百姓放心醫(yī)院三好一滿意

創(chuàng)建百姓放心醫(yī)院活動(dòng)

2001年由全國(guó)人大指導(dǎo)、全國(guó)政協(xié)監(jiān)督、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)（原中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)）組織，在全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)會(huì)員單位中開(kāi)展推薦全國(guó)“百姓放心醫(yī)院”的活動(dòng)?！鞍傩辗判尼t(yī)院”創(chuàng)建活動(dòng)

目前我省已有全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院49所，另有13所醫(yī)院正在創(chuàng)建中。已授牌的部分全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院名單：湖南省馬王堆醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院湖南省人民醫(yī)院湖南省兒童醫(yī)院中國(guó)人民解放軍第一六三醫(yī)院第二主題第三主題第一主題明明白白看病醫(yī)療優(yōu)質(zhì)高效

綠色醫(yī)療環(huán)境“百姓放心醫(yī)院”活動(dòng)主題“百姓放心示范醫(yī)院”動(dòng)態(tài)管理周期

百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第一周期1百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第二周期2百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期3全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期考核評(píng)價(jià)方案

從2010年起，全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)進(jìn)入第三周期動(dòng)態(tài)管理周期。按照示范醫(yī)院創(chuàng)建的“利國(guó)、利民、利院”和“安全、質(zhì)量、服務(wù)、費(fèi)用”八字核心方針重點(diǎn)及為促進(jìn)醫(yī)院全面建設(shè)和諧發(fā)展的服務(wù)宗旨，緊密結(jié)合衛(wèi)生部的重點(diǎn)工作，現(xiàn)制定全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期考核評(píng)價(jià)方案和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（包括自我測(cè)評(píng)和驗(yàn)收考核評(píng)價(jià)）如下：全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期考核評(píng)價(jià)方案

一、指導(dǎo)思想

百姓放心示范醫(yī)院考核評(píng)價(jià)的目標(biāo)，以全面貫徹2010年2月11日衛(wèi)生部、中央編委、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》中改革的基本原則和2010年全國(guó)醫(yī)政工作與全國(guó)醫(yī)管工作會(huì)議精神，堅(jiān)持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合；堅(jiān)持公立醫(yī)院的主導(dǎo)地位，鼓勵(lì)多元化辦院，推動(dòng)不同所有制和經(jīng)營(yíng)性質(zhì)醫(yī)院協(xié)調(diào)發(fā)展。構(gòu)建公益目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的公立醫(yī)院服務(wù)體系，加快形成多元化辦醫(yī)格局?？己四繕?biāo)為落實(shí)醫(yī)改精神，促進(jìn)各級(jí)各類百姓放心示范醫(yī)院和諧發(fā)展，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期考核評(píng)價(jià)方案

二、考核評(píng)價(jià)原則

全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院已發(fā)展到607家，其中有國(guó)家級(jí)省市級(jí)大型綜合醫(yī)院、地市級(jí)醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院等；醫(yī)院地域分布廣、類型多。針對(duì)這種情況第三周期動(dòng)態(tài)管理主要采取自我測(cè)評(píng)為主，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)與各省市協(xié)會(huì)抽樣考評(píng)與網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)考評(píng)相結(jié)合的方式。重在質(zhì)量建設(shè)與促進(jìn)醫(yī)院和諧發(fā)展。全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期考核評(píng)價(jià)方案（1）評(píng)價(jià)內(nèi)容權(quán)重質(zhì)量50%合計(jì)100%社會(huì)40%醫(yī)務(wù)人員自律10%全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期考核評(píng)價(jià)方案日常監(jiān)控專家評(píng)價(jià)滿意度測(cè)評(píng)（2）評(píng)價(jià)方法

日常網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控和重點(diǎn)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)相結(jié)合；社會(huì)評(píng)價(jià)和行業(yè)評(píng)價(jià)相結(jié)合。全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期考核評(píng)價(jià)方案

（3）質(zhì)量測(cè)評(píng)的側(cè)重點(diǎn)

①?gòu)脑械淖⒅蒯t(yī)院整體層面的質(zhì)量評(píng)價(jià)為主，逐步走向以?？茷閷?duì)象的質(zhì)量評(píng)價(jià)。在評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇上逐步與國(guó)際接軌，注重所選指標(biāo)的可比性研究，使評(píng)價(jià)更具有科學(xué)性。包括醫(yī)院整體層面的終末質(zhì)量評(píng)價(jià)、重點(diǎn)?？瀑|(zhì)量評(píng)價(jià)和基于臨床路徑的單病種質(zhì)控等內(nèi)容。②從醫(yī)院整體層面的終末質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)起步，配以重點(diǎn)專科和重點(diǎn)疾病的質(zhì)量控制指標(biāo)。③基于網(wǎng)絡(luò)和信息系統(tǒng)，規(guī)范數(shù)據(jù)收集、整理、分析渠道，并在實(shí)踐中逐步深化、細(xì)化和不斷完善所選指標(biāo)。全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期考核評(píng)價(jià)方案一個(gè)目標(biāo)促進(jìn)百姓放心示范醫(yī)院和諧發(fā)展（三）考核評(píng)價(jià)主要內(nèi)容兩個(gè)提高提高醫(yī)療質(zhì)量提高全員素質(zhì)全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期考核評(píng)價(jià)方案減少并發(fā)癥減少不良事件減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)減少醫(yī)療投訴手術(shù)安全合理用藥控制感染政府（衛(wèi)生主管部門）評(píng)價(jià)人大政協(xié)評(píng)價(jià)患者百姓評(píng)價(jià)醫(yī)院?jiǎn)T工評(píng)價(jià)社會(huì)輿論評(píng)價(jià)三個(gè)重點(diǎn)四個(gè)減少五個(gè)評(píng)價(jià)全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期考核評(píng)價(jià)方案

與衛(wèi)生部出臺(tái)的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與考核項(xiàng)目相吻合的原則。百姓放心示范醫(yī)院考核項(xiàng)目的全部?jī)?nèi)容都在衛(wèi)生部即將出臺(tái)的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中有所體現(xiàn)。評(píng)審方案中指出：科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)醫(yī)院，指導(dǎo)醫(yī)院堅(jiān)持“以病人為中心”，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全為主線，堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性，牢固樹(shù)立為人民服務(wù)的宗旨，把社會(huì)效益放在首位，遵循社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，提高醫(yī)院管理水平，把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需求。全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期

自我測(cè)評(píng)與考核評(píng)價(jià)具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、一個(gè)目標(biāo)（100分）考核內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)促進(jìn)百姓放心示范醫(yī)院和諧發(fā)展。醫(yī)院和諧發(fā)展的要素是與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平相適應(yīng)；與百姓實(shí)際承受能力相適應(yīng)；與患者實(shí)際需求相適應(yīng)；與政府的期望和法律法規(guī)相適應(yīng)；與醫(yī)院的功能定位和承擔(dān)的任務(wù)相適應(yīng)。1、醫(yī)院和諧發(fā)展的要素是與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平相適應(yīng)；醫(yī)院收入與醫(yī)院業(yè)務(wù)量成水平增減。(20分)2、與百姓實(shí)際承受能力相適應(yīng)；門診與住院人均費(fèi)用增減8%；對(duì)貧困病人的住院費(fèi)用可有適當(dāng)優(yōu)惠政策。(20分)3、與患者實(shí)際需求相適應(yīng)；開(kāi)展多層次服務(wù)與簡(jiǎn)易門診服務(wù)；開(kāi)展電話預(yù)約掛號(hào)；緩解百姓看病難、住院難。(20分)4、與政府的期望和法律法規(guī)相適應(yīng)；依法執(zhí)業(yè)無(wú)違規(guī)問(wèn)題。(20分)5、與醫(yī)院的功能定位和承擔(dān)的任務(wù)相適應(yīng)。承擔(dān)與完成上級(jí)政府指令性任務(wù)。(20分)全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期

自我測(cè)評(píng)與考核評(píng)價(jià)具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)二、兩個(gè)提高（200分）項(xiàng)目分值考核內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提高醫(yī)療質(zhì)量100分（一）貫徹患者安全目標(biāo)(30分)1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份。(3分)(1)對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)(醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼等)管理。1.1醫(yī)院應(yīng)對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理1.2使用醫(yī)?？ɑ蛐滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)，或身份證號(hào)碼等。1.3三級(jí)醫(yī)院和有條件的醫(yī)院使用條形碼管理。(2)在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、性別2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。2.1有制度規(guī)定在標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時(shí)患者身份確認(rèn)方法和核對(duì)程序2.2至少同時(shí)使用2種患者身份識(shí)別方法，如姓名、性別、床號(hào)等(禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù))。2.3各臨床科室、藥房(含中、西藥房)、輸血科、檢驗(yàn)科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科(含CT、MRI、放射治療、超聲、核醫(yī)學(xué)等部門)、理療科及針灸室、供應(yīng)室、特殊檢查室〔心電圖、腦電圖、內(nèi)窺鏡等部門)等都必須有嚴(yán)格的查對(duì)制度。全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期

自我測(cè)評(píng)與考核評(píng)價(jià)具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

二、兩個(gè)提高（200分）項(xiàng)目分值考核內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提高醫(yī)療質(zhì)量（一）貫徹患者安全目標(biāo)(30分)(3)實(shí)施有創(chuàng)(包括介入)診療活動(dòng)前，實(shí)施者必須親自向患者或其家屬告知。3.1在任何介入治療或有創(chuàng)診療活動(dòng)、標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食前，讓患者或其家屬陳述患者姓名。3.2診療活動(dòng)前，實(shí)施者必須親自向患者或其家屬進(jìn)行告知，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，有可追溯的記錄。(4)完善關(guān)鍵流程(急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程)的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。4.1產(chǎn)房與新生兒室之間、產(chǎn)房與病房之間、新生兒室與病房之間，有識(shí)別患者身份的具體措施、交接流程與記錄；4.2手術(shù)(麻醉)與病房之間、手術(shù)或麻醉科與ICL之間，有識(shí)別患者身份的具體措施、交接流程與記錄4.3急診與病房之間、急診或病房與手術(shù)室、急診或病房或手術(shù)室與ICU之間有識(shí)別患者身份的具體措施、交接流程與記錄。(5)使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒科(室)，手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等。5.1有使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)的制度，作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)患者的有效手段。5.2至少在重癥醫(yī)學(xué)科(ICU,CCU,SICU,RICU等)、新生兒科(室)使用“腕帶”識(shí)別患者身份。5.3在手術(shù)室、急診搶救室的手術(shù)患者，以及意識(shí)全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期

自我測(cè)評(píng)與考核評(píng)價(jià)具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

二、兩個(gè)提高（200分）項(xiàng)目分值考核內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提高醫(yī)療質(zhì)量（一）貫徹患者安全目標(biāo)(30分)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙等患者中推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。(6)管理醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技的職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能有記錄。

6.1管理部門督導(dǎo)檢查頻率、記錄和效果。6.2有對(duì)存在問(wèn)題反饋、分析、持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制，并有記錄。

2、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。(3分)

(1)在常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。1.1有對(duì)常規(guī)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間一致性、方式、簽字情況督查制度并有督查記錄。1.2有管理部門督導(dǎo)檢查頻率記錄和改進(jìn)情況落實(shí)。

全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期

自我測(cè)評(píng)與考核評(píng)價(jià)具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提高醫(yī)療質(zhì)量100分（一）貫徹患者安全目標(biāo)(30分)(2）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查;事后及時(shí)補(bǔ)記。2.1有制度規(guī)定口頭醫(yī)囑范圍、補(bǔ)記時(shí)間、核查等處理方法和可執(zhí)行流程，并定期檢查醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間、病人病情與病歷記錄情況一致。2.2現(xiàn)場(chǎng)檢查，查看對(duì)口頭醫(yī)囑執(zhí)行程序的依從性。2.3有定期質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)并有記錄。(3)接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查(驗(yàn))結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者信息、檢查(驗(yàn))結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。3.1有制度規(guī)定接獲患者“危急值”或其他重要的檢查(驗(yàn))結(jié)果的處理方法和可執(zhí)行的程序。3.2“危急值”發(fā)出部門應(yīng)有記錄可追溯記錄，并有定期與臨床溝通機(jī)制，有記錄。3.3管理部門針對(duì)“危急值”記錄，定期檢查臨床利一室處理及時(shí)性情況，存在問(wèn)題和改進(jìn)情況并有可查詢記錄。3、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。(3分)

全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期

自我測(cè)評(píng)與考核評(píng)價(jià)具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提高醫(yī)療質(zhì)量100分（一）貫徹患者安全目標(biāo)(30分)(1)擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后，方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。1.1有圍手術(shù)期管理的制度與可執(zhí)行的工作流程。1.2制度中含有完成術(shù)前檢查與評(píng)估工作后，方可下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑的規(guī)定。1.3手術(shù)醫(yī)師均知曉，對(duì)執(zhí)行情況有監(jiān)督。(2)有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流程2.1涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手術(shù)時(shí)對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度；2.2制度中對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與應(yīng)有統(tǒng)一明確規(guī)定。(3)有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與可執(zhí)行的工作流程。3.1準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)安全核查”制度規(guī)定，實(shí)施“三步安全核查”再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位和術(shù)式等內(nèi)容，并正確記錄。第一步：手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)在人室后、麻醉誘導(dǎo)之前的安全核查。第二步：麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)皮膚切開(kāi)之前(暫停)的安全核查。全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期

自我測(cè)評(píng)與考核評(píng)價(jià)具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提高醫(yī)療質(zhì)量100分（一）貫徹患者安全目標(biāo)(30分)(3)有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與可執(zhí)行的工作流程。第三步：手術(shù)護(hù)士負(fù)責(zé)患者出手術(shù)室之前(結(jié)束)的安全核查。3.2準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)手術(shù)類型與切口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容，并正確記錄。第一步：手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)手術(shù)切口清潔程度的確認(rèn)第二步：麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)麻醉分級(jí)(ASA分級(jí))的確認(rèn)。第三步：手術(shù)護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)持續(xù)時(shí)間的確認(rèn)。3.3醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部有監(jiān)管的流程，記錄中包含有體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容/案例。4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。(3分)

全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期

自我測(cè)評(píng)與考核評(píng)價(jià)具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提高醫(yī)療質(zhì)量100分（一）貫徹患者安全目標(biāo)(30分)(1)按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。1.1有手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，并有保障措施和監(jiān)管措施。1.2手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、便捷。1.3有規(guī)范洗手制度和程序，并進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果有記錄。1.4有對(duì)員工實(shí)施床無(wú)菌操作規(guī)范性培訓(xùn)，并有定期抽查和持續(xù)改進(jìn)記錄。1.5醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染控制部門有監(jiān)管的流程，記錄中包含有體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容/案例。(2)醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手。2.1有洗手“六步法”的宣教、圖示。2.2有定期抽查記錄。5、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全。(3分)全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期

自我測(cè)評(píng)與考核評(píng)價(jià)具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提高醫(yī)療質(zhì)量100分（一）貫徹患者安全目標(biāo)(30分)(1)嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊管理品的使用與管理規(guī)章制度。1.1有制度規(guī)定高濃度電解質(zhì)等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存方法。1.2對(duì)包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。1.3嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、毒性藥品、抗菌藥品等特殊藥品的使用管理制度。(2)處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。2.1所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2.2有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑的制度、對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口；開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書應(yīng)用。2.3制訂靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期

自我測(cè)評(píng)與考核評(píng)價(jià)具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提高醫(yī)療質(zhì)量100分（一）貫徹患者安全目標(biāo)(30分)2.4建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。2.5臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信自、及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。6、建立臨床“危急值”報(bào)告制度。(3分)(1)“危急值”是表示危及生命的檢查(驗(yàn))結(jié)果，項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定。1.1臨床實(shí)驗(yàn)室有相應(yīng)的制度以指導(dǎo)“危急值”報(bào)告。1.2臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)定期與臨床醫(yī)生進(jìn)行商討，建立“危急值”檢驗(yàn)項(xiàng)目表并加以確定和完善。1.3定期(每年至少一次)對(duì)“危急值’服告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期

自我測(cè)評(píng)與考核評(píng)價(jià)具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提高醫(yī)療質(zhì)量100分（一）貫徹患者安全目標(biāo)(30分)(2)有臨床“危急值”報(bào)告制度與可執(zhí)行的工作流程2.1檢驗(yàn)人員應(yīng)該知曉本實(shí)驗(yàn)室有“危急值”的檢驗(yàn)項(xiàng)目及其內(nèi)容。2.2檢驗(yàn)人員能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”，并及時(shí)告知相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。2.3保存對(duì)所有“危急值”處理的記錄，有反饋和改進(jìn)機(jī)制，并有記錄。7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生—標(biāo)準(zhǔn)。(3分)(1)對(duì)跌倒、墜床的高危患者，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。1.1患者人院時(shí)評(píng)估其跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)病情、用藥變化時(shí)再次進(jìn)行評(píng)估。1.2對(duì)患者，特別是幾童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，如使用警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、使用床檔等，以防止患者跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期

自我測(cè)評(píng)與考核評(píng)價(jià)具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提高醫(yī)療質(zhì)量100分（一）貫徹患者安全目標(biāo)(30分)(2)有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。2.1有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案。2.2有對(duì)住院患者進(jìn)行常規(guī)心理狀態(tài)測(cè)評(píng)規(guī)定，對(duì)異常者有及時(shí)請(qǐng)精神科會(huì)診管理機(jī)制。2.3病歷中有患者精神心理狀態(tài)的描述。2.4有對(duì)非精神科醫(yī)生進(jìn)行精神衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)機(jī)制，并有執(zhí)行記錄。8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。(3分)(1)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。1.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。1.2實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。(2)實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。2.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。2.2實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期

自我測(cè)評(píng)與考核評(píng)價(jià)具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提高醫(yī)療質(zhì)量100分（一）貫徹患者安全目標(biāo)(30分)9.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。(3分)(1)有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程1.1有管理醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件的教育和培訓(xùn)機(jī)制。1.2有便于醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)》的途徑。1.3制度上明確醫(yī)務(wù)人員積極報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)的非懲罰性。1.4有非處罰性不良事件報(bào)告。(2)有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。2.1有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的獎(jiǎng)懲機(jī)制。2.2《醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)》使用方便、內(nèi)容簡(jiǎn)單，便于醫(yī)護(hù)人員填寫。(3)將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的待續(xù)改進(jìn)。3.1有利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全工作計(jì)劃、具體改進(jìn)措施和記錄。3.2對(duì)與醫(yī)療安全事件最為密切的科室和人員，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施，并有記錄。3.3有對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估和督查。全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期

自我測(cè)評(píng)與考核評(píng)價(jià)具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提高醫(yī)療質(zhì)量100分（一）貫徹患者安全目標(biāo)(30分)3.4有對(duì)不具執(zhí)行力的措施或在改進(jìn)過(guò)程中新出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行糾正。3.5有對(duì)那些已經(jīng)取得并保持的改進(jìn)(即有效的改進(jìn))有記錄，并已經(jīng)整合到管理制度運(yùn)行程序中。3.6每年至少有二次全院系統(tǒng)改進(jìn)措施，并有記錄10、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理。(3分)(1)針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。1.1有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的規(guī)定，并有可執(zhí)行。1.2有為鼓勵(lì)患者及其家屬參與醫(yī)療活動(dòng)而提供健康知識(shí)教育的具體措施，并執(zhí)行。1.3有公開(kāi)向患者宣傳參與醫(yī)療安全活動(dòng)的具體內(nèi)容，如在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性、鼓勵(lì)患者在就診前向醫(yī)務(wù)人員提出洗手要求。全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期

自我測(cè)評(píng)與考核評(píng)價(jià)具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提高醫(yī)療質(zhì)量100分（一）貫徹患者安全目標(biāo)(30分)(2)主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。2.1有主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理規(guī)定，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前及使用藥物治療，有具體措施，與執(zhí)行的流程。2.2鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出告知我安全用藥學(xué)的信息。(二)貫徹單病種質(zhì)量控制(20分)貫徹單病種質(zhì)量控制，有制度與落實(shí)記錄、每個(gè)病種4分。1.將實(shí)施單病種質(zhì)量管理納人醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控管理的重要內(nèi)容之一；有開(kāi)展單病種質(zhì)量管理所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。2.根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)第二部分中所列的六個(gè)單病種質(zhì)量管理指標(biāo)與對(duì)應(yīng)臨床路徑(衛(wèi)生部發(fā)布)，制定本院執(zhí)行文件，對(duì)與執(zhí)行流程相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實(shí)施教育培訓(xùn)。3.定期對(duì)六個(gè)單病種的臨床路徑與質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)措施。4.按規(guī)定上報(bào)六個(gè)單病種質(zhì)量指標(biāo)信自，保障信息及時(shí)、準(zhǔn)確、可追溯。對(duì)于每個(gè)病種的每一項(xiàng)指標(biāo)的設(shè)置理由、指標(biāo)類型、表達(dá)方面、信息采集范圍、分子與分母、排除等內(nèi)容，可詳見(jiàn)《單全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期

自我測(cè)評(píng)與考核評(píng)價(jià)具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提高醫(yī)療質(zhì)量100分(三)開(kāi)展臨床路徑(20分)

病種質(zhì)量管理手冊(cè)》1.0版(2008年科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社)。以下僅是指標(biāo)設(shè)置理由的簡(jiǎn)述。衛(wèi)生部關(guān)于開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知中指出：各省級(jí)衛(wèi)生行政部門要結(jié)合本轄區(qū)情況，參照我部《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》，組織開(kāi)展本轄區(qū)臨床路徑管理試點(diǎn)工作。臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式的開(kāi)發(fā)、實(shí)施是一個(gè)系統(tǒng)性工程，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視，醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各職能部門的協(xié)調(diào)配合，相關(guān)利一室的積極參與，同時(shí)還需要相關(guān)的激勵(lì)約束措施。1.成立以醫(yī)院院長(zhǎng)等領(lǐng)導(dǎo)為首的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組織、相關(guān)職能科室領(lǐng)導(dǎo)為主的指導(dǎo)協(xié)調(diào)組織、臨床科室相關(guān)醫(yī)護(hù)人員為王的醫(yī)療質(zhì)量管理模式實(shí)施組織以及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理模式評(píng)價(jià)組織且職責(zé)分明。2.醫(yī)院?jiǎn)T工對(duì)臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式的了解與熟悉。3.臨床路徑的基本文件齊全:①指導(dǎo)性文件，②路徑表，③差異報(bào)表，④工作手冊(cè)。4.臨床路徑開(kāi)展的病種種類統(tǒng)汁。5.臨床路徑是針對(duì)病人管理的無(wú)序狀況進(jìn)行的一種優(yōu)化、簡(jiǎn)化和增效的管理因此、臨床路徑管理的病種的數(shù)量和質(zhì)量應(yīng)定期加以評(píng)估。全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期

自我測(cè)評(píng)與考核評(píng)價(jià)具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提高醫(yī)療質(zhì)量100分(四)開(kāi)展責(zé)任制無(wú)家屬陪護(hù)護(hù)理(30分)積極開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程，改革護(hù)理模式，護(hù)理工作更加利一學(xué)合理，更加貼近臨床，貼近病人。開(kāi)展責(zé)任制無(wú)家屬陪護(hù)護(hù)理30分。提高全員素質(zhì)100分按要求參加示范醫(yī)院培訓(xùn)1.參加全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院大講堂網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)人員超過(guò)60%,40分；少于60%,20分；少于40%,0分。2.按要求參加示范醫(yī)院面授培訓(xùn)，每次40分。3.醫(yī)院自行定期為員工培訓(xùn)(法律法規(guī)、管理理論、社會(huì)人文、三基三嚴(yán)、專業(yè)技術(shù)進(jìn)展等)20分全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期

自我測(cè)評(píng)與考核評(píng)價(jià)具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)三、三個(gè)重點(diǎn)（100分）項(xiàng)目分值考核內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一手術(shù)安全20分

落實(shí)衛(wèi)生部手術(shù)室管理規(guī)范，開(kāi)展手術(shù)安全核對(duì)制度。

1.手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。((5分)2.手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。(10分)3.相關(guān)職能部門對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理紀(jì)錄。(5分)二合理用藥20分醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)等專業(yè)技術(shù)人員合作的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥原則，促進(jìn)藥物的合理使用，保護(hù)病人的用藥權(quán)益。1、醫(yī)院藥事管理組織機(jī)構(gòu)健全，職責(zé)明確，有相應(yīng)的工作、會(huì)議制度，記錄規(guī)范、完整。(10分)1.1.醫(yī)院有建立藥事管理組織和組成成員及任務(wù)的正式文件。人員組成、工作職責(zé)符合規(guī)定。1.2藥事管理組織相關(guān)制度健全、可操作性強(qiáng)，并與相關(guān)法規(guī)相一致。有具體的措施對(duì)藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行有效的管理和干預(yù)，如制定醫(yī)院“藥品處方全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期

自我測(cè)評(píng)與考核評(píng)價(jià)具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)集”、“基本用藥供應(yīng)目錄”、抗菌藥物的分級(jí)管理、超說(shuō)明書用藥規(guī)定、處方權(quán)限等有完整的會(huì)議原始記錄。1.3藥事管理組織成員會(huì)議每年不少于二次，出席人數(shù)≥委員總數(shù)的3/4,有完整的會(huì)議記錄。二合理用藥20分2、藥學(xué)部門的設(shè)置與藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)和配備符合規(guī)定，對(duì)藥學(xué)技術(shù)人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育。(10分)2.1根據(jù)本醫(yī)院性質(zhì)、任務(wù)、規(guī)模設(shè)置藥學(xué)部門查看藥學(xué)部門職責(zé)范圍和管理的統(tǒng)一性，凡與藥品有關(guān)的技術(shù)工作均由藥學(xué)部門統(tǒng)一管理。2.2非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不得從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作。2.3醫(yī)院藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)或者臨床藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷、副高以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，應(yīng)是醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科帶頭人。2.4醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員配備比例不低于醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員的8%(靜脈用藥集中調(diào)配中心(室)、中藥調(diào)劑和煎藥室人員及財(cái)務(wù)、工人按任務(wù)另行配備)[ZhZWl]；三級(jí)醫(yī)院，高等學(xué)校藥學(xué)院系藥學(xué)專業(yè)和臨床藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷人員≥35%，各級(jí)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)梯隊(duì)合理。全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期

自我測(cè)評(píng)與考核評(píng)價(jià)具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2.5中藥調(diào)劑室中藥專業(yè)技術(shù)人員編制應(yīng)符合《全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)及人員編制標(biāo)準(zhǔn)》，各級(jí)中藥專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)合理。2.6中、西藥調(diào)劑室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有主管藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；西藥調(diào)劑室審核處方和對(duì)病人進(jìn)行用藥交待和指導(dǎo)崗位的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具有4年以上工作經(jīng)驗(yàn)和藥師以上職稱；藥物咨詢應(yīng)為主管藥師以上人員。2.7對(duì)藥學(xué)技術(shù)人員進(jìn)行專業(yè)崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育，并取得相應(yīng)的規(guī)定學(xué)分。三控制感染60分貫徹《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》。規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告和處置的管理工作，降低對(duì)患者的危害，保障醫(yī)療安全。全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期

自我測(cè)評(píng)與考核評(píng)價(jià)具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)三控制感染60分

1．無(wú)群體性院內(nèi)感染(20分)1.1做好手術(shù)室、血液透析、新生兒室、ICU等重點(diǎn)科室的監(jiān)測(cè)工作。1.2預(yù)防出現(xiàn)5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者3例醫(yī)院感染暴發(fā)。視為群體性院內(nèi)感染。2．有院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度(40分)2.1呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染發(fā)病率‰(10分)。指標(biāo)名稱：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率‰。對(duì)象選則：全醫(yī)院所有重癥監(jiān)護(hù)病房凡需要使用機(jī)械通氣的患者。指標(biāo)類型：過(guò)程指標(biāo)。指標(biāo)改善：發(fā)病率的下降。設(shè)置理由：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣的一個(gè)頻繁發(fā)生的并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎明顯增加患者的病死率和醫(yī)療資源的消耗呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率差異極大，很大程度上反映的所在利一室的醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量感染前48小時(shí)內(nèi)使用過(guò)呼吸機(jī)，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染癥狀，并有胸部X線征狀及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期

自我測(cè)評(píng)與考核評(píng)價(jià)具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)三控制感染60分

2．有院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度(40分)分子：?jiǎn)挝粫r(shí)間一定范圍內(nèi)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎例數(shù)。分母：?jiǎn)挝粫r(shí)間一定范圍內(nèi)患者使用呼吸機(jī)的00舊數(shù)。計(jì)算公式:呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染發(fā)病率‰＝發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎例數(shù)/患者使用呼吸機(jī)總?cè)諗?shù)*10002.2.留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染發(fā)病率‰(10分)。指標(biāo)名稱：導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染。對(duì)象選擇：全醫(yī)院所有重癥監(jiān)護(hù)病房或使用導(dǎo)尿管較多的科室凡需要放置留置尿管的患者。指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)。指標(biāo)改善：感染發(fā)病率的下降。設(shè)置理由：由放置尿管導(dǎo)致的泌尿系感染是最常見(jiàn)的院內(nèi)感染之一，但經(jīng)常會(huì)被忽視。注意無(wú)菌操作和盡早拔除不需要的尿管是降低發(fā)病率的主要措施。顯性尿路感染:有尿路感染的征狀體征，尿培養(yǎng)陽(yáng)性，細(xì)菌數(shù)≥l05CFU/mL全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期

自我測(cè)評(píng)與考核評(píng)價(jià)具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)三控制感染60分

2．有院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度(40分)無(wú)癥狀菌尿癥:無(wú)尿路感染征狀體征，尿培養(yǎng)陽(yáng)性，細(xì)菌數(shù)≥105CFU/mL分子：?jiǎn)挝粫r(shí)間一定范圍內(nèi)使用導(dǎo)尿管患者中的泌尿系感染人數(shù)。分母：?jiǎn)挝粫r(shí)間一定范圍內(nèi)患者使用導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù)。計(jì)算公式：留置導(dǎo)屎管所致泌屎系感染發(fā)病率‰＝使用導(dǎo)尿管患者中泌尿系感染人數(shù)/患者使用導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù)*10002.3血管導(dǎo)管所致血流感染率‰(10分)。指標(biāo)名稱：中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)病率‰。對(duì)象選擇：全醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房或使用中心靜脈導(dǎo)管較多的科室凡需要放置中心靜脈置管的患者。指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)。指標(biāo)改善：感染發(fā)病率的下降。設(shè)置理由：中心靜脈置管是重癥患者救治的重要手段，但也給感染打開(kāi)了通道。置管過(guò)程和使用過(guò)程中無(wú)菌操作和管理是預(yù)防和降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的重要措施，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。臨床上必須給以密切監(jiān)測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果不斷改進(jìn)相關(guān)措施持續(xù)降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期

自我測(cè)評(píng)與考核評(píng)價(jià)具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)三控制感染60分

2．有院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度(40分)發(fā)生血流感染前48小時(shí)內(nèi)使用過(guò)中心靜脈導(dǎo)管。是指留置血管內(nèi)導(dǎo)管患者的細(xì)菌血癥(真菌血癥)和至少有1次外周靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性，具備感染的臨床表現(xiàn)(如發(fā)熱、寒顫和(或)低血壓等)，除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無(wú)其它明確的血液感染源。分子：?jiǎn)挝粫r(shí)間一定范圍內(nèi)使用血管導(dǎo)管患者中血行感染人數(shù)。分母：?jiǎn)挝粫r(shí)間一定范圍內(nèi)患者使用中心靜脈導(dǎo)管的總導(dǎo)管日數(shù)。計(jì)算公式：血管導(dǎo)管所致血流感染發(fā)病率‰=使用血管導(dǎo)管患者中血行感染人數(shù)/患者使用中心靜脈導(dǎo)管總?cè)諗?shù)*10002.4不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率%（10分)。指標(biāo)名稱：不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率%。對(duì)象選擇：全部住院手術(shù)的病例或部分種類手術(shù)的病例。指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)。指標(biāo)改善：發(fā)病率的下降。設(shè)置理由：根據(jù)不同的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估類別與指數(shù)，來(lái)評(píng)價(jià)不同手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者手術(shù)部位感染發(fā)病率，更公正、更客觀，對(duì)象明確，有利于待續(xù)改進(jìn)。全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期

自我測(cè)評(píng)與考核評(píng)價(jià)具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)三控制感染60分

2．有院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度(40分)分子：指定感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)的某種手術(shù)的手術(shù)部位感染發(fā)患者數(shù)。分母：指定感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)的某種手卡的總例數(shù)。計(jì)算公式:某感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率%=指定感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病例數(shù)/指定感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)總例數(shù)*100四、四個(gè)減少（100分）考核內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)減少并發(fā)癥；減少不良事件；減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；減少醫(yī)療投訴。1.減少并發(fā)癥針對(duì)易出現(xiàn)的并發(fā)癥有防范措施。(25分)2.減少不良事件。針對(duì)易出現(xiàn)的不良事件有防范措施。(25分)3.減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)易出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有防范措施。(25分)4.減少醫(yī)療投訴按照相關(guān)要求有醫(yī)療投訴與防范制度措施。(25分)全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期

自我測(cè)評(píng)與考核評(píng)價(jià)具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)五、五個(gè)評(píng)價(jià)（300分）考核內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)即將出臺(tái)的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中第六十五條:醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)部分要求：1.醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見(jiàn)和建議、并以此為動(dòng)力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。2.按照病人的服務(wù)流程，社會(huì)對(duì)其要求滿足程度的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng).3.建立社會(huì)評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫(kù)以確保社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀公正。1.政府(衛(wèi)生主管部門)評(píng)價(jià)60分2.人大政協(xié)評(píng)價(jià)60分3.患者百姓評(píng)價(jià)60分4.醫(yī)院?jiǎn)T工評(píng)價(jià)60分5.社會(huì)輿論評(píng)價(jià)60分全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期

自我測(cè)評(píng)與考核評(píng)價(jià)具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)要求評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真遵守《全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院管理辦法》按時(shí)參加中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院管理評(píng)價(jià)委員會(huì)和辦公室組織的各項(xiàng)活動(dòng)六、遵守活動(dòng)規(guī)定（200分）分值合計(jì)：1000分

分值考核內(nèi)容考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)150分全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者五條自問(wèn)自責(zé)落實(shí)“全國(guó)百