心肺復(fù)蘇指南20101215

心肺復(fù)蘇指南20101215第1頁/共76頁第2頁/共76頁第3頁/共76頁第4頁/共76頁概念心臟驟停（suddencardiacarrest,SCA），是指各種原因所致心臟射血功能突然終止，其典型臨床表現(xiàn)為：意識突然喪失、大動脈搏動消失和呼吸停止。心源性猝死（suddencardiacdeath,SCD）是指未能預(yù)料的于突發(fā)心臟癥狀1-6小時內(nèi)發(fā)生心臟原因?qū)е碌乃劳觥５?頁/共76頁概念SCA時的心電圖表現(xiàn)可表現(xiàn)為:心室顫動（ventricularfibrillation,VF）無脈性室性心動過速（pulselessventriculartachycardia,VT）心室靜止（ventricularasystole）無脈電活動（pulselesselectricactivity,PEA）第6頁/共76頁概念心肺腦復(fù)蘇（cardio-pulmonary-cerebralresuscitation，CPCR）是搶救心臟驟停和心源性猝死最基本的醫(yī)療技術(shù)和方法，包括開放氣道、人工通氣、胸外心臟按壓、電除顫以及藥物治療等，目的是使患者恢復(fù)自主循環(huán)（recoveryofspontaneouscirculation,ROSC）和自主呼吸,最終恢復(fù)大腦功能。第7頁/共76頁CPCR分期基礎(chǔ)生命支持(basiclifesupport,BLS)或稱初期復(fù)蘇包括開放氣道、口對口人工呼吸和胸外心臟按壓。進(jìn)一步生命支持（advancedlifesupport,

ALS）或稱后期復(fù)蘇目的是在更有效的呼吸和循環(huán)支持的基礎(chǔ)上，首先爭取心臟復(fù)跳，使自主呼吸隨之恢復(fù)，穩(wěn)定循環(huán)和呼吸功能，為腦復(fù)蘇提供良好的前提和基礎(chǔ)。延續(xù)生命支持(prolongedlifesupport,PLS)或稱復(fù)蘇后處理(post-resuscitationtreatment,PRT)以腦復(fù)蘇為中心第8頁/共76頁CPCR的歷史原始的心肺復(fù)蘇1800年前我國醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中描述了心肺復(fù)蘇方法西方醫(yī)學(xué)有記載的心肺復(fù)蘇方法大約在800年前古代的復(fù)蘇方法有：加熱法、鞭打法、風(fēng)箱法、滾筒法、馬背顛簸法、全身降溫法等第9頁/共76頁第10頁/共76頁CPCR的歷史1992年美國心臟病學(xué)會正式提出“生存鏈”的概念1998年正式提出早期應(yīng)用“自動體外除顫器（AED）”2000年8月15日頒布了《2000國際心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》第11頁/共76頁CPCR的歷史

2005在美國達(dá)拉斯，由國際復(fù)蘇聯(lián)合會和美國心臟學(xué)會（AHA）推出《2005心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》第12頁/共76頁

2010年初召開心肺復(fù)蘇和心血管急救及治療國際指南會議——美國德克薩斯《2010ERC復(fù)蘇指南》《2010AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》高質(zhì)量胸外按壓成為第一要務(wù)。CAB取代ABC，胸外按壓的深度（至少5cm）與頻率（至少100次/分）成為更新要點。第13頁/共76頁

CPCR的歷史

體外電除顫(1956年，Zoll)R波同步電復(fù)律技術(shù)(1961年，Lown)口對口人工呼吸(1958年，PeterSafar)胸外心臟按壓(1960年，Kowenhoven)

現(xiàn)代心肺復(fù)蘇三要素第14頁/共76頁低血容量hypolemia低氧血癥hypoxia低溫/高溫hypo/hyperthermia電解質(zhì)升高/降低hypo/hyperelectrolytes低血糖/高血糖hypo/hyperglycemia酸堿失衡hydrogenion創(chuàng)傷trauma張力性氣胸tensionpneumothorox肺栓塞thrombosislungs心臟栓塞thrombosisheart心包填塞tamponadecardiac藥物過量tablets心臟驟停的常見病因:6H和6T第15頁/共76頁各臟器對無氧缺血的耐受能力大腦-----4-6分鐘小腦-----10-15分鐘延髓-----20-25分鐘心肌和腎小管細(xì)胞----30分鐘肝細(xì)胞-----1-2小時肺組織-----大于2小時第16頁/共76頁來自29個國家的356名復(fù)蘇專家對復(fù)蘇研究進(jìn)行為期36個月的分析、討論制作了包括277個復(fù)蘇和心血管急救主題的411份科學(xué)證據(jù)總結(jié)新指南證據(jù)評估流程

第17頁/共76頁新生兒：出生后第一小時到一個月嬰兒：出生后一個月到1歲兒童：1—8歲成人：≥8歲

2005年指南對年齡劃分第18頁/共76頁

針對醫(yī)務(wù)人員的主要問題及更改關(guān)注2010指南第19頁/共76頁

ChainofSurvival早期識別和啟動EMS早期CPR早期除顫早期高級生命支持第20頁/共76頁ChainofSurvival立即確認(rèn)心臟停止并啟動EMS盡早CPR，并強調(diào)先做胸部按壓進(jìn)行快速除顫有效的高級生命支持綜合的心臟驟停后處理

第21頁/共76頁新指南BLS部分第22頁/共76頁關(guān)于判斷醫(yī)務(wù)人員在檢查反應(yīng)時應(yīng)該快速檢查有無呼吸或不能正常呼吸（即無呼吸或僅是喘息）然后醫(yī)務(wù)人員啟動急救系統(tǒng)并找到AED（或由其他人員尋找）醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時間不應(yīng)超過10秒，如果10秒內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，應(yīng)開始心肺復(fù)蘇并使用AED（如果有的話）已從流程中去除“看、聽和感覺呼吸”第23頁/共76頁修改要點-1（新指南）應(yīng)提高急救人員與非專業(yè)施救者對心臟停止的辨識能力

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)電話指導(dǎo)非專業(yè)施救者于患者沒有反應(yīng)[沒有呼吸或沒有正常呼吸(即僅有喘息)]時開始CPR，而無需檢查脈搏，對醫(yī)務(wù)人員亦不強調(diào)一定要先檢查清楚脈搏（控制在10秒內(nèi)）緊急情況下，通常無法準(zhǔn)確地判斷脈搏是否存在，特別是脈搏細(xì)弱時第24頁/共76頁修改要點-2（新指南）2.BLS的步驟由A-B-C→C-A-B

(A打開呼吸道、B檢查呼吸、C胸部按壓)

A-B-C步驟中，胸部按壓在急救人員打開呼吸道，取得隔離裝置，給予口對口人工呼吸或收集和裝配通氣設(shè)備時受到延誤。

C-A-B步驟中，胸部按壓可較早開始，且通氣的延遲可減到最短，即只需進(jìn)行第一個30次胸部按壓周期所需的時間，約18秒第25頁/共76頁從A-B-C變更為C-A-B！通氣之前實施胸外按壓胸外按壓開放氣道人工呼吸患者的初始心律多為心室顫動或無脈性室性心動過速，關(guān)鍵措施是胸外按壓和早期除顫可盡快開始胸外按壓，并縮短通氣延誤時間有利于第一目擊者立即施救（不會開放氣道或不愿意人工呼吸的非專業(yè)人員），可提高存活率修改要點-3（新指南）第26頁/共76頁3.刪除“看、聽和感覺判斷呼吸”步驟在提供30次胸外按壓后，單人施救者直接打開患者呼吸道并提供2次呼吸。依照新的（先提供胸部按壓）步驟，CPR應(yīng)于成人無反應(yīng)且沒有呼吸或無正常呼吸時執(zhí)行。因此，在檢查心臟停止時已短暫檢查呼吸狀態(tài)。修改要點-3（新指南）第27頁/共76頁4.胸部按壓速率：由大約100次/分鐘更改為至少100次/分鐘。CPR期間每分鐘實施的胸部按壓次數(shù)，是恢復(fù)自主循環(huán)(ROSC)以及存活后維持良好神經(jīng)系統(tǒng)功能的重要決定因素較多按壓次數(shù)可提高存活率，而較少按壓次數(shù)則會降低存活率盡量減少CPR的中斷比保證按壓速率更重要！修改要點-4（新指南）第28頁/共76頁人工循環(huán)（C）:胸外心臟按壓第29頁/共76頁按壓位置第30頁/共76頁胸外按壓要點

位置準(zhǔn)確

用力按壓

快速按壓

動作正確第31頁/共76頁5.胸部按壓深度：成人胸骨的壓下深度由4-5cm更改為至少5cm，對兒童及嬰兒則至少胸部前后徑的1?3，分別約5cm和4cm按壓主要是透過增加胸內(nèi)壓并直接按壓心臟以產(chǎn)生血流。按壓至少5cm深度時較按壓4cm時更有效！修改要點-5（新指南）第32頁/共76頁6.強調(diào)胸外按壓：對非專業(yè)施救者可僅提供單純的胸外按壓，于胸部中央用力按壓+快速按壓

徒手單純按壓CPR對于未經(jīng)訓(xùn)練的施救者來說比較簡單，愿意實施，易由醫(yī)務(wù)人員通過電話指導(dǎo)進(jìn)行對醫(yī)務(wù)人員仍應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行按壓+通氣！修改要點-6（新指南）第33頁/共76頁按壓速率至少每分鐘100次按壓幅度成人至少為5厘米，嬰兒和兒童至少為胸部前后徑的1/3保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷強調(diào)縮短從最后一次按壓到給予電擊之間的時間，以及電擊后立即恢復(fù)按壓的時間高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇第34頁/共76頁避免過度通氣在氣道建立之前，單人或雙人CPR，按壓/通氣比率為30:2在氣道建立之后，仍采用30:2的比率雙人CPR，一人進(jìn)行連續(xù)的胸外按壓，不要因為通氣而中斷按壓按壓與放松時間各占50％高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇第35頁/共76頁簡化的成人BLS流程(非專業(yè)人員）第36頁/共76頁7.不建議在心臟停止時常規(guī)作環(huán)狀軟骨按壓

雖然環(huán)狀軟骨按壓可在球囊面罩通氣期間避免發(fā)生胃脹氣，并減少胃酸反流與吸入的風(fēng)險，但也可能阻礙通氣?？赡苎舆t或阻礙高級呼吸道裝置的放置仍可能發(fā)生吸入情形修改要點-7（新指南）第37頁/共76頁8.EMS的啟動先檢查患者反應(yīng)及簡單判斷是否沒有呼吸或沒有正常呼吸后再啟動目擊者不應(yīng)延遲啟動緊急應(yīng)變系統(tǒng)，但應(yīng)同時取得以上兩項資訊，以便醫(yī)務(wù)人員電話對現(xiàn)場搶救進(jìn)行指導(dǎo)

修改要點-8（新指南）第38頁/共76頁9.強調(diào)團(tuán)隊復(fù)蘇的重要性

BLS流程傳統(tǒng)上以步驟的形式操作，幫助單一施救者按優(yōu)先順序進(jìn)行各項動作如果有多名施救者在場，則可通過指派隊長建立團(tuán)隊，指導(dǎo)施救者合理分工，同時進(jìn)行搶救修改要點-9（新指南）第39頁/共76頁10.兒童和嬰兒使用AED在無法取得手動除顫儀及配備劑量衰減功能的AED時，可使用普通AED

適用于嬰兒和兒童有效除顫的最低能量劑量及安全除顫的上限均不明確，但＞4J/Kg(最大9J/Kg)的劑量可有效為兒童和動物實驗?zāi)Ｐ偷男盒呐K除顫，且不會有顯著的副反應(yīng)修改要點-10（新指南）第40頁/共76頁11.除顫電極的貼放位置

前方（右胸前方，鎖骨下）-側(cè)壁（左乳房的側(cè)壁）電極片放置是適當(dāng)?shù)碾姌O位置前方-后方前方-左肩胛下方前方-右肩胛下方

中的任何一種位置

修改要點-11（新指南）第41頁/共76頁

（院內(nèi)3分鐘；院外5分鐘）心跳驟停的80%常見原因是室顫，早期電除顫患者才能存活；對心室顫動最有效的方法是電除顫；成功除顫的可能性隨時間的流逝而迅速降低；心室顫動常常會在幾分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾牟Ｖ?早期除顫的依據(jù)第42頁/共76頁除顫時間與成功率第43頁/共76頁BLS流程（舊版）判斷反應(yīng)啟動EMS取AED開放氣道檢查呼吸無呼吸2次人工呼吸檢查脈搏脈搏存在每5-6秒一次呼吸，每2分鐘檢查脈搏無脈搏胸外按壓，100次/min，按壓:呼吸為30:2，5個循環(huán)檢查循環(huán)、呼吸AED/除顫器到達(dá)檢查心律,是否除顫電擊1次,即5個循環(huán)CPR立即5周期CPR,每5周期檢查心律可以不可以自主循環(huán)恢復(fù)復(fù)蘇后體位第44頁/共76頁專業(yè)人員BLS整體流程（新版）

（30：2）AED到達(dá)電擊一次后繼續(xù)5個周期CPR繼續(xù)5個周期CPR沒有反應(yīng)，沒有呼吸，沒有脈搏（判斷不超過10秒）啟動EMS，取AED自主循環(huán)恢復(fù)，復(fù)蘇成功可以除顫不可除顫第45頁/共76頁ACLS流程（新指南）第46頁/共76頁腎上腺素IV/IO劑量

1mg/3-5min垂體后葉素IV/IO劑量

40U可取代第一或第二劑腎上腺素

胺碘酮IV/IO劑量

首劑300mg輸液，第二劑150mg藥物治療第47頁/共76頁一線復(fù)蘇藥物腎上腺素兒茶酚胺類藥物，兼有α及β受體的興奮作用。其α受體作用可使全身外周血管收縮（不包括冠狀血管及腦血管），進(jìn)而增加主動脈舒張壓，改善心肌及腦的血液灌注，促進(jìn)自主心搏的恢復(fù)腎上腺素的β受體作用在心肺復(fù)蘇過程中因可增加心肌耗氧量，故弊大于利，但若自主心跳一旦恢復(fù)，因其可提高心肌的收縮力，增加心輸出量，改善全身及腦的血液供應(yīng)，故又變的有益。另外，腎上腺素可以改變細(xì)室顫為粗室顫，有利于早期實施除顫。腎上腺素適用于各種類型的心跳驟停第48頁/共76頁腎上腺素能受體受體組織反應(yīng)

α1心臟、平滑?。ㄎ改c道）收縮力

α2血管平滑肌收縮力

β1心臟收縮力

β2平滑肌（血管、支氣管）舒張第49頁/共76頁腎上腺素β受體作用心肌耗氧量室性心律失常心功能不全復(fù)蘇成功率第50頁/共76頁腎上腺素α受體作用外周血管阻力心、腦血流復(fù)蘇成功率第51頁/共76頁劑量經(jīng)典用法：腎上腺素1mg,iv每3-5分鐘一次中劑量：腎上腺素2-5mg，iv每3-5分鐘一次遞增量：腎上腺素1mg-3mg-5mg，iv每3-5分鐘一次高劑量：腎上腺素0.1mg/kg，iv每3-5分鐘一次第52頁/共76頁血管加壓素腎上腺素副作用之一是心臟復(fù)跳后即刻發(fā)生心動過速，也可發(fā)生心肌缺血或再次室顫，所以在CPR期間，主要作用為外周血管收縮的藥物已被用于替代腎上腺素。一個有希望的藥物是血管加壓素，它是一種儲存于垂體后葉的激素，血管加壓素是一種強力的非腎上腺素性血管收縮劑，它能直接興奮平滑肌V1受體和/或增強血管對內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性，使內(nèi)臟、冠脈、肌肉及皮膚的血管收縮第53頁/共76頁血管加壓素受體組織反應(yīng)

V1a心、血管平滑肌加壓作用

V1b腎上腺-垂體加壓作用

V2腎、腎小管細(xì)胞抗利尿作用第54頁/共76頁

大劑量應(yīng)用時直接刺激平滑肌V1受體可使周圍血管平滑肌收縮。通過周圍血管收縮從而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脈灌注壓、重要生命器官的血流量和氧輸送。因該藥沒有β—腎上腺素能樣活性，所以在心肺復(fù)蘇時不會增加心肌耗氧量。治療劑量為40IU，單次用藥。第55頁/共76頁胺碘酮

既往將利多卡因作為心肺復(fù)蘇的一線藥物，理論是利多卡因可以提高室顫閾值、預(yù)期能降低死亡率。但臨床試驗結(jié)果卻恰恰相反，利多卡因組死亡率增加，所以新的心肺復(fù)蘇指南將胺碘酮列為一線藥物。第56頁/共76頁

胺碘酮作用機制復(fù)雜，即可影響鈉、鉀和鈣通道，又對α受體和β受體有阻滯作用，臨床一般用于房性和室性心律失常。使用胺碘酮的適應(yīng)證包括：快速房性心律失常伴嚴(yán)重左室功能不全患者，使用洋地黃制劑無效時，可嘗試用胺碘酮控制心室率。第57頁/共76頁

用于心肺復(fù)蘇時，如患者表現(xiàn)為持續(xù)性VT或VF，在電除顫和使用腎上腺素后，建議使用胺碘酮。對血流動力學(xué)穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源的多種復(fù)雜心動過速，推薦使用胺碘酮。用于控制預(yù)激房性心律失常伴旁路傳導(dǎo)的快速心室率。第58頁/共76頁使用劑量：心肺復(fù)蘇時主要用于VF或無脈性VT，初始劑量為300mg溶于20~30ml生理鹽水或5%葡萄糖內(nèi)靜注。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的VT或有反復(fù)或頑固性VF或VT患者，可考慮適當(dāng)增加劑量。如首次用藥300mg后可再追加150mg，然后按1mg/min的速度持續(xù)泵入6小時，再減量至0.5mg/min，每日最大劑量不超過2g。第59頁/共76頁胺碘酮用于心肺復(fù)蘇經(jīng)驗尚少，需要進(jìn)一步觀察其療效。主要不良反應(yīng)是低血壓和心動過緩，應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時減慢給藥速度。第60頁/共76頁阿托品不建議常規(guī)使用，已從ACLS流程中去除腺苷05指南僅用于窄QRS波折返型室上性心動過速新指南建議在穩(wěn)定的單形性寬QRS波心動過速首選腺苷禁用于不規(guī)則寬QRS波心動過速，可造成VF

二線復(fù)蘇藥物治療第61頁/共76頁

碳酸氫鈉

其用藥目的主要是糾正組織內(nèi)酸中毒過早給予碳酸氫鈉則可引起不利反應(yīng)。其原因主要為以下幾點：短暫的堿中毒，使氧解離曲線左移，減少血紅蛋白中氧的釋放，加重組織的缺氧；電解質(zhì)平衡紊亂，降低游離鈣和非游離鈣之比，使血清中鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，誘發(fā)惡性心律失常，并產(chǎn)生高血鈉，增加血漿滲透壓第62頁/共76頁碳酸氫鈉本身可直接抑制心臟功能，降低兒茶酚胺的活性；碳酸氫鈉在體內(nèi)分解產(chǎn)生二氧化碳使用碳酸氫鈉指征有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后PH值仍低于7.2或心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒或伴有嚴(yán)重的高鉀血癥

第63頁/共76頁其他藥物多巴胺

小劑量興奮β－受體，增加心臟收縮力；大劑量興奮α受體，使外周血管收縮。心肺復(fù)蘇時主要用于自主心跳恢復(fù)后的血壓維持劑量：2-20μg/Kg/min靜脈滴注或注射泵持續(xù)泵入，根據(jù)血壓變化，調(diào)節(jié)至最佳劑量

第64頁/共76頁其他改善心功能藥物自主心跳恢復(fù)后，可根據(jù)情況給予強心藥物，如多巴酚丁胺，硝普鈉等，為加強心肌收縮力和提高心肌自律性，也可適當(dāng)使用鈣離子拮抗劑，但目前經(jīng)驗尚少

第65頁/共76頁系統(tǒng)的心臟停止后監(jiān)護(hù)（復(fù)蘇后處理）第66頁/共76頁復(fù)蘇后處理心臟停止后監(jiān)護(hù)ADBCE預(yù)防及治療MODS，避免過度通氣與氧過剩）移送至ICU加強監(jiān)護(hù)維持心肺功能及重要器官血流灌注控制體溫以達(dá)到最理想的神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)原對ACS及其它可逆因素的辨識與治療第67頁/共76頁腦復(fù)蘇全身支持療法心跳驟停后必須盡快進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇,保證腦組織代謝所需最低血供，復(fù)蘇成功后要采取有效措施，使顱外器官功能保持相對穩(wěn)定，此乃腦復(fù)蘇的基礎(chǔ)措施

腦組織支持療法改善腦組織的血液灌注,提高腦組織的血液灌注壓第68頁/共76頁巴比妥類藥物的應(yīng)用

巴比妥類藥對腦組織保護(hù)的主要機理是能降低腦代謝率。同時維持細(xì)胞基本代謝所需能量。此外，巴比妥鹽還可穩(wěn)定溶酶體膜，抑制自由基反應(yīng)，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，目前已廣泛應(yīng)用于腦復(fù)蘇中鈣拮抗劑的應(yīng)用：尼莫地平第69頁/共76頁亞低溫治療亞低溫對腦保護(hù)的作用機制：既往認(rèn)為，亞低溫主要通過降低葡萄糖和氧耗減緩腦代謝從而起到保護(hù)腦組織作用。然而，低溫保護(hù)作用不能僅用代謝變化來解釋，還存在著其他更重要的機制，目前認(rèn)為：1）保護(hù)血腦屏障，降低血管通透性和減輕腦水腫；第70頁/共76頁2）減輕腦缺血引起的自由基產(chǎn)生；3）抑制內(nèi)源性產(chǎn)物對腦細(xì)胞的損害作用；4）拮抗凋亡、Ca2+介導(dǎo)的蛋白水解作用及線粒體損傷；5）抑制N