yī)師，如需變更個人信息、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)以及多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的，其所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，未備案的，不得提供醫(yī)保服務(wù)第九條各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)保醫(yī)師管理工作，及時維護(hù)醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)管理庫，按規(guī)定程序處理醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為，及時將相關(guān)信息錄入醫(yī)保醫(yī)師管理數(shù)據(jù)庫，確保市及區(qū)縣醫(yī)保醫(yī)師檔案信息實(shí)時共享第十條醫(yī)保醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)將本人醫(yī)保服務(wù)編碼連同處方及醫(yī)囑一并錄入所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)，由醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)對發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行識別、審核及結(jié)算第十一條醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行年度積分制管理，每年度初始分值為12分，扣分在自然年度內(nèi)累加計(jì)算，每年度末扣分清零，醫(yī)保醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)的，初始分值不變，扣分累加計(jì)算．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保醫(yī)師對扣分結(jié)果有異議的，應(yīng)在10個工作目內(nèi)向所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面提出申請，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自接到異議申請之日起10個工作日內(nèi)進(jìn)行處理有下列違規(guī)行為的，扣除相應(yīng)的分值一）持合下列情之ー的，一次和2分1，處方、病歷等品永不真實(shí)、不完整?不規(guī)范成無法辨認(rèn)的；2．對未列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付光圍屬個人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不履行告知義務(wù)，被參保人員投訴的3．因服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等原因造成不良社會影響，被參保人員投訴的4．由于工作疏漏，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損頭金額在2000元以下的5，其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定較輕的情形（ニ）特合下列情況之ー一的，一次扣4分1，不因病施治，開具虛似處方、大處方成超規(guī)定劑量配藥的2．醫(yī)及處方存在變通收費(fèi)、分解收費(fèi)、濫收費(fèi)、濫檢查、重復(fù)檢查現(xiàn)象的3．不配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查的，無正當(dāng)理由拒絕在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查等文書上簽署意見的；4．愚意解釋醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理規(guī)定，在參保人員中造成不良影響的5．采取其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金2000元以下的6，由于工作疏漏，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失金在2000元以上10000元以下的，7，其他違及醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定較重的情形（）科合下列情況之一的，一次和6分1，誘導(dǎo)或協(xié)助參保人員分解住院、柱床住院或降低入院杯準(zhǔn)住完的；2．因拒收或推諉本醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治范圍內(nèi)的參保病人，導(dǎo)致病人或其家屬投訴的3．將非醫(yī)療保險(xiǎn)的病種、藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的；4．故意曲解醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理規(guī)定，挑動參保人員上訪，造成不良影響的；5．違反規(guī)定，為非醫(yī)保醫(yī)師簽名開具醫(yī)保處方、醫(yī)囑的；6．采取其他手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金2000元以上10000元以下的；7、由于工作疏漏，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失金額在1000元0以上50000元以下的8．其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定比較重的情形．（四）符合下列情況之一的，一次扣12分1．隱匿、偽造或者撞自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的；2．誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名或虛假就醫(yī)、住院，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的3．為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據(jù)，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；4．以參保人治療為名開具藥品處方，串通患者不取藥品雨兌換現(xiàn)金或其他物品的；5．以醫(yī)謀私，獲取非法利益，嚴(yán)重侵害參保人員權(quán)益，被舉報(bào)查實(shí)的；6．采取其他手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金1000元以上的；7．由于工作疏漏，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失金額在50000元以上的8．其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的情形第十二條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)違規(guī)積分情況，按照以下規(guī)定處理。(一）年度內(nèi)扣分達(dá)到2分的，給予誠勉談話，違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。（ニ）年度內(nèi)累計(jì)扣分達(dá)到4分的，凍結(jié)醫(yī)保服務(wù)編碼3個月，違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不子支付（三）年度內(nèi)累計(jì)扣分達(dá)到6分的，凍結(jié)醫(yī)保服務(wù)編碼6個月，違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不子支付．一年內(nèi)不得參加專業(yè)技術(shù)資格評審、評優(yōu)評先、各級優(yōu)秀高層次人才選拔（四）年度內(nèi)累計(jì)扣分達(dá)到12分的，凍結(jié)醫(yī)保服務(wù)編碼12個月，違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付兩年內(nèi)不得參加專業(yè)技術(shù)資格評審、評優(yōu)評先、各級優(yōu)秀高層次人才選技。事業(yè)單位工作人員考核年度等次評定為不合格第十三條醫(yī)保醫(yī)師有以下情形的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)取消其醫(yī)保服務(wù)編碼，待情形消失后，按照本辦法第六條規(guī)定重新辦理（－）被衛(wèi)計(jì)行政主管部門吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的；（二）被注銷注冊、收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的（三）被衛(wèi)計(jì)行政主管部門責(zé)令停止執(zhí)業(yè)活動的；（四）被定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停止處方權(quán)的（五）其他應(yīng)當(dāng)終止醫(yī)保服務(wù)的情形第十四條被凍結(jié)醫(yī)保服務(wù)編碼的醫(yī)師，凍結(jié)期滿，經(jīng)本人申請，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)考核合格后恢復(fù)其醫(yī)保服務(wù)編碼。第二次被凍結(jié)醫(yī)保服務(wù)編碼12個月的醫(yī)師，凍結(jié)期滿1年后，可申請俠復(fù)其醫(yī)保服務(wù)編碼；第三次被凍結(jié)醫(yī)保服務(wù)編碼12個月的醫(yī)師，取消醫(yī)保服務(wù)編碼第十五條醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)造成醫(yī)?；饟p失的，由醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回；情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究責(zé)任；涉嫌犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)處理第十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)保醫(yī)師的培訓(xùn)和管理，按醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求及時準(zhǔn)確地上傳、維護(hù)醫(yī)保醫(yī)師相關(guān)數(shù)據(jù)，確保醫(yī)保醫(yī)師管理數(shù)據(jù)庫信息準(zhǔn)確、有效。不得將未取得醫(yī)保服務(wù)編碼或凍結(jié)、取消醫(yī)保服務(wù)編碼的醫(yī)師的處方和醫(yī)囑上傳醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)。第十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被凍結(jié)醫(yī)保服務(wù)編碼的醫(yī)師人數(shù)達(dá)到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)（科室）醫(yī)師總數(shù)30％6的（醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室在5人以下的，比例為50％），醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，停停該科室醫(yī)保服務(wù)或暫停該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被終止或解除服務(wù)協(xié)議的，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的醫(yī)保服務(wù)編碼同時被凍結(jié)或取消。第十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)把醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及參保人員評價滿意度等情況，與其年度考核工資待遇、職務(wù)職稱晉升等掛鉤其他應(yīng)當(dāng)終止醫(yī)保服務(wù)的情形第十四條被凍結(jié)醫(yī)保服務(wù)編碼的醫(yī)師，凍結(jié)期滿，經(jīng)本人申請，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)考核合格后恢復(fù)其醫(yī)保服務(wù)編碼。第二次被凍結(jié)醫(yī)保服務(wù)編碼12個月的醫(yī)師，凍結(jié)期滿1年后，可申請恢復(fù)其醫(yī)保服務(wù)絹碼；第三次被凍結(jié)醫(yī)保服務(wù)編碼12個月的醫(yī)師，取消醫(yī)保服務(wù)編碼。第十五條醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)造成醫(yī)保基金損失的，由醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回；情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究責(zé)任；涉嫌犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)處理第十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)保醫(yī)師的培訓(xùn)和管理，按醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求及時準(zhǔn)確地上傳、維護(hù)醫(yī)保醫(yī)師相關(guān)數(shù)據(jù)，確保醫(yī)保醫(yī)師管理數(shù)據(jù)庫信息準(zhǔn)確、有效。不得將未取得醫(yī)保服務(wù)編碼或凍結(jié)、取消醫(yī)保服務(wù)編碼的醫(yī)師的處方和醫(yī)囑上傳醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)。第十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被凍結(jié)醫(yī)保服務(wù)編碼的醫(yī)師人數(shù)達(dá)到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)（科室）醫(yī)師總數(shù)30％6的（醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室在5人以下的，比例為50％），醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，暫停該科室醫(yī)保服務(wù)或暫停該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被終止或解除服務(wù)協(xié)議的，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的醫(yī)保服務(wù)編碼同時被凍結(jié)或取消第十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)把醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及參保人員評價滿意度等情況，與其年度考核工資待遇、職務(wù)職稱晉升等掛鉤第十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將本單位醫(yī)保醫(yī)師信息和醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范在顯著位置公布，公開監(jiān)督，接受參保人和社會各界監(jiān)督。每月應(yīng)將上月本單位醫(yī)師扣分情況、違規(guī)行為及處理意見在顯著位置公示，接受社會監(jiān)督。公示時間不少于5個工作日。第二十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用，通過設(shè)立意見箱、監(jiān)督投訴、網(wǎng)站調(diào)查、發(fā)放調(diào)查問卷等監(jiān)督措施，及時掌握醫(yī)保醫(yī)師為參保人員服務(wù)的情況。醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為造成一定社會影響的，要及時通過人力資源和社會保障部門網(wǎng)站或公共媒體公開第ニ十ー條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案，對考核、違規(guī)處理等相關(guān)情況記錄在案。被凍結(jié)醫(yī)保服務(wù)編碼的醫(yī)師列入誠信服務(wù)“黑名單”，接受參保人和社會各界的查詢，并作為重點(diǎn)稽查對象。第二十二條提供工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師參照本辦法執(zhí)行第二十三條本辦法自2023年6月1日起施行，有效期至2023年5月31日關(guān)于印發(fā)（山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診ガ項(xiàng)目目錄）和《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》的通知各市勞動和社會保障局：根據(jù)勞動和社會保障部等五部委《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》（勞社部發(fā)［199922號）精神，我們制定了《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》，現(xiàn)印發(fā)給你們，并提出以下意見，望認(rèn)真貫徹執(zhí)行、《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》采用排除法分別列基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不子支付；屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，先由參保人員自付一定比例，再由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付．具體自付比例由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門根據(jù)基金收支情況合理確定、《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》采用準(zhǔn)入法，分別列納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范國，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)計(jì)項(xiàng)目范田內(nèi)的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定支付；屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目，先由參保人員自付一定比例，再由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。具體自付比例由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門根據(jù)基金收支情況合理確定。三、各統(tǒng)籌地區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍的管理和費(fèi)用審核工作，嚴(yán)格按規(guī)定支付費(fèi)用。四、《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》要在國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍調(diào)整的基礎(chǔ)上，根據(jù)我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)行適時調(diào)整。各地在執(zhí)行診療項(xiàng)目目錄中發(fā)現(xiàn)問題，請及時向省廳反映附件：1、《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》2、《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范國》附件1山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄（一）服務(wù)項(xiàng)目類1、掛號費(fèi)、院外會診費(fèi)、會診醫(yī)務(wù)人員的差旅費(fèi)、病歷工本費(fèi)。2、出診費(fèi)、檢査治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士費(fèi)、特約上門服務(wù)費(fèi)、請專家診治費(fèi)等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)（二）非疾病治療項(xiàng)目類1、各類美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)及生理缺陷的檢查治療的醫(yī)藥費(fèi)用以及個人使用矯形、健美器具的費(fèi)用。（1）治療粉刺，雀斑，痤瘡疤痕，色素沉著，黑斑（2）口吃，打斯；（3）兔唇，鞍鼻（4）對眼，斜視矯治，單眼皮改雙眼皮（5）脫痣，穿耳，平疣，腦臭（6）護(hù)膚，面膜，倒膜（7）冷燙睫毛，紋眉，紋眼線，洗眉，修眉，祛黑頭，脫毛，植發(fā)，染發(fā)；（8）潔牙，牙列不齊矯治，義齒修復(fù)（包括樁冠、套冠、全ロ義齒、局部義齒），種植牙，色班牙治療，鑲牙（9）驗(yàn)光配眼鏡，裝配假眼，假發(fā)，假肢，助聽器（10）助行器，各種治療鞋；（11）各種家用治療儀器的費(fèi)用2、各種減肥、増胖、増高項(xiàng)目的一切費(fèi)用。3、預(yù)防、保健項(xiàng)目（1）各種健康體檢、婚前檢查、出境體檢等費(fèi)用；（2）各類預(yù)防的費(fèi)用。包括預(yù)防服藥、預(yù)防注射、疾病普查普治、社會調(diào)查、疾病跟蹤、隨訪的各種費(fèi)用4、各種非治療性咨詢、鑒定費(fèi)用（1）心理咨詢（精神病醫(yī)療咨詢除外）費(fèi)、營養(yǎng)咨詢費(fèi)、婚育咨詢費(fèi)、性咨詢費(fèi)、健康咨詢費(fèi)；（2）氣功費(fèi)、食療費(fèi)、體療費(fèi)、各種保健按摩費(fèi)（3）中風(fēng)預(yù)測、健康預(yù)測、疾病預(yù)測等各種預(yù)測費(fèi)；（4）人體信息診斷儀檢査費(fèi)、藥浴費(fèi)；（5）司法醫(yī)療鑒定、醫(yī)療事故鑒定、勞動醫(yī)療鑒定費(fèi)用（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、超高速CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、立體定向放射裝置（x一刀，Yー刀）（治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外疾?。?、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械（1）磁療胸罩、磁療褲、磁療得、磁療背心，、磁療鞋、磁療項(xiàng)鏈等（2）降壓手表、藥枕、藥墊等（3）各種牽引帶、據(jù)杖等（4）皮鋼背心、腰圍、鋼頭頸等；（5）胃托、護(hù)膝帶、提睪帶等；（6）腎托、子宮托、陰囊托、人エ肛袋。3、本省物價部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。（四）治療項(xiàng)目類1、各類器官或組織移植的器官源或組織源2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植3、近視眼矯形術(shù)4、音樂療法，保健性的營養(yǎng)療法。5、戒煙、戒毒治療，各種教學(xué)科研和臨床驗(yàn)證的一切費(fèi)用。（五）其他1、各種不育（孕）癥、性功能障礙的檢查、治療費(fèi)用，避孕藥器及用具費(fèi)用。2、為各類會議提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)藥費(fèi)。3、用于環(huán)境衛(wèi)生、防暑降溫、預(yù)防保健的藥品費(fèi)用4、不屬于《山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》范田內(nèi)的診療項(xiàng)目二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類1、應(yīng)用x一射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（ー刀xー刀）（限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療）、心臟及血管造x線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備），核磁共振成像裝置（MRI）單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。2、體外震波碎石與高壓氧治療3、心臟起搏器、人エ關(guān)節(jié)、人エ晶體、人工喉、血管支架（安裝以上進(jìn)口人工器官按國產(chǎn)相似類型人工器官的最高價結(jié)算）4、省物價部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)超過100元以上的一次性醫(yī)用材料。（二）治療項(xiàng)目類1、血液透析、腹膜透析。2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髄移植。3、心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法、微波刀治療、快中子治療項(xiàng)目。（三）在符合轉(zhuǎn)診條件下，采用網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程會診貨用（四）各地可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況規(guī)定一定價格以上的其他使用特殊醫(yī)疔儀器與設(shè)備的檢查、檢驗(yàn)、治療項(xiàng)目，可作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，應(yīng)同時報(bào)省勞動和社會保障廳備案山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范田基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍1、普通病房床位費(fèi)2、門（急）診簡易床位費(fèi)ニ、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目1、監(jiān)護(hù)病房費(fèi)（CCU、ICU）2、層流病房床位費(fèi)三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍1、就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)2、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、取暖費(fèi)、費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、產(chǎn)婦衛(wèi)生費(fèi)、電爐費(fèi)、微波爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)等3、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、藥引子費(fèi)、中藥材加工費(fèi)、尸體存放費(fèi)；4、膳食費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)；5、書刊、報(bào)紙費(fèi)、文娛活動費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用淄博市人民政府辦公廳關(guān)于完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌有關(guān)政策的通知淄政辦發(fā)［2023］139號各區(qū)縣人民政府，高新區(qū)管委會，市政府各部門，各有關(guān)單位，各大企業(yè)，各高等院校：為完善我市醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌政策體系，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998）44號）《國務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》（國發(fā)［200605號）精神，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：困難企業(yè)按《淄博市人民政府辦公斤關(guān)于困難企業(yè)參加醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》（淄政辦發(fā)〔2007］110號）規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，其退休人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇二、2023年12月31日前，破產(chǎn)企業(yè)按《淄博市人民政府辦公斤關(guān)于市及區(qū)縣屬國有（集體）破產(chǎn)關(guān)閉企業(yè)退休人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》（淄政辦發(fā)20073109號）的醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，由主管部門或承繼企業(yè)按每人5000元的標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，其退休人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，上述費(fèi)用繳納確有困難的，可與市、區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂還款協(xié)議，其退休人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇三，降低參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)職工在本年度首次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：一級醫(yī)院300元、二級醫(yī)院500元、三級醫(yī)院700元。農(nóng)民工在本年度首次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：一級醫(yī)院100元、二級醫(yī)院300元、三級醫(yī)院500元。四、因病情需要轉(zhuǎn)往市外協(xié)議醫(yī)院住院治療時，城鎮(zhèn)職工先由個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的10％，余額部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定比例報(bào)銷。轉(zhuǎn)往市外非協(xié)議醫(yī)院住院治療仍按《淄博市關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案》（淄政發(fā)［200015號）的規(guī)定執(zhí)行五、本通知自2023年1月1日起執(zhí)行。有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定與本通知不一致的，按本通知執(zhí)行。關(guān)于貫徹《淄博市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》）有關(guān)問題的通知各區(qū)縣、高新區(qū)勞動和社會保障局，有關(guān)單位、有關(guān)企業(yè)：為貫徹落實(shí)市政府《淄博市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（淄政發(fā)200787號），現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集（一）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限城鎮(zhèn)職エ（包括單位職工和個體勞動者）達(dá)到法定退休年齡辦理退休手續(xù)時，醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）男滿30年、女滿25年以上的，退休后個人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)年限不足的，補(bǔ)足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1、個體勞動者設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。2023年12月31日前參加醫(yī)療保險(xiǎn)的個體勞動者，其醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到市或區(qū)縣原政策規(guī)定的實(shí)際繳費(fèi)年限，且與視同費(fèi)年限合并計(jì)算后男滿30年、女滿25年以上的，退休后享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。2023年1月1日后參加醫(yī)療保險(xiǎn)的個體勞動者，受10年醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限的限制2．單位新招用的距法定退休年齡不足5年的個體勞動者，其醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際數(shù)費(fèi)年限滿10年以上的，退體后可享受退體人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇3、單位職工達(dá)到法定退休年齡，辦理退休手續(xù)時，不足醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限或?qū)嶋H繳費(fèi)年限的，由用人單位和個人本著合理分擔(dān)的原則，按5％的比例一次性補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、其中，已參保人員以退休時全市上年度在崗職工平均工資為補(bǔ)繳基數(shù)，首次參保人員以參保時全市上年度在崗職工平均工資為補(bǔ)繳基數(shù)。個體勞動者按上述繳費(fèi)基數(shù)和比例全部由個人補(bǔ)繳。4、城鎮(zhèn)職工辦理退休手續(xù)時，未按規(guī)定補(bǔ)繳繳費(fèi)年限醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；補(bǔ)足繳費(fèi)年限醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，恢復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。5、外地調(diào)入本市的參保人員，轉(zhuǎn)入前與轉(zhuǎn)入后的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限合并計(jì)算（二）醫(yī)療保險(xiǎn)視同紋費(fèi)年限的認(rèn)定2023年12月31日前，城鎮(zhèn)職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)，且按市或區(qū)縣原政策規(guī)定的時間及標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的年限視同醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。2023年1月1日起，單位職工從200年1月開始，個體勞動者應(yīng)從2004年7月開始補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，之前的連續(xù)工齡或繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)的年限視同醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。1、單位新招用的人員，應(yīng)自建立勞動關(guān)系之月起繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)但中斷繳費(fèi)的，應(yīng)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系；未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按其參加工作或繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的最早時問為準(zhǔn)補(bǔ)，最早時間不超過200年1月；不補(bǔ)繳的，之前納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的年限或符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡不予視同醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。2、2023年1月1日后參加醫(yī)療保險(xiǎn)的個體勞動者，因原單位欠費(fèi)造成醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系中斷的，應(yīng)按原政策規(guī)定補(bǔ)繳。因解除勞動關(guān)系后未接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系導(dǎo)致中斷的，按個體勞動者政策規(guī)定補(bǔ)繳。3、市或各區(qū)縣個體勞動者醫(yī)療保險(xiǎn)啟動前。符合參加醫(yī)療保險(xiǎn)條件的個體勞動者，2023年12月31日前參保的，以市或區(qū)縣個體勞動者醫(yī)療保險(xiǎn)的啟動時間為準(zhǔn)補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。2023年1月1日后參保的，自2004年7月開始補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中符合參加醫(yī)療保險(xiǎn)條件的時間在2004年7月以后的，以符合參加醫(yī)療保險(xiǎn)條件的時間為準(zhǔn)補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。4、市或各區(qū)縣個體勞動者醫(yī)療保險(xiǎn)啟動后新產(chǎn)生的個體勞動者，以參加企業(yè)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的時間為準(zhǔn)補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)5、個體勞動者首次參加醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行6個月的過渡期，自首次繳費(fèi)開始計(jì)算。轉(zhuǎn)換為個體勞動者身份接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，不受過渡期限制。（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以一個自然年度為一個醫(yī)療保險(xiǎn)年度（四）城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌范圍內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以及離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，統(tǒng)一實(shí)行一票征，ニ、大額醫(yī)療救助費(fèi)的繳納1、單位應(yīng)于每年1月31日前，按上年度執(zhí)行的在崗職工平均工資為基數(shù)計(jì)算職工代扣代繳的大額醫(yī)療救助費(fèi)，并向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性預(yù)繳，待上年度全市在崗職工平均工資公布后再予以補(bǔ)足2、個體勞動者可于上年度全市在崗職工平均工資公布后向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性繳納大額醫(yī)療救助費(fèi)。其中，全市在崗職工平均工資未公布前發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)在住院前以上年度執(zhí)行的在崗職工平均工資為基數(shù)，按0．5％的比例，預(yù)繳大額醫(yī)療救助費(fèi)，待上年度全市在崗職工平均工資公布后再予以補(bǔ)足。3、城鎮(zhèn)職工應(yīng)自首次參保繳費(fèi)之月起連續(xù)繳納大額醫(yī)療救助費(fèi)。需補(bǔ)繳繳費(fèi)年限基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不補(bǔ)繳大額醫(yī)療救助費(fèi)。三、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1、已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位未足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其在職職工及退休人員停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（被認(rèn)定為困難企業(yè)的退休人員除外方在足額補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含滯納金），并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)后，補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可子報(bào)銷2、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間轉(zhuǎn)換參保的，自轉(zhuǎn)換當(dāng)月起改按新的險(xiǎn)種享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇3、我市國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助規(guī)定中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額，執(zhí)行市政府《淄博市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（淄政發(fā)［200787號）規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)四、職責(zé)劃分1，市勞動保障部門負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位審批及管理、并進(jìn)行考核和監(jiān)督；對醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位的違規(guī)行為，由市勞動保障行政部門統(tǒng)一查處2、各區(qū)縣勞動保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位的初步考察和組織上報(bào)，負(fù)責(zé)對其行政轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位進(jìn)行檢查、監(jiān)督和日常管理，負(fù)責(zé)與指定的住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。各區(qū)縣勞動保障行政部門要將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時上報(bào)市勞動保障行政部門。五、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算1、醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位從個人帳戶中劃扣的醫(yī)療、藥品費(fèi)用，每月與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算一次2、定點(diǎn)醫(yī)院墊支的應(yīng)由統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療救助基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用，持醫(yī)療保險(xiǎn)憑證與指定的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。各區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指定。3、各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對本地定點(diǎn)醫(yī)院住院的參保病人，一律實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。尚未實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院，應(yīng)于2023年6月30日前實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，逾期未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院，轉(zhuǎn)為門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與指定的定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算按《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法（試行）》（淄勞社發(fā)2007141號）抗行5、在本市范圍內(nèi)，未在醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系所在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系所在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審后，再由負(fù)責(zé)結(jié)算的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審并與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算，初審與復(fù)審無法達(dá)成一致意見的，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定本通知自2023年1月1日執(zhí)行關(guān)于確定2023年度職工大額醫(yī)療費(fèi)救助基金籌集標(biāo)準(zhǔn)的通知淄人社字［2023］22號各區(qū)縣、高新區(qū)、文昌湖區(qū)人力資源和社會保障局、財(cái)政局：為做好職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病保障工作，根據(jù)《淄博市人民政府關(guān)于印發(fā)《淄博市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法〉的通知》（淄政發(fā)〔200787號）、《淄博市人民政府辦公斤關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策銜接工作有關(guān)問題的通知》（淄政辦字［2023137號）規(guī)定，經(jīng)市政府同意，2023年度職工大額醫(yī)療費(fèi)救助基金籌集標(biāo)準(zhǔn)由2023年度的每人168元提高到188元。提高的20元，對于已建立個人賬戶的，從其個人賬戶資金中扣除，未建立個人賬戶的人員，由個人繳納。淄博市人力資源和社會保障局淄博市財(cái)政局2023年2月10日關(guān)于下發(fā)職工個人賬戶支付住院起付線和統(tǒng)籌內(nèi)自負(fù)部分流程的通知淄醫(yī)險(xiǎn)字〔2023］27號各聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院：為維護(hù)參保人利益，使參保人合理使用個人賬戶資金，提高職工個人賬戶資金使用效率，根據(jù)我市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)文件規(guī)定，設(shè)計(jì)了職工個人賬戶資金余額支付住院起付線和統(tǒng)籌內(nèi)自負(fù)部分支付流程，現(xiàn)通知如下：支付流程1、參保人出院結(jié)算時，必須持本人社?？ǎㄡt(yī)?？ǎ┻M(jìn)行結(jié)算實(shí)現(xiàn)個人賬戶支付住院起付線和統(tǒng)籌內(nèi)自負(fù)部分的功能。2、參保人出院結(jié)算時，在“費(fèi)用結(jié)算情況”窗ロー【個人賬戶支付】欄，顯示個人賬戶資金額，參保人可以選擇等于或小于此金額支付住院起付線和統(tǒng)籌內(nèi)自負(fù)部分3、參保人在“出院結(jié)算單”上簽字確認(rèn)個人賬戶支付金額4、定點(diǎn)醫(yī)院按程序設(shè)置，落實(shí)參保人需求二、醫(yī)院程序要求1、更新地緯程序接口文件文件位置：fp／10．1210．71／接口醫(yī)院需要替換的dulse3．dl2、使用接口進(jìn)行出院結(jié)算的醫(yī)院，應(yīng)確保能夠使用有卡結(jié)算功能；醫(yī)院HS系統(tǒng)內(nèi)部對賬程序應(yīng)體現(xiàn)個人賬戶支付部分三、幾點(diǎn)要求1、各定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)告知參保人并做好解釋工作，準(zhǔn)確把握參保人個人意愿，履行簽字確認(rèn)等相關(guān)手續(xù)，對于有使用個人賬戶支付住院起付線和統(tǒng)籌內(nèi)自負(fù)部分需求的，予以實(shí)現(xiàn)2、此項(xiàng)工作涉及參保人切身利益，各定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)高度重視，務(wù)必于9月1日前按照要求完成程序升級改造。我們將把此項(xiàng)工作作為重要內(nèi)容納入年度醫(yī)院考核聯(lián)系：3188083淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處2023年8月12日關(guān)于加強(qiáng)腎移植參保人就醫(yī)結(jié)算管理有關(guān)問題的通知淄人社發(fā)［2023］109號各區(qū)縣、高新區(qū)、文昌湖區(qū)人力資源和社會保障局，各有關(guān)單位：為減輕腎移植參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保障參保人的用藥安全，根據(jù)國家、省市關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革相關(guān)文件要求，現(xiàn)將加強(qiáng)腎移植參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)結(jié)算管理有關(guān)問題通知如下ー、建立腎移植抗排異藥品統(tǒng)一配送辦法經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療專家確定的抗排異藥品、輔助藥品目錄（見附件1）納入醫(yī)保監(jiān)管體系，由具備承辦條件的齊魯醫(yī)藥商場連鎖批發(fā)部實(shí)行統(tǒng)一配送，配送時應(yīng)對所有配送的抗排異藥品外包裝盒上加蓋“醫(yī)保專供藥品”字樣章，防止外包裝重復(fù)使用。經(jīng)確定為參保人提供腎移植抗排異藥品的特約服務(wù)單位（下簡稱：抗排異特約單位）每月對進(jìn)銷存藥品進(jìn)行盤點(diǎn)，并上報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行數(shù)量核對，未核對的藥品費(fèi)用由抗排異特約單位承擔(dān)?？古女愄丶s單位實(shí)行聯(lián)網(wǎng)管理1、抗排異特約單位名單由各區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)推薦，經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查后確定（見附件2），原抗排異特約單位張店建聯(lián)藥店仍繼續(xù)保留，抗排異特約單位應(yīng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求進(jìn)行醫(yī)保業(yè)務(wù)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)審核與結(jié)算，未按照相關(guān)要求聯(lián)網(wǎng)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將終止相關(guān)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議2、抗排異特約單位應(yīng)為腎移植參保人建立健康檔案，使用腎移植參保人專用門診大病歷（見附件3），由在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案并具有抗排異藥品處方資質(zhì)的專職醫(yī)保醫(yī)師，記錄病情變化及診治經(jīng)過，并嚴(yán)格執(zhí)行腎移植參保人本人的治療方案，不得濫用抗排異藥品和輔助藥品。相關(guān)醫(yī)療項(xiàng)目及藥品費(fèi)用及時錄入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，按規(guī)定上傳醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。不具有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)師開具的處方，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入抗排異藥品補(bǔ)助范圍三、腎移植參保人實(shí)行簽約醫(yī)療服務(wù)1、腎移植參保人就近在抗排異特約單位中選擇一家，作為本人就醫(yī)購藥的簽約服務(wù)單位，并在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案2、腎移植參保人一年內(nèi)不得更換本人抗排異特約單位，一年后需更換的，應(yīng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請后予以變更。本人抗排異特約單位變更后，應(yīng)攜帶本人健康檔案交至變更后的抗排異特約單位保管3、未按規(guī)定辦理異地安置登記手續(xù)的，異地發(fā)生的抗排異醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保補(bǔ)助范田四、建立腎移植參保人查體制度腎移植參保人按照本人病情需要，按要求定期參加規(guī)定項(xiàng)目查體，根據(jù)查體結(jié)果，經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)療專家組確認(rèn)參保人下一階段抗排異治療方案，由本人簽約的抗排異特約單位嚴(yán)格執(zhí)行。參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超出醫(yī)療專家組確定的治療方案的，其超出醫(yī)療費(fèi)用不按抗排異治療相關(guān)待遇補(bǔ)助五、腎移植參保人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算1、腎移植參保人在本人抗排異特約單位進(jìn)行門診治療及用藥的，經(jīng)醫(yī)療專家組確認(rèn)的抗排異藥品、輔助用藥及檢査項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)審核后，按一級醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例子以統(tǒng)一補(bǔ)助。2、腎移植參保人不在抗排異特約單位就醫(yī)購藥的，其發(fā)生的抗排異醫(yī)療費(fèi)用享受其他門診慢性病待遇，并實(shí)行限額管理，腎移植參保人在簽約的慢性病協(xié)議門診和零售藥店就醫(yī)年度醫(yī)療費(fèi)用累加計(jì)算限額設(shè)定為4000元，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（含其他基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）就醫(yī)年度醫(yī)療費(fèi)用限額按社區(qū)就醫(yī)優(yōu)惠限額規(guī)定執(zhí)行，其中淄勞社發(fā)［2023086號文件規(guī)定第二關(guān)病種限額執(zhí)行第一類第一項(xiàng)病種優(yōu)惠限額標(biāo)準(zhǔn)。年內(nèi)超出限額部分，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)助，2023年1月1日后在一級（含一級）醫(yī)院以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)藥店發(fā)生的抗排異醫(yī)療費(fèi)用，不納入醫(yī)保補(bǔ)助范圍人力資源社會保障部門對抗排異特約單位和腎移植參保人醫(yī)療行為進(jìn)行稽查。對弄虛作假、騙取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為的單位和個人，人力資源社會保障部門將根據(jù)有關(guān)規(guī)定給子嚴(yán)肅處理。本通知自2023年11月1日起施行，有效期至2023年10月31日附件：1，淄博市腎移植抗排異藥品和輔助用藥目錄附件1淄博市腎移植抗排異藥品和輔功用藥目錄抗排異藥品目錄：嗎替麥考酚酯、麥考酚鈉、環(huán)孢素、他克莫司輔助用藥目錄：拉米夫定、恩替卡韋、硫唑嘌呤、甲潑尼龍、阿徳福韋酯、金水寶、百令膠囊、熊去氧膽酸、多烯磷脂酰膽堿、甘草酸二銨、腎炎康復(fù)片、左卡尼河、苯溴馬隆淄人社字〔2023119號各區(qū)縣、高新區(qū)、文昌湖區(qū)人力資源和社會保障局，各有關(guān)單位：為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)［2023080號）和《關(guān)于加強(qiáng)住院醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目支付管理有關(guān)問題的通知》（淄人社發(fā)「2023049號）規(guī)定，現(xiàn)將有關(guān)問題通知如下協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件（一）具有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的康復(fù)醫(yī)學(xué)診療資質(zhì)，且與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（ニ）ニ級及以上綜合醫(yī)院至少配備5名康復(fù)醫(yī)師和10名治療師，一級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心至少配備2名專（兼）職康復(fù)醫(yī)師和3名治療師（至少1名專業(yè)康復(fù)治療師）。（三）ニ級及以上綜合醫(yī)院康復(fù)治療室面積不少于120m，開展康復(fù)項(xiàng)目不少于納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付康復(fù)項(xiàng)目的80％一級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)治療室面積不少于80m，開展康復(fù)項(xiàng)目不少于納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付康復(fù)項(xiàng)目的609％二、協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇符合上述條件的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選擇確定協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（一）中請協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供以下材料：1、《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表》2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件；非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《收費(fèi)許可證》副本及復(fù)印件，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《營業(yè)執(zhí)照》副本及復(fù)印件；3、市人力資源和社會保障行政部門頒發(fā)的定點(diǎn)文件4、衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的醫(yī)院等級資格證書；5、房產(chǎn)證復(fù)印件，租賃房屋需提供租賃合同；6、醫(yī)療康復(fù)儀器、設(shè)備清單；7、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師的資格證書、駅稱證書、執(zhí)業(yè)證書及簽訂的勞動合同復(fù)印件；8、醫(yī)療保險(xiǎn)工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單（ニ）市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過核查，對符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確定為協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。市及區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別與管轄的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。三、協(xié)議醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)的管理（一）協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年年初與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議條款規(guī)定，并納入考核項(xiàng)目（二）協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)康復(fù)管理的相關(guān)規(guī)定為參保人員提供康復(fù)診療服務(wù)，嚴(yán)格掌握醫(yī)疒康復(fù)指征，詳細(xì)記錄參保人員的病情、康復(fù)方案和康復(fù)效果，做到合理治療，合理收費(fèi)三）協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好參保人員的康復(fù)備案工作，將未審核備案參保人的康復(fù)診療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，或者支付時限期滿未及時終止康復(fù)項(xiàng)目結(jié)算的，醫(yī)療康復(fù)費(fèi)用由協(xié)議醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)（四）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加大監(jiān)督檢査力度，定期或不定期進(jìn)行檢查，對查出的違反醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的，按協(xié)議條款及相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。淄博市人力資源和社會保障局2023年4月28日關(guān)于加強(qiáng)院醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目支付管理有關(guān)問題的通知淄人社發(fā)〔2023086號各區(qū)縣、高新區(qū)、文昌湖區(qū)人力資源和社會保障局，各有關(guān)單位：為更好地保障參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員基本康復(fù)需求，提高基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家衛(wèi)生部、人力資源和社會保障部、民政部、財(cái)政部、殘聯(lián)等五部門下發(fā)的《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障苑國的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)［202380號）、《關(guān)于新增部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》（人社部發(fā)2023）23號）精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)將住院醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目支付管理有關(guān)間題通知如下ー、醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目及限定支付范圍見《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目》（附件1）ニ、適用人群及條件已參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，符合以下條件的人員（一）具有醫(yī)療康復(fù)價值；（二）在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選擇的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下稱“協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）住院醫(yī)療康復(fù)三、適用疾病范圍經(jīng)協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)，患以下疾病且伴有明顯功能障礙的（一）神經(jīng)系統(tǒng)損傷：腦出血、腦梗死、腦癱、顱腦外傷、脊柱脊葩損傷、格林巴利綜合癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、周國神經(jīng)損傷、帕金森綜合癥。（ニ）運(yùn)動系統(tǒng)損傷：關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨折、四肢長骨骨折、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換、截肢、斷肢再植（三）風(fēng)濕、類風(fēng)濕、心臟術(shù)后、慢性阻塞性肺氣腫、重度燒傷患其他疾病需醫(yī)療康復(fù)的，持由協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫的《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)其他疾病醫(yī)療康復(fù)申請表》（附件2），向參保人所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出其他疾病醫(yī)療康復(fù)申請，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療康復(fù)專家確認(rèn)組確認(rèn)，具有醫(yī)療康復(fù)價值的，納入醫(yī)療康復(fù)范圍四、醫(yī)療康復(fù)期管理（一）在一個疾病過程中，從首次介入康復(fù)治療之日起，90天之內(nèi)的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目貨用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。腦癱肢體綜合訓(xùn)練項(xiàng)目，按《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目》限定支付范國規(guī)定的時限執(zhí)行（二）超過90天醫(yī)療康復(fù)期，仍需住院醫(yī)療康復(fù)的，應(yīng)中請延長醫(yī)療康復(fù)期。由協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供康復(fù)評定依據(jù)，填寫《淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)廷長醫(yī)療康復(fù)建議書》（附件3），上報(bào)參保人所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)組織醫(yī)療康復(fù)專家確認(rèn)組確認(rèn)，需延長的，最長不超過60天（三）因病情需要仍需延長醫(yī)療康復(fù)期的，上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)市醫(yī)療康復(fù)專家確認(rèn)組確認(rèn)，需廷長的，最長不超過30天（四）延長醫(yī)療康復(fù)期的，僅限在二級以下協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療康復(fù)。醫(yī)療康復(fù)費(fèi)用藥占比不超過30％，超出部分由協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。五、其他（－）市及區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療康復(fù)專家?guī)?，成立醫(yī)療康復(fù)專家確認(rèn)組，成員由具有高級職稱的醫(yī)療康復(fù)專家和康復(fù)技師組成（二）協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)填寫《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療康復(fù)備案表》（附件4）、《淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療康復(fù)記錄表》（附件5），以備醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查（三）異地就醫(yī)或市外轉(zhuǎn)診的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。工傷康復(fù)按工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（四）人力資源和社會保障部門應(yīng)加大醫(yī)療康復(fù)管理力度，加強(qiáng)醫(yī)療康復(fù)稽核，發(fā)現(xiàn)協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)弄虛作假、過度醫(yī)療、虛增醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目和康復(fù)次數(shù)、將不具備醫(yī)療康復(fù)價值的參保人收治住院等違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)解除醫(yī)療康復(fù)服務(wù)協(xié)議，人力資源和社會保障行政部門按照《社會保險(xiǎn)法》等法律、法規(guī)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)處理，情節(jié)嚴(yán)重的，移交司法機(jī)關(guān)本通知自2023年1月1日起施行，有效期至2023年12月31日．《關(guān)于加強(qiáng)住院醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目支付管理有關(guān)問題的通知》（人社發(fā)（202349號）同時廢止，關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的通知淄人社字（［2023）297號各區(qū)縣、高新區(qū)、文昌湖區(qū)人力資源和社會保障局，全市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，更好地保障參保人員權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下ー、進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）要將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的內(nèi)容納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，依據(jù)協(xié)議審核向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的醫(yī)療費(fèi)用，通過監(jiān)管與考核相結(jié)合、考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付相掛鉤等方式，不斷完善協(xié)議管理。重點(diǎn)監(jiān)管參保人員就診人數(shù)醫(yī)療總費(fèi)用和増長率，藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費(fèi)用、增長率及占醫(yī)療費(fèi)用比例等指標(biāo)，以重點(diǎn)檢查冒名住院，虛假住院，搭車治疒虛傳、虛增費(fèi)用，重復(fù)、串換項(xiàng)目收費(fèi)，出院超標(biāo)帶藥，違規(guī)超收費(fèi)用等為主要內(nèi)容，在進(jìn)一步做好住院醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作的同時，加強(qiáng)對門診醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管二、強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，將監(jiān)管對象延伸到醫(yī)務(wù)人員積極探索將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，繼續(xù)深化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員誠信檔案管理制度，將誠信管理納入職稱晉升，評先評優(yōu)考核體系，實(shí)行一票否決制度，在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中約定醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和義務(wù)，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)將協(xié)議管理要求細(xì)化落實(shí)到醫(yī)務(wù)人員的日常工作。采取將醫(yī)務(wù)人員考評結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核及醫(yī)療費(fèi)用支付結(jié)算掛鉤等方式，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理的激勵和約束機(jī)制。加強(qiáng)多層次多形式培訓(xùn)，幫助醫(yī)務(wù)人員及時、全面、準(zhǔn)確掌握醫(yī)療保險(xiǎn)政策依規(guī)提供醫(yī)療服務(wù)三、建立醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)信息監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)在做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)即時結(jié)算服務(wù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)，擴(kuò)展建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控子系統(tǒng)，依托進(jìn)銷存系統(tǒng)和視音頻監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時傳輸，及時向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供監(jiān)控提示信息，實(shí)現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯。各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)信息和參保人員的就醫(yī)購藥信息納入監(jiān)控范圍，根據(jù)協(xié)議管理要求和多發(fā)案件特點(diǎn)，建立和完善監(jiān)控規(guī)則，設(shè)置監(jiān)控指標(biāo)，規(guī)范監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，通過設(shè)置不同的警戒線實(shí)現(xiàn)分級監(jiān)控。嚴(yán)格檢查康復(fù)醫(yī)療過程，認(rèn)真執(zhí)行康復(fù)醫(yī)療臨床入徑，嚴(yán)格執(zhí)行康復(fù)治療報(bào)銷范圍四、加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析研判，強(qiáng)化重點(diǎn)信息監(jiān)控各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用數(shù)據(jù)分析工作，重點(diǎn)加強(qiáng)對異常數(shù)據(jù)的分析。對醫(yī)務(wù)人員，要重點(diǎn)分析服務(wù)人數(shù)、人次和增長情況，藥品處方情況，以及次均費(fèi)用和總費(fèi)用增長情況，對有違規(guī)記錄，出現(xiàn)次均費(fèi)用畸高、某種藥品使用數(shù)量畸大等異常情況的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行重點(diǎn)檢查。對參保人員，要重點(diǎn)對在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)頻繁就醫(yī)，超量購藥和大額支出或惡意使用社會保障卡等情況進(jìn)行分析，有針對性地進(jìn)行監(jiān)控五、分類處理監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的問題，妥善解決爭議（－）及時糾正不合理行為。嚴(yán)把入住院標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真執(zhí)行住院病種目錄，對疑似不合理的診療、住院、用藥、收費(fèi)等行為。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要查明實(shí)際情況，必要時可組織專家進(jìn)行論證；確實(shí)存在問題的，可約談相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提出改進(jìn)管理的意見。（二）依規(guī)處置違約問題。對違反協(xié)議規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照協(xié)議規(guī)定，根據(jù)違約情節(jié)的輕重，相應(yīng)采取拒付費(fèi)用、暫停結(jié)算限期整改、終止協(xié)議等措施。對違反協(xié)議規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，情節(jié)較輕的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可建議其所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行誠勉談話情節(jié)較重或多次違約的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可直接約談，責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重、主觀故意性強(qiáng)且造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照協(xié)議規(guī)定暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時結(jié)算資格或?qū)ζ涮峁┑尼t(yī)療服務(wù)拒付費(fèi)用等。對停止結(jié)算限期整改、暫停實(shí)時結(jié)算及拒付費(fèi)用的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要督促及時整改，跟進(jìn)了解整改情況，在確認(rèn)問題已經(jīng)解決、漏洞已經(jīng)彌補(bǔ)、風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)排除后，可恢復(fù)其醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時結(jié)算資格經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在改變與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算方式和終止協(xié)議時，要采取必要措施保護(hù)參保人員的合法權(quán)益（三）堅(jiān)決查處違規(guī)違法案件。對違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)，侵害醫(yī)療保險(xiǎn)基金的問題，在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追究違約責(zé)任的同時，違規(guī)行為發(fā)生地的社會保險(xiǎn)行政部門要按照社會保險(xiǎn)基金監(jiān)管和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，作出行政處罰等處理決定；涉及衛(wèi)生計(jì)生、藥監(jiān)、物價等部門職責(zé)范的，應(yīng)及時書面通知并移交相關(guān)部門處置；對涉嫌構(gòu)成犯罪的，由社會保險(xiǎn)行政部門移送公安機(jī)關(guān)。社會保險(xiǎn)行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員發(fā)現(xiàn)違法犯罪線索時，均可按規(guī)定向公安機(jī)關(guān)報(bào)案六、加強(qiáng)配合，協(xié)同做好工作（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作，是遏制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長、提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率、維護(hù)廣大參保人員權(quán)益的重要措施。各級人力資源社會保障部門要高度重視，統(tǒng)一思想認(rèn)識，認(rèn)真落實(shí)。人力資源社會保障部門要結(jié)合實(shí)際制定具體辦法，加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)，明確相關(guān)部門責(zé)任（ニ）加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合。各級人力資源社會保障部門要建立健全內(nèi)部協(xié)調(diào)機(jī)制，明確分工，加強(qiáng)配合，整合信息資源，分享通過群眾舉報(bào)、日常檢查、專項(xiàng)檢査、網(wǎng)上監(jiān)控等途徑發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)異常情況，協(xié)同做好査處工作。要加強(qiáng)與公安、衛(wèi)生計(jì)生等部門的外部協(xié)作，建立醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)合反欺詐工作機(jī)制，積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門開展聯(lián)動聯(lián)查聯(lián)處，加大對違法違規(guī)行為的打擊力度（三）加強(qiáng)宣傳教育。各區(qū)縣要及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加大宣傳力度，做好輿論引導(dǎo)工作，及時向社會傳遞打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保的信息，支持新聞媒體開展與論監(jiān)督，加大對犯罪分子的威懾力度，減少醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保行為的發(fā)生，要加強(qiáng)教育工作，形成正確的社會向，提高全社會公民遵紀(jì)守法的自覺性，營造全社會誠信自律、合理就醫(yī)，依規(guī)提供服務(wù)、維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基企安全、自覺抵制違約違規(guī)違法行為的社會氛圍關(guān)于實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保醫(yī)師信息化管理有關(guān)問題的通知淄人社字［2023330號各區(qū)縣、高新區(qū)、文昌湖區(qū)人力資源和社會保障局，市管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：為推進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師規(guī)范化管理，根據(jù)《淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師管理暫行辦法》（淄勞社發(fā)〔20060131號），經(jīng)研究決定，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師信息化管理，現(xiàn)將有關(guān)問題通知如下一、完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師基礎(chǔ)信息1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如實(shí)填寫《醫(yī)保醫(yī)師信息登記表》（見附件）由所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核；各區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將審核后的《醫(yī)保醫(yī)師信息登記表》蓋章后連同電子版報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處2、醫(yī)保醫(yī)師信息需變更的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)攜帶《執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書》原件和復(fù)印件到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)二、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師信息與相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用一并上傳功能1、醫(yī)保醫(yī)師增減或變更信息，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過醫(yī)保接口將信息及時上傳到醫(yī)保信息管理系統(tǒng)2、住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理參保人住院登記時，應(yīng)錄入收住院醫(yī)保醫(yī)師編碼。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每天生成醫(yī)療費(fèi)用憑單時，應(yīng)錄入下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)保醫(yī)師編碼。住院參保人每日生成的醫(yī)療費(fèi)用憑單數(shù)量，根據(jù)當(dāng)日為該參保人下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)保醫(yī)師數(shù)量確定，每個下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)生成一張單獨(dú)醫(yī)療費(fèi)用憑單。有關(guān)費(fèi)用無具體對應(yīng)醫(yī)師的，暫時記錄到該參保人主管醫(yī)保醫(yī)師憑單中。錄入的醫(yī)保醫(yī)師信息及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用信息應(yīng)每日一并上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。3、門診慢性病和普通門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行結(jié)算時，應(yīng)錄入醫(yī)保醫(yī)師編碼，與相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用信息即時上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。4、住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行實(shí)時上傳，每日早8時前應(yīng)自動上傳前一天醫(yī)療費(fèi)用，已上傳的醫(yī)療費(fèi)用信息不能刪除，通過沖負(fù)憑單的方式調(diào)整費(fèi)用，出院結(jié)算費(fèi)用按照每日上傳醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)計(jì)算。三、門診慢性病簽約藥店實(shí)行憑電子處方售藥門診慢性病簽約藥店應(yīng)憑醫(yī)保醫(yī)師開具的電子處方，為慢性病人提供售藥服務(wù)。慢性病人應(yīng)在簽約定點(diǎn)醫(yī)院選擇醫(yī)保醫(yī)師開具處方，醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)將開具的處方上傳醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。門診慢性病簽約藥店通過醫(yī)保信息管理系統(tǒng)提取醫(yī)保醫(yī)師開具的電子處方，為參保人配藥、結(jié)算．無醫(yī)保醫(yī)師上傳的電子處方，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算四、工作完成時限1、2023年12月20日前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成醫(yī)保醫(yī)師基礎(chǔ)信息上報(bào)工作2、2023年12月31日前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成與醫(yī)保信息管理系統(tǒng)接口改造工作3、2023年3月31日前，住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時上傳。4、門診慢性病簽約藥店實(shí)行憑電子處方售藥工作，設(shè)立一年過渡期。2023年1月1日前，所有門診慢性病簽約藥店實(shí)行憑電子處方售藥各定點(diǎn)單位要高度重視醫(yī)保醫(yī)師信息化管理工作，積極做好相關(guān)工作，按照規(guī)定的完成時限按時完成相應(yīng)工作，逾期醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將暫緩醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。工作中遇到問題及時向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋。關(guān)于進(jìn)一步完善市屬單位定點(diǎn)離體人員結(jié)算流程的通知淄醫(yī)險(xiǎn)字［2023022號各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)院：為認(rèn)真落實(shí)《市委辦公斤、市政府辦公斤關(guān)于印發(fā)く淄博市市屬離休干部醫(yī)療保障管理辦法〉的通知》（廳發(fā)［2023）12號）和市人社局《關(guān)于貫徹く淄博市市屬離休干部醫(yī)療保障管理辦法〉有關(guān)問題的通知》文件規(guī)定，切實(shí)保證高休人員的基本醫(yī)療，進(jìn)一步明確離休人員就醫(yī)購藥流程，現(xiàn)將有關(guān)間題通知如下定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)為離休人員建立門診大病歷，在離休人員門診就醫(yī)購藥時，應(yīng)將其病情、檢査治療方案及處方在門診大病歷上登載清楚，并附檢査報(bào)告等資料。門診就醫(yī)應(yīng)做到：費(fèi)用清單、大病歷、處方以及微機(jī)登記內(nèi)容完全相符ニ、離休人員在本人定點(diǎn)醫(yī)院住院時，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)要求其提供身價證、社會保障卡（醫(yī)?？ǎ?，核實(shí)身份后，認(rèn)真做好入院登記并將病人的登記信息聯(lián)網(wǎng)上傳至醫(yī)保系統(tǒng)（操作方法與普通城鎮(zhèn)職工相同），打印住院告知單，由離休人員簽字確認(rèn)。并將其每日費(fèi)用明細(xì)清單實(shí)時上傳，病人出院時，醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)打印醫(yī)療費(fèi)結(jié)算單，離休人員簽字確認(rèn)離休人員應(yīng)在本人定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，因病情需要到其他醫(yī)院治療的，須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。離休人員住院時，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)告知轉(zhuǎn)診醫(yī)院，按要求提供轉(zhuǎn)診離休人員的身份證、社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┖藢?shí)身份后將該病人信息聯(lián)網(wǎng)上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，并將其每日費(fèi)用明細(xì)清單實(shí)時上傳，病人出院后持醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、住院病歷復(fù)印件等材料回其定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷。從2023年7月1日起，實(shí)行定點(diǎn)離休人員醫(yī)療費(fèi)用上報(bào)制度定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)在季度首月10日前，填寫《定點(diǎn)離休人員醫(yī)療費(fèi)用季度報(bào)表》（附后），報(bào)送醫(yī)保處相關(guān)科室，逾期不報(bào)的，視同零消費(fèi)。各定點(diǎn)醫(yī)院要堅(jiān)持因病施治、合理檢査、合理用藥、規(guī)范收費(fèi)的原則，為離休人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。堅(jiān)決杜絕冒名住院、虛增費(fèi)用串換項(xiàng)目、過度醫(yī)療等違規(guī)行為，切實(shí)做好離休人員的醫(yī)療保障工作關(guān)于建立門診慢性病準(zhǔn)人機(jī)制等有關(guān)問題的通知淄人社發(fā)2023）62號各區(qū)縣、高新區(qū)、文昌湖區(qū)人力資源和社會保障局：為完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病準(zhǔn)入管理辦法，做好我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理工作，根據(jù)我市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)文件規(guī)定，現(xiàn)就有關(guān)間題通知如下一、建立門診慢性病病種動態(tài)管理機(jī)制（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病病種主要是指需長期門診治療醫(yī)療費(fèi)用較高的病種。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，患40種疾?。ㄒ姼郊?），參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，忠19種疾病（見附件2），經(jīng)醫(yī)學(xué)專家鑒定，達(dá)到《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（見附件3）規(guī)定的，可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病補(bǔ)助范田（二）門診慢性病病種在保持現(xiàn)有數(shù)量相對穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，根據(jù)我市門診慢性病發(fā)病情況和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力進(jìn)行調(diào)整，實(shí)行動態(tài)管理。由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病相關(guān)數(shù)據(jù)、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余情況、省內(nèi)其他地市病種納入情況等因素適時提出，經(jīng)醫(yī)療專家評審論證，報(bào)市人力資源社會保障部門審定后，向社會公布（三）市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于年初公布上年度門診慢性病病種人均醫(yī)療費(fèi)。對未納入我市基本醫(yī)ガ保險(xiǎn)門診慢性病病種范圍的少見病種，上年度在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用超過門診慢性病病種人均醫(yī)療費(fèi)的，由參保人自公布人均醫(yī)療費(fèi)之日起30日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)核準(zhǔn)，上年度少見病種門診醫(yī)療費(fèi)比照門診慢性病病種待遇規(guī)定給予補(bǔ)助。二、規(guī)范門診慢性病鑒定管理（－）申請門診慢性病資格應(yīng)提供的基本材料1、《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病資格申請表》一份（可從淄博市人力資源和社會保障網(wǎng)下載）；2、社保卡號或銀行開戶卡號（賬號）；3、身份證復(fù)印件4、住院病歷復(fù)印件（A4紙）。無住院病歷的需提供：（1）近期二級以上醫(yī)院診斷證明書；（2）兩年內(nèi)連續(xù)治療的門診病歷復(fù)印件；（3）近期化驗(yàn)單或檢查報(bào)告復(fù)印件（二）申請?jiān)黾娱T診慢性病病種數(shù)量的，按上述要求提供的材料提供新増加門診慢性病病種材料。（三）取得門診慢性病資格的參保人連續(xù)3年內(nèi)慢性病醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理慢性病資格復(fù)核，復(fù)核合格的，可繼續(xù)享受慢性病待遇；惡性腫瘤（包括白血病）、尿毒癥、臟器官移植不設(shè)資格復(fù)核期限三、實(shí)行門診慢性病簽約醫(yī)療服務(wù)制度職工醫(yī)保門診慢性病參保人應(yīng)在門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位（以下簡稱“協(xié)議服務(wù)單位”）中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、門診、零售藥店醫(yī)院各選一家，與其簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，作為本入就診的簽約協(xié)議服務(wù)單位，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病參保人應(yīng)在協(xié)議服務(wù)單位中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、門診、醫(yī)院各選一家，與其簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，作為本人就診的簽約協(xié)議服務(wù)單位．。選擇的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)與門診統(tǒng)籌簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一致門診慢性病參保人一年內(nèi)不得更換簽約協(xié)議服務(wù)單位，需要變更下一年度協(xié)議服務(wù)單位的，應(yīng)予當(dāng)年第四季度向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請后子以變更。簽約協(xié)議服務(wù)單位變更后，應(yīng)攜帶原簽約協(xié)議服務(wù)單位的門診慢性病參保人檔案，交至變更后的簽約協(xié)議服務(wù)單位保管本通知自2023年8月1日起實(shí)施，有效期至2023年7月31日。原規(guī)定與本通知不一致的，按本通知執(zhí)行。附件：1、《淄博市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病病種》2、《淄博市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病病種》3、《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》淄博市人力資源和社會保障局2023年6月30日附件1淄博市職工基本醫(yī)療保門診慢性病病種1、惡性腫瘤（包括白血?。?、尿毒癥；3、臟器官移植；4、糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）5、高血壓?、笃冢ㄓ行?、腦、腎并發(fā)癥之一者）6、類風(fēng)濕?。ɑ顒悠诜?、肺源性心臟?。ǔ霈F(xiàn)右心室衰竭；8、腦出血（包括腦板塞）恢復(fù)期9、慢性病毒性肝炎10、阻塞性肺氣腫；1、慢性心力衰竭；12、慢性房顫；13、冠心?。?4、心肌病（原發(fā)性）15、消化性潰瘍；16、肝硬化17、慢性腎小球腎炎18、腎病綜合征19、慢性腎功能衰端；20，再生障礙性貧血；21、白細(xì)胞減少癥；22、骨髓増生異常綜合征；23、血小板減少性紫癜24、甲亢性心臟??；25、甲狀腺功能減退癥26、皮質(zhì)醇增多癥；27、原發(fā)性醛固酮增多癥；28、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；29、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；30、系統(tǒng)性硬化癥31、多發(fā)性硬化；32、震顫麻痹33、運(yùn)動神經(jīng)元病；34、結(jié)核；35、精神分裂癥；36、分裂情感性障礙；37、偏執(zhí)性精神病38、雙相（情感）障礙；39、所致精神障碼40、精神發(fā)育遲附件2淄博市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病病種1、惡性腫瘤（包括白血病方2、尿毒癥3、臟器官移植4、糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）5、高血壓?、笃冢ㄓ行摹⒛X、腎并發(fā)癥之一者）6、類風(fēng)濕?。ɑ顒悠?、肺源性心臟病（出現(xiàn)右心室衰竭）8、腦出血（包括腦梗塞）恢復(fù)期9、慢性病毒性肝炎；10、冠心?。ǔ霈F(xiàn)左心室衰竭11、阻塞性肺氣腫12、結(jié)核?。?3、再生障礙性貧血14、精神分裂癥15、分裂情感性障礙16、偏挑性精神??；17、雙相（情感）障礙18、癇所致精神障礙；19、精神發(fā)育遲滯附件3淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)惡性腫瘤（包括白血?。?、有病理診斷或骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果2、有影像學(xué)檢查結(jié)果3、有手術(shù)病史診斷為惡性腫瘤的。評定標(biāo)準(zhǔn)：符合上述條件中一條。尿毒癥1、以往有慢性腎病、糖尿病、高血壓、痛風(fēng)、動脈硬化等病史；2、癥狀：浮腫、乏力、惡心、納差、嘔吐、腰痛；少尿3、有貧血，化驗(yàn)HBsl00gL；4、B超：雙腎有萎縮；5、內(nèi)生肌酐清除率＜15ml／min評定標(biāo)準(zhǔn)：符合上述條件中三條。三、臟器官移植1、因心、肝、腎、腸、胰腺、角膜應(yīng)加造血干細(xì)胞移植或骨移植等重要器官功能出現(xiàn)衰竭而做上述器官移植后抗排異治療患者；2、長期持續(xù)服藥史并有明確病歷記載評定標(biāo)準(zhǔn)：符合上述條件二條糖尿?。ê暇腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)井發(fā)癥之一者）1、有糖尿病酮癥酸中毒，血酮體陽性；2．合并尿病腎病，除外泌尿系統(tǒng)炎癥、結(jié)石外，尿常規(guī)有盡蛋白或尿微量白蛋白超標(biāo)3、糖尿病視網(wǎng)膜病變，眼底檢査糖尿病眼底期（含期）以上；4、有糖尿病心肌病誘發(fā)的心力衰竭5、糖尿病性神經(jīng)病變，表現(xiàn)為對稱性四肢麻木、刺痛、痛覺過敏；6、糖尿病足，有明確的足部水腫、變色、潰病、肢端壞疽。評定標(biāo)準(zhǔn)：有明確的糖尿病病史，并符合上述條件一條五、高血壓病Ⅲ期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）必要條件：血壓達(dá)高血壓病分級3級參考條件：l、尿常規(guī)有尿蛋白或尿做量白蛋白超標(biāo)2、心電圖有左心室肥厚（女Svl＋Rv5）3．5mv；男Svl＋Rv5）4.0mv);3、心臟B超有室壁肥厚（）13mm）4、高血壓眼底；5、發(fā)生急性心肌梗死，腎功能不全，腦血管意外評定標(biāo)準(zhǔn)：必要條件＋參考條件至少一條六、類風(fēng)濕?。ɑ顒悠冢?、關(guān)節(jié)內(nèi)或周國展僵至少1小時；2、至少同時有3個關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫脹或積液；3、腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，至少ー個關(guān)節(jié)區(qū)腫4，對稱性關(guān)節(jié)炎；5有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)6、血清RF陽性（所用方法正常人群中不超過5％陽性方7、X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)間隙狹窄）評定標(biāo)準(zhǔn)：符合上述條件四條（第1－4條病程至少持續(xù)6周）七、肺源性心臟?。ǔ霈F(xiàn)右心室衰竭）具有COPD病史，同時有肺氣腫的癥狀和體征。1、肺動脈高壓，右心室增大（三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音）2、右心衰癥狀和體征（頸靜脈怒張，肝大且有壓痛（＋），肝頸靜脈回流征（＋），下肢浮腫等）3、胸片提示心界擴(kuò)大，右下肺動脈段擴(kuò)張，其橫徑≥15mm，或右下肺動脈橫徑與氣管橫徑比值≥1．07，肺動脈段明顯突出等4、心臟彩超提示右心室擴(kuò)大，心電圖提示肺性P波評定標(biāo)準(zhǔn)：符合上述條件三條。八、腦出血（包括腦梗塞）恢復(fù)期1、臨床表現(xiàn)：偏癱失語、偏身感覺障礙、偏盲等癥狀，可有不同程度的意識障礙；2、CT或MRI可發(fā)現(xiàn)梗塞灶或出血灶評定標(biāo)準(zhǔn)：符合上述條件二條。九、慢性病毒性肝炎必要條件有病毒性肝炎史，門診或住院病歷中診斷為病慢性病毒性肝炎需持續(xù)服藥治療參考條件1，血生化檢驗(yàn)：膽紅素正常或高于正常，血清ALT正?；蚋哂谡?、病毒定性檢查：HBSAG陽性或抗－HCVRNA陽性；3、病毒定量指標(biāo)：初始治療HBV－DNA大于10copy／ml，初始治療HCV－RNA大于103copy4、B超檢查：肝臟呈彌漫性炎性改變評定標(biāo)準(zhǔn)：符合必要條件＋參考條件至少二條。十、阻塞性肺氣腫1、有慢性支氣管炎、支氣管哮喘等病史；2、發(fā)病緩慢，反復(fù)咳嗽、咳痰等。早期在勞動時有氣短，隨病情進(jìn)展而加重，并伴有疲、體重減輕、紫紺及勞動力喪失；3、查體：典型者有桶狀胸，胸廓呼吸運(yùn)動減弱，語音震顫減弱，叩診呈過清音，心濁音界縮小，肝濁音界下移，聽診呼吸音減弱4、胸部X線檢查：肺野透光度增強(qiáng)，兩肺肺紋理稀疏、變細(xì)，膈肌下降、變平，活動度減弱，肋骨走行變平，肋間隙增寬，心影垂直、狹長，或有肺大泡5、肺功能檢査中度以上：50％6FEV19％＜80％評定標(biāo)準(zhǔn)：符合上述條件三條十ー、慢性心力衰竭1、有各種明確的慢性心臟病史，如風(fēng)心病、冠心病等2、左心衰竭：（1）呼吸困難（2）咳嗽、咳痰、略血（3）乏力疲倦、嗜睡（5）心率增快，心尖區(qū)舒張期奔馬律和肺動脈海區(qū)第二心音亢進(jìn)（6）兩肺底濕性啰音（7）客觀證據(jù)：超聲檢查顯示左室收縮和（或）舒張功能異常（8）血BNP升高一倍以上3、右心衰竭：（1）體循環(huán)瘀血表現(xiàn)（2）心臟彩超顯示右室擴(kuò)大。評定標(biāo)準(zhǔn)：符合第1條＋第2條中的三項(xiàng)或符合第1條＋第3條中的一項(xiàng)。十ニ、慢性房顫1、聽診心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，伴脈搏短拙；2、心電圖（1）波消失，出現(xiàn)房顫波（f波；（2）RR間期絕對不等。評定標(biāo)準(zhǔn)：符合上述條件二條。十三、冠心病必要條件1、冠狀動脈造影顯示管腔狹牢＞50％，或冠脈CTA顯示管腔狹窄＞509％；2、曾經(jīng)進(jìn)行過PTCA或冠脈搭橋手術(shù)參考條件：1、有典型的心絞痛、心律失常等心肌缺血表現(xiàn)；2、心電圖檢査符合冠心病表現(xiàn)（非同期心電圖三張以上顯示ST段壓低0．1mv以上，或陳舊性心肌梗塞改交，或其他明顯的ST－T改變評定標(biāo)準(zhǔn)：必要條件一條或參考條件二條十四、心肌病（原發(fā)性）（一）擴(kuò)張型心肌病1、超聲心動圖：心腔擴(kuò)大、心臟彌漫性搏動減弱；2，心律失常；3、充血性心力衰竭的表現(xiàn)；4、心臟擴(kuò)大評定標(biāo)準(zhǔn)：符合第1條＋第2－4條中一條。（二）肥厚型心肌病1、超聲心動圖：左室肥厚；2、胸悶、胸痛、頭暈3、心電圖異常4、除外其它原因?qū)е碌男募》屎?。評定標(biāo)準(zhǔn)：符合第1條＋第2－4條中一條。（三）限制型心肌病1、超聲心動圖：心內(nèi)膜增厚，左室舒張功能嚴(yán)重減退；2、左心衰表現(xiàn)3、胸部X線顯示肺充血評定標(biāo)準(zhǔn)：符合第1條＋第2－3條中一條十五、消化性潰瘍反復(fù)發(fā)作的慢性上腹部疼痛，有節(jié)律性和周期性，或無癥狀2、胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)潰瘍；3、上消化道的鋇餐檢查，發(fā)現(xiàn)潰瘍評定標(biāo)準(zhǔn)：符合第1條＋第2－3條中一條十六、肝硬化必要條件1、有或無病毒性肝炎史，門診或住院病歷中診斷為肝硬化；2、B超、CT或MRI檢查顯示符合肝硬化的特征性表現(xiàn)參考條件1、血生化檢驗(yàn)：血清ALT和AST正常或異常，血清白蛋白正常（代償期）或小于35gL（失代償期2、病毒指標(biāo)陽性3、胃鏡或鋇餐檢查：顯示食管胃底靜脈曲張4、肝臟病理檢查：纖維化分級在S4級以上（有假小葉形成）評定標(biāo)準(zhǔn)：必要條件一條＋參考條件至少二條。十七、慢性腎小球督炎必要條件腎炎病史達(dá)一年以上，病程遷延并緩慢進(jìn)展，門診或住院病歷中診斷為慢性腎小球腎炎參考條件：1、尿液檢驗(yàn)：出現(xiàn)蛋白尿或血尿或管型尿一年以上2、腎臟功能檢査：出現(xiàn)內(nèi)生肌酐清除率下降或輕度氮質(zhì)血癥一年以上。評定標(biāo)準(zhǔn)：符合必要條件＋參考條件一條十八、腎病綜合征必要條件1、有腎臟及相關(guān)疾病病史，門診或住院病歷中診斷為腎病綜合征；2、腎臟活檢：病理學(xué)檢查確定腎病綜合征病理類型參考條件1、血液檢驗(yàn)：血漿白蛋白＜30g／L；2，尿液檢驗(yàn)：尿蛋白235g／d3、高脂血癥。評定標(biāo)準(zhǔn)：符合必要條件二條或必要條件一條＋參考條件二條十九、慢性腎功能衰竭必要條件：1、病程遷延并緩慢進(jìn)展，門診或住院病歷中診斷為慢性腎功能不全2、腎臟功能檢驗(yàn)：三個月內(nèi)三次以上血肌酐＞178umol／L、血尿素氮＞9mmol／L參考條件：1、尿液檢驗(yàn)：持續(xù)出現(xiàn)蛋白尿或血尿一年以上；2、B超、CT檢查符合慢性腎功能不全改變3、ECT提示腎功中重度受損評定標(biāo)準(zhǔn)：符合必要條件二條或一條＋參考條件一條二十、再生障礙性貧血1、全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（0．01，淋巴細(xì)胞比例增2、一般無肝、牌大3、骨髓多部位増生減低（く正常50％）或重度減低（く正常25％）造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞増高，骨髓小?？仗?、除外引起全血細(xì)胞減少的其它疾?。≒NH、Fanconi貧血、Evans綜合征、免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少等）評定標(biāo)準(zhǔn)：符合上述條件四條ニ十ー、白細(xì)胞減少癥評定標(biāo)準(zhǔn)：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)低于4．0×109L十ニ、骨髓増生異常綜合征1、血象：持續(xù)性（6月）一系或多系血細(xì)胞減少2、骨髓象：骨髓增生度多在活躍以上，少部分呈增生減低，一系或多系病態(tài)細(xì)胞至少10％，或環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞至少15％，或骨髓涂片原始細(xì)胞5％－19％6；3、骨髓病理：部分病人可見不成熟前體細(xì)胞異常定位（ALIP）4、細(xì)胞遺傳學(xué)改變（染色體或FISH）40－709％的患者有克隆性染色體核型異常：＋8、－7或del（7q）、－5或del（5q）、t（17q或t（17p）－Y、del（200）等評定標(biāo)準(zhǔn)：符合第1條＋第2－4條中的一條。ニ＋三、血小板減少性紫1、至少2次化驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無異常；2、體檢脾臟一般不腫大3、骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙4、排除其它繼發(fā)性血小板減少癥（再生障礙性貧血、牌功能亢進(jìn)、MDS、白血病、SLE、藥物性免疫性血小板減少等）評定標(biāo)準(zhǔn)：符合上述條件四條十四甲亢性心臟病1、高代謝癥狀和體征：（1）疲乏無力，伯熱多汗，皮膚潮濕；（2）手有細(xì)顏：（3）心悸、心動過速，心律失常；（4）甲狀腺血管雜音；（5）食欲亢進(jìn)，大便次數(shù)增多；（6）血壓改變；（7）女性閉經(jīng)，男性陽菱；2、甲狀腺腫；3、甲功FT4升高、FT3升高，TSH降低4、心血管癥狀：（1）心律失常（心房顫動；（2）心臟増大；（3）心力衰竭。評定標(biāo)準(zhǔn)：符合第1－3條＋第4條中的一項(xiàng)二十五、甲狀腺功能減退癥1、有甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn)；2、甲狀腺功能化驗(yàn)檢査指標(biāo)低于正常評定標(biāo)準(zhǔn)：符合上述條件三條二＋六、皮質(zhì)醇增多癥必要條件：1、臨床出現(xiàn)滿月臉、向心性肥胖、多血質(zhì)、紫紋、骨質(zhì)疏松等表現(xiàn)，門診或住院病歷中診斷為皮質(zhì)醇增多癥；2、血液檢驗(yàn)：血漿皮質(zhì)醇增高參考條件1、尿液檢驗(yàn)：24小時尿17－羥、17－酮皮質(zhì)類固醇增高2、小劑量地塞米松試驗(yàn)；3、CT、B超、MRI等影像學(xué)檢查顯示腎上腺病理性改變（增生，腺瘤或癌等）評定標(biāo)準(zhǔn)：必要條件一條＋參考條件一條ニ十七、原發(fā)性醛固酮増多癥必要條件：早期僅有高血壓癥狀，以后出現(xiàn)陣發(fā)性肌無力、麻痹、手足撞操、肌肉痙攣、多尿、心律失常等表現(xiàn)，門診或住院病歷中診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥參考條件：1、血液檢驗(yàn)：出現(xiàn)血醛固酮增高、血鉀降低；2、尿液檢驗(yàn)：出現(xiàn)尿醛固酮增高、尿鉀高3、安體舒通試驗(yàn)：陽性；4、B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查顯示腎上腺病理性改變評定標(biāo)準(zhǔn)：必要條件＋參考條件二條。十八、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥必要條件：1、早期表現(xiàn)乏力、無力、精神萎靡、食欲不振、體重下降等2、典型表現(xiàn)：（1）皮膚粘膜色素沉著；（2）低血壓、心臟?。?）低血糖；（4）食欲減退，加重時惡心、嘔吐、偶有腹痛、腹瀉；（5）淡漠，肌無力；（6）女性閉經(jīng)、男性陽萎；（7）免疫功能降低（8）腎上腺危像參考條件輔助檢查：（1）胸部X線心影縮?。?）血常規(guī)異常（3）低血鈉、高血鉀，低血糖，有時高血鈣（4）ACTH興奮試驗(yàn)示低反應(yīng)或無反應(yīng)；（5）血漿基礎(chǔ)ACTH測定明顯升高（6）CT、MRI檢查有利于診斷評定標(biāo)準(zhǔn)：必要條件＋參考條件至少三條二十九、系統(tǒng)性紅班狼瘡1、部紅斑：固定紅斑、扁平或高起，在兩突出部位2、盤狀紅斑：片狀高起于皮膚的紅斑，黏附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性癒痕3、光過敏：對日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到；4、口腔潰蕩：經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性；5、關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛，腫脹或積液；6、漿膜炎：胸膜炎或心包炎；7、腎臟病變：尿蛋白＞0．5g／24小時或十十或管型（紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒或混合管型8、神經(jīng)病變：癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝素亂9、血液學(xué)疾病：溶血性貧血，或白細(xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少