十二指腸胃反流與膽汁反流性疾病優(yōu)秀課件

十二指腸胃反流與膽汁反流性疾病第1頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四十二指腸液反流

與膽汁反流性疾病第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院消化內(nèi)科2002.8.8第2頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四食管癥狀燒心反酸胸痛粘膜損害食管炎Barrett食管反流十二指腸內(nèi)容物反流示意圖胃第3頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四十二指腸胃反流

Duodenogastricreflux(DGR)生理性DGR病理性DGR十二指腸胃食管反流（DGER）

Duodenogastroesophagealreflux第4頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四十二指腸液反流的原因括約肌功能不全胃竇十二指腸動力異常

十二指腸逆蠕動胃竇十二指腸協(xié)調(diào)性障礙胃大部切除術(shù)后膽囊切除或膽總管十二指腸吻合術(shù)后第5頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四臨床意義膽汁酸胰酶溶血性卵磷脂

可致非特異性組織損害十二指腸液的主要內(nèi)容第6頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四膽汁反流對胃食管粘膜

的損害膽酸對胃食管粘膜表面粘液有強烈“洗滌作用”氫離子反彌散增加，胃粘膜屏障功能受損破壞粘膜細胞連接，干擾上皮細胞的能量代謝,溶解上皮細胞中磷脂成分膽酸在Barrett食管和食管癌發(fā)病中也具有重要意義第7頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四DGR與反流性胃炎未結(jié)合膽鹽直接損害胃粘膜溶血卵磷脂增強膽鹽作用

BechiP,Gastroenterology1993;104:1057第8頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四DGR與胃潰瘍胃潰瘍患者胃內(nèi)膽汁酸濃度↑幽門括約肌動力障礙可能是其原因

DewarP,BrJSurg1983;70:401第9頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四DGER與GERD密切相關(guān)

（酸不是唯一致病因子）食管炎的程度與酸反流量無明確關(guān)系抑酸不能使部分反流性食管炎患者治愈胃酸缺乏者，亦可發(fā)生食管炎食管酸反流與膽汁反流同時存在

第10頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四GERD為常見病、多發(fā)病日本報道有明顯上升趨勢胃食管反流病近八千萬反流性食管炎近三千萬中國人口13億第11頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四反流引起粘膜損害前嚴重影響生活質(zhì)量食管炎Barrett食管食管腺癌誤吸，致死(常見于老人、兒童)第12頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四國人GERD患病率第13頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四不同年齡患病率第14頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四不同職業(yè)患病率第15頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四消化道外伴發(fā)疾病第16頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四危險因素分析李兆申.1999，亞太地區(qū)消化疾病周專題發(fā)言比數(shù)比(OR)SEZP飲食6.560.9313.2310.000勞累2.350.464.3180.000情緒變化1.850.432.6770.007精神緊張2.220.543.2400.001妊娠6.806.482.0140.044進食過飽1.990.363.8000.000第17頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四GERD反流類型王雯.中華內(nèi)科雜志，1999;38(4):242第18頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四王雯.中華消化雜志，2000;20(4):240反流動物模型正常酸反流膽汁反流混合反流第19頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四不同反流類型對于粘膜的損害正常粘膜單純酸反流混合反流單純膽汁反流粘膜損傷程度，單純膽酸>混合>單純胃酸第20頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四DGER與食管癌胃大部切除術(shù)后食管癌多發(fā)于食管下段1／3

多發(fā)生在Barrett食管基礎(chǔ)上多為腺癌

MaetaM,JSurgOncol1990;44:20第21頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四動物實驗

DGER、DER可誘發(fā)食管癌

GER未見食管癌發(fā)生

MiwaK,IntJCancer1996;67(2):269第22頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四GERD后續(xù)病變演變過程及機制正常粘膜食管炎食管腺癌Barrett’s食管反流食管炎Barrett’s食管食管腺癌第23頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四DGR

與胃癌殘胃癌變殘胃癌常發(fā)生于吻合口附近動物實驗DGR有致癌變作用第24頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四DGR及DGER

檢測方法堿反流≠DGR

不能用pH變化反映DGR目前最佳方法

24h膽汁測定第25頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四24h

膽汁測定膽紅素為十二指腸液主要成分之一其吸收峰在450nm峰值光波吸收值反映膽紅素濃度原理第26頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四Bilitec2000檢測導管光纖探頭光纖導管記錄儀檢測光源470nm

參照光源565nm計算機及分析軟件第27頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四第28頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四適應證有胃食管反流癥狀者有并發(fā)癥的GERD患者GERD抑酸治療無效時胃大部切除術(shù)后有反流癥狀者膽囊切除術(shù)后或膽總管十二指腸吻合術(shù)后有反流癥狀者抗反流手術(shù)術(shù)前術(shù)后評價第29頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)前準備術(shù)前禁食6h停用影響胃酸分泌藥物停用影響胃腸動力藥物必要時利多卡因氣霧鼻腔局麻第30頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四飲食要求標準試餐避免吸收峰與膽紅素相近食物流質(zhì)飲食（固體食物顆?？啥氯筋^小孔）第31頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四方法檢測電極位置

LES上端上方5cm—食管

LES下端下方5cm—胃定位方法測壓法、pH梯度法、透視法第32頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四判斷膽汁反流指標檢測光源吸收值＞0.14第33頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四檢測指標膽汁反流次數(shù)反流超過5min次數(shù)最長反流時間吸收值＞0.14總時間吸收值＞0.14時間百分比第34頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四注意事項飲食影響pH影響

pH＜3.5時，膽紅素變?yōu)槎垠w吸收波長移至400nm通過膽紅素濃度反應DGR禁用于膽紅素分泌異常者第35頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四正常人DGR(n=5)檢測指標平均值標準差反流總時間%2.581.07立位反流時間%1.860.93臥位反流時間%3.532.21反流次數(shù)135.67反流＞5min次數(shù)

1.60.51最長反流時間(min)15.87.74

BechiP.DisEsophagus,1994;7:131第36頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四正常人

DGER(n=8)檢測指標平均值標準差反流總時間%0.530.44立位反流時間%0.520.40臥位反流時間%0.530.51反流次數(shù)

31.79反流＞5min次數(shù)

0－最長反流時間(min)1.400.32

BechiP.DisEsophagus,1994;7:131第37頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四第38頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四放松減輕壓力飲食第39頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四藥物治療抑酸減輕膽酸協(xié)同作用抗酸促動力結(jié)合膽鹽粘膜保護劑第40頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四分代代表藥物作用機制副作用一小蘇打/碳酸鈣單純中和胃酸過度抑酸/酸反跳全身性副作用二

氫氧化鋁等中和胃酸粘膜保護鋁中毒便秘等三

層狀網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)

鋁碳酸鎂等中和胃酸pH3-5結(jié)合膽酸粘膜保護稀便/大便次數(shù)增多抗酸劑治療第41頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四達喜作為新一代抗酸劑的代表化學成分——鋁碳酸鎂第42頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四

達喜獨特的分子結(jié)構(gòu)——層狀網(wǎng)絡晶格結(jié)構(gòu)分子結(jié)構(gòu)第43頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四藥理作用

調(diào)節(jié)胃酸

結(jié)合膽汁酸

抑制蛋白酶活性

與幽門螺桿菌（H.pylori）作用

全面的胃粘膜保護局部作用的藥物，不會被吸收進入血循環(huán)第44頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四良好的安全性含鋁量最低(91mg/1000mg)，且為大分子結(jié)構(gòu)，幾乎無鋁的吸收無長期服用后便秘、骨質(zhì)疏松和早老性癡呆等危險妊娠>3月、哺乳期、糖尿病、高血壓及肝功能不全病人也可在醫(yī)生的指導下服用第45頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四服用達喜后血漿和尿液中鋁的濃度安慰劑組鋁碳酸鎂組安慰劑組鋁碳酸鎂組血漿尿液第46頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四抑制蛋白質(zhì)酶活性的三種方式：沉淀：藥物化學成分中的金屬離子與酸反應，析出金屬并沉淀吸附：藥物吸附胃蛋白酶升高pH值：

pH在6.0以上，蛋白酶活性可逆性降低；

pH在7.0以上，蛋白酶不可逆性地失活抑制蛋白酶活性第47頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四與幽門螺桿菌（H.pylori）作用達喜吸附H.pylori毒素的能力毒素/安慰劑組毒素/鋁碳酸鎂組毒素/奧美拉唑組相對密度（X104）第48頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四類似生理性碳酸氫鹽儲池

維持胃內(nèi)最適pH值有效作用于胃酸第49頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四對胃酸的調(diào)節(jié)達喜調(diào)節(jié)pH值至3-5pH=5時，達喜反應中止pH<3時，達喜重新開始反應pH<3,達喜開始中和反應第50頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四中和胃酸的效力中和能力強——1克達喜可中和27.8mEq的胃酸起效快，效力持久——1分鐘內(nèi)開始作用，且維持長達90分鐘第51頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四維持胃內(nèi)合理的pH值3-5胃蛋白酶活性降低，干擾蛋白質(zhì)的吸收酸性屏障消失后，易受微生物侵襲酸反跳胃內(nèi)合理的pH值（pH3-5）持續(xù)疼痛胃蛋白酶侵襲各種反流因素侵襲第52頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四有效治療膽汁反流性疾病結(jié)合膽汁酸第53頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四達喜結(jié)合膽汁酸選擇性結(jié)合對非極性毒性膽酸結(jié)合能力強對極性低毒性膽酸結(jié)合能力弱可逆性結(jié)合酸性環(huán)境結(jié)合能力強堿性環(huán)境結(jié)合能力弱對膽酸代謝影響小第54頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四達喜和奧美拉唑減少膽汁反流的總時間治療前治療后%**二者無顯著性差異24小時膽汁監(jiān)測，膽紅素吸收值≥0.14代表膽汁反流第55頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四對胃粘膜的保護作用全面保護胃粘膜形成碳酸氫鹽儲池增加粘膜前列腺素的合成釋放上皮生長因子第56頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四生長因子對于胃粘膜的保護機制第57頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四

達喜的粘膜保護——碳酸氫鹽儲池鋁碳酸鎂層狀網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)胃腔粘液層粘膜層第58頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四達喜促進EGF在瘢痕粘膜中的表達奧美拉唑鋁碳酸鎂安慰劑促進潰瘍的快速修復第59頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四達喜促進潰瘍粘膜生長因子的分泌EGF

bFGF

FGFR-1奧美拉唑55%550%—達喜

50%

70%

80%達喜促進潰瘍粘膜愈合的分子學機制**Gatroenterology1996;110(Suppl4):A276.第60頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四達喜促進粘膜損傷后血管的生成波形纖維蛋白纖維粘連蛋白層粘連蛋白安慰劑50.38164達喜253?332?300.2?粘膜損傷后細胞外基質(zhì)成分的表達**EuropeanJournalofGastroenterology&Hepaology1993,s125-s132?P<0.001(與安慰劑相比)第61頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四達喜與雷尼替丁促進胃潰瘍愈合的比較%患者雷尼替丁鋁碳酸鎂第62頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四達喜與奧美拉唑促進潰瘍愈合進程鋁碳酸鎂奧美拉唑安慰劑第63頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四瘢痕粘膜中細胞的含量上皮細胞/結(jié)締組織上皮細胞/腺體體積鋁碳酸鎂奧美拉唑安慰劑第64頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四瘢痕粘膜的愈合質(zhì)量安慰劑鋁碳酸鎂奧美拉唑第65頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四達喜促進損傷部位細胞分化和組織形成，有效促進潰瘍粘膜愈合達喜的潰瘍粘膜愈合質(zhì)量高達喜促進潰瘍愈合的臨床療效高第66頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四前列腺素代謝產(chǎn)物（ng/g）

胃粘膜血流（V）

損傷指數(shù)（LI）

NSAIDs29171.590.422.130.46達喜+NSAIDs9447

2.890.40

1.040.76

動物實驗中達喜對胃粘膜保護的評價

孫波等，世界華人消化雜志2000;8(3):271-275達喜預防NSAIDs對胃粘膜的損傷第67頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四達喜緩解NSAIDs對胃粘膜前列腺素的降低活體組織PGE2的含量（g/g）用藥前NSAIDsNSAIDs+鋁碳酸鎂第68頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四達喜緩解NSAIDs導致的胃部不適癥狀安慰劑鋁碳酸鎂臨床有效率治療前治療后第69頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四

達喜保護NSAIDs對胃粘膜的損傷提高胃粘膜前列腺素的濃度，改善胃粘膜血流顯著減輕NSAIDs對胃和十二指腸粘膜的損害，促進病變愈合，緩解胃部不適第70頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四達喜作用機制小結(jié)內(nèi)源性外源性酒精藥物如NSAIDsH.pylori胃酸膽汁酸消化酶中和胃酸結(jié)合膽汁酸抑制蛋白酶活性保護酒精誘發(fā)的胃粘膜損傷預防NSAIDs類藥物對胃粘膜的損傷吸附H.pylori代謝產(chǎn)物,降低吸附作用侵襲性因子達喜的保護性機制第71頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四達喜的臨床應用第72頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四達喜的適應證膽汁反流性疾?。喝缒懼戳餍晕秆?、反流性食管炎等各種急、慢性胃炎功能性消化不良，緩解與胃酸有關(guān)的胃部不適癥狀胃、十二指腸潰瘍（輔助和維持治療）預防藥物引起的胃粘膜損害：如NSAIDs第73頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四胃達喜對膽汁反流性胃炎療效

與

胃內(nèi)24小時膽汁的影響第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院消化內(nèi)科第74頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四病例胃大部分切除術(shù)后（Ⅱ式）5例糜爛性胃炎5例第75頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四癥狀與檢查腹痛、反酸、惡心、嘔吐、膽汁胃鏡有糜爛性胃炎／吻合口炎24小時膽汁檢測第76頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四治療胃達喜1.04／日×7天停服其它抗酸劑第77頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四療效顯效4例有效5例總有效率90%第78頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四胃達喜治療一周后，各種癥狀記分改變*與治療前比P<0.05，**與治療前經(jīng)P<0.01第79頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四胃達喜治療后胃內(nèi)24小進膽汁變化(n=10)

治療前 治療后反流次數(shù)

73.6±43.574.5±15.21*反流＞5min次數(shù)

8.4±6.425.5±4.58最長反流時間(min)4.9±76.5651±32.4反流總時間% 20.76±13.324.93±4.59***與治療前比P