腔鏡甲狀腺術后病人的護理查房演示

（優(yōu)選）腔鏡甲狀腺術后病人的護理查房現在是1頁\一共有53頁\編輯于星期日相關知識病例匯報護理問題出院指導CONTENS目錄現在是2頁\一共有53頁\編輯于星期日PARTONE相關知識甲狀腺及甲狀腺腫瘤概況腔鏡甲狀腺手術的簡介現在是3頁\一共有53頁\編輯于星期日甲狀腺位置甲狀軟骨下方，氣管兩旁上極平甲狀軟骨中點，下極平第六氣管軟骨。正常甲狀腺重量約30g?，F在是4頁\一共有53頁\編輯于星期日甲狀腺神經

現在是5頁\一共有53頁\編輯于星期日甲狀腺的血供

現在是6頁\一共有53頁\編輯于星期日

甲狀腺的淋巴結

現在是7頁\一共有53頁\編輯于星期日甲狀腺腫瘤概況

甲狀腺腫瘤是臨床常見病、多發(fā)病，其中絕大多數為良性病變，少數為癌，肉瘤、惡性淋巴瘤等。該病女性發(fā)病率明顯高于男性，男女發(fā)病比例約1:2～3。近幾年來呈逐漸上升趨勢，內科治療效果不佳，外科手術治療較普遍，所以手術前后的護理相當重要?，F在是8頁\一共有53頁\編輯于星期日臨床表現：頸部出現圓形或橢圓形結節(jié)，多為單發(fā)。稍硬，表面光滑，無壓痛，隨吞咽上下移動。大部分患者無任何癥狀。腺瘤生長緩慢。治療：應行包括腺瘤的患側甲狀腺葉切除。術中切除標本必須立即行冰凍切片檢查，以排除惡變。惡變甲亢發(fā)生率%2010現在是9頁\一共有53頁\編輯于星期日現在是10頁\一共有53頁\編輯于星期日診斷甲狀腺功能自身抗體核素掃描（SPECT）甲狀腺超聲甲狀腺CT影像學現在是11頁\一共有53頁\編輯于星期日現在是12頁\一共有53頁\編輯于星期日是否有辦法既能保持頸部的完整性，又能順利完成甲狀腺切除手術?，F在是13頁\一共有53頁\編輯于星期日微創(chuàng)外科

借鑒微創(chuàng)外科的理念，采用與傳統手術不同的方法與路徑，在保證或優(yōu)于傳統手術療效前提下，減少了手術創(chuàng)傷,達到微創(chuàng)的目的?，F在是14頁\一共有53頁\編輯于星期日腹腔鏡甲狀腺手術免氣體法CO2灌注法頸部路徑（美容效果不佳）胸乳路徑（目前開展最廣泛的手術路徑）全乳暈路徑腋窩路徑腋乳路徑胸骨切跡上方置入套管，注入CO2，氣管前方、胸鎖乳頭肌內側緣和腫塊下方置入套管，用于置入器械進行手術。目前國內外報道最大切除甲狀腺腫物8cm胸乳路徑的“升級版”，將胸部正中的切口移至乳暈，該部位皮膚色素較深，術后瘢痕不明顯，但因內鏡和操作鉗距離近，相互干擾，手術難度也更大。腋前線做切口置入內鏡操作單側病灶：患側腋窩兩個切口置入內鏡和抓鉗，患側乳暈置入超聲刀。雙側病灶：雙側乳暈切口分別置入內鏡和超聲刀，雙側腋窩切口分別置入離鉗和抓鉗下一頁現在是15頁\一共有53頁\編輯于星期日現在是16頁\一共有53頁\編輯于星期日適應癥(1)直徑小于5cm的良性甲狀腺腫瘤(單純性甲狀腺腫、結節(jié)性甲狀腺腫或伴囊性增生、甲狀腺腺瘤等)。因囊性結節(jié)可以抽液減壓，其直徑可以超過5cm;(2)Ⅱ度腫大以下甲狀腺功能亢進;(3)早期甲狀腺癌(如低度惡性的乳頭狀腺癌)術前影像學資料無淋巴結轉移者。現在是17頁\一共有53頁\編輯于星期日最適合人群無手術禁忌的：領導干部，公共人物白領麗人學生（特別是未畢業(yè)者）——面臨分配及工作其他愛美人群現在是18頁\一共有53頁\編輯于星期日

相對禁忌癥：

有區(qū)域性淋巴結腫大的甲狀腺癌甲狀腺腫瘤直徑大于5cmⅢ度甲亢既往頸部手術史或放療史合并甲狀腺炎現在是19頁\一共有53頁\編輯于星期日禁忌癥巨大胸骨后甲狀腺腫凝血機制障礙不能耐受全麻需要行頸淋巴結清掃的甲狀腺癌現在是20頁\一共有53頁\編輯于星期日PARTTWO病情匯報病情匯報（術前）病情匯報（術后）病情匯報（手術當日）現在是21頁\一共有53頁\編輯于星期日病情匯報（術前）一般資料：患者茅志娟，女性，29歲主訴：發(fā)現雙側頸部腫塊1年,于門診擬“雙側甲狀腺腫物”收住入院，患者既往體健，有“子宮下段剖宮產”手術史。入院查體：T:36.8℃,P:78次/分,R:16次/分,BP:125/70mmHg

B超示：雙側甲狀腺結節(jié)

CT示：左側甲狀腺低密度灶，考慮腺瘤入院后，予完善各項術前準備，入院時評分：壓瘡23分，跌倒評分0分，疼痛評分0分，靜脈血栓評分1分，自理能力評分100分?，F在是22頁\一共有53頁\編輯于星期日2017.03.29,患者在全麻下行“腔鏡下左側甲狀腺全切除+右側甲狀腺大部分切除術”。術中冰凍報告:考慮甲狀腺良性腫瘤。術畢帶回頸部引流管一根，引出血性，保留導尿管一根，患者吞咽及發(fā)音功能正常，床旁備氣管切開包。患者術后T：37℃，P:70次/分,R:16次/分,BP:133/88mmHg患者評分：壓瘡15分，跌倒評分20分，疼痛評分2分，深靜脈血栓評分5分，自理能力評分15分，導管滑脫因素評分7分。病情匯報（手術當日）現在是23頁\一共有53頁\編輯于星期日病情匯報（術后）患者03.31白細胞示：12*109/L，中性粒細胞計數：8.77*109/L，游離總T3:1.11nmol/L，促甲狀腺激素：0.13mIU/L,甲狀腺球蛋白：286.90ng/ml,抗甲狀腺過氧化物抗體：63.47IU/ml，術后第一天遵醫(yī)囑予拔除導尿管，自解小便暢，第四天，患者吞咽及發(fā)音正常，無不適主訴，頸部硅球引流出淡血性液體25ml，遵醫(yī)囑予明日出院，帶回頸部硅球一根?，F在是24頁\一共有53頁\編輯于星期日PARTTHREE術前護理診斷

護理問題術后護理診斷

現在是25頁\一共有53頁\編輯于星期日術前護理診斷下一頁01

焦慮、恐懼

02

知識缺乏現在是26頁\一共有53頁\編輯于星期日上一頁與罹患疾病、接受麻醉和手術,擔心預后效果有關護理目標：患者及家屬情緒穩(wěn)定，焦慮感減輕。1.提供安靜舒適的環(huán)境，執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。給予心理護理，耐心聽取患者的傾訴，給予適當安慰，減輕心理負擔。

2.介紹手術的可行性、安全性及成功病例。P1.焦慮、恐懼患者焦慮情緒緩解現在是27頁\一共有53頁\編輯于星期日上一頁患者缺乏對疾病、手術、麻醉相關知識。護理目標：患者了解手術麻醉相關知識。

I.

1.評估病人的學習能力和影響學習的因素。

2.向患者介紹疾病、手術、麻醉相關知識。

3.完善術前準備，加強術前宣教。

P2.知識缺乏患者了解手術麻醉相關知識，積極配合治療現在是28頁\一共有53頁\編輯于星期日術前準備SWTO1.飲食指導：指導進無刺激性普食。術前6小時禁食，4小時禁飲。2.做好術前體位訓練及術后體位變換訓練。3.對精神過度緊張或失眠者，遵醫(yī)囑適當給予應用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物，使其處于接受手術的最佳身心狀態(tài)。4.做好皮膚準備，備皮范圍較傳統手術有所擴大，上至下唇，下至臍水平，左右超腋中線（包括腋毛），并協助醫(yī)師測量胸壁，劃線標記切口位置、頸白線，利于手術操作。返回現在是29頁\一共有53頁\編輯于星期日甲狀腺術前體位訓練讓患者反復訓練,每天至少3次,在訓練過程中指導患者如何進行呼吸。開始以每次堅持10min為度,然后逐漸增加訓練時間

。手術前2天指導患者在病床上訓練垂頭仰臥位,要求患者平臥于床上,雙肩墊高15~20cm，盡量使下頜、氣管、胸骨處于同一水平線[1]

，目的是使甲狀腺和氣管暴露明顯,便于手術操作，同時可打開氣道,保持呼吸道通暢。術中采用垂頭仰臥位

術前體位鍛煉返回現在是30頁\一共有53頁\編輯于星期日術后護理診斷1.清理呼吸道無效2.氣體交換受損3.引流管有效能降低的可能6.潛在并發(fā)癥下一頁5.疼痛4.舒適度的改變現在是31頁\一共有53頁\編輯于星期日P1.清理呼吸道無效與全麻術后咳嗽無力、痰液粘稠、切口疼痛不敢咳嗽有關。護理目標：病人能有效咳嗽咳痰，及時清除痰液，保持呼吸道通暢

I.1.保持病室內合適的溫濕度。

2.術后采取合適的體位。

3.觀察患者氧飽和度情況并做好記錄。

4.向病人講解深呼吸及有效咳嗽的重要性，指導并予示范技巧，鼓勵病人咳痰。

5.遵醫(yī)囑予霧化吸入，必要時給予化痰藥物。6.床旁備吸引裝置及氣管切開包，必要時吸痰甚至行氣管切開。O：患者掌握有效咳嗽的方法，痰液能及時咳出。

現在是32頁\一共有53頁\編輯于星期日床旁備：

氣管切開包、氣管套管、兩副無菌手套、氧氣、心電監(jiān)護、吸引裝置、2根吸痰管、生理鹽水（吸痰用）、一次性手套（吸痰用）返回現在是33頁\一共有53頁\編輯于星期日

P2氣體交換受損術中及術后CO2體內儲留產生高碳酸血癥，改變HCO3—/H2CO3的正常比例，產生呼吸性酸中毒。護理目標：患者未發(fā)生氣體交換受損I:1.全麻清醒后取有效半臥位，有利于呼吸，減輕呼吸困難。

2.密切觀察患者的呼吸頻率節(jié)律及血氧飽和度、遵醫(yī)囑予低流量吸氧，若患者出現：面色潮紅，心率增快、脈壓增大、皮膚紅熱、隔肌興奮、頭痛煩躁、興奮和幻覺等高碳酸血癥癥狀，則需通知醫(yī)生，予加大氧流量，增加呼吸的頻率和肺通氣量。3.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物O:患者術后氣體交換正常

返回現在是34頁\一共有53頁\編輯于星期日P3.引流管有效能降低的可能與翻身活動致引流管扭曲、折疊、受壓、脫落等有關。護理目標：引流管通暢，引流有效。I：1.妥善固定2.有效負壓

3.通暢引流4.觀察并記錄引流液的色、質、量。

5.拔管后觀察O：患者住院期間引流管引流有效。

返回現在是35頁\一共有53頁\編輯于星期日P4.舒適度的改變與術后治療性體位以及身體局部組織長期受壓等原因致使局部肌肉和關節(jié)疲勞、麻木、疼痛等均可引起不適.護理目標：患者感覺舒適I.1.加強病情觀察，傾聽病人主訴，有無體位帶來的不舒適感。

2.協助及指導患者變換體位。

3.臀部腰背部及頸后墊軟枕，減輕局部肌肉和關節(jié)受壓。

4.指導患者變換體位時，單手托頸部，減少頸部用力。O.患者住院期間主訴無體位引起的不適。

返回現在是36頁\一共有53頁\編輯于星期日P5.疼痛與手術創(chuàng)傷、引流管摩擦引起疼痛有關護理目標：術后疼痛控制在4分以下。I.1.評估傷口疼痛的性質、程度。

2.教會患者正確表達疼痛及緩解疼痛的方法，如做深

呼吸，聽音樂、頸部運動時輕柔緩慢，避免引流管的牽拉等。

3.必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，并觀察用藥期間的反應及效果4.提供舒適安靜的病房環(huán)境，保證病人休息O.患者住院期間疼痛評分均能控制在3分以內，主訴可以忍受

現在是37頁\一共有53頁\編輯于星期日返回現在是38頁\一共有53頁\編輯于星期日P6潛在并發(fā)癥最危急聲音嘶啞嗆咳等手足抽搐1.呼吸困難和窒息2.單側喉返神經損傷3.喉上神經損傷4.甲狀旁腺損傷腔甲特有并發(fā)癥5.皮下氣腫等

返回現在是39頁\一共有53頁\編輯于星期日潛在并發(fā)癥一呼吸困難窒息

原因:

喉頭水腫、痰液阻塞、雙側喉返神經損傷、氣管塌陷、全麻術后嘔吐誤吸、血腫壓迫。癥狀:頸部壓迫感、呼吸困難、憋氣、煩躁、汗多、心率加快I:1.喉頭水腫：全麻術后，插管損傷引起。術后遵醫(yī)囑靜脈滴注糖皮質激素類藥物，如出現呼吸困難，立即通知醫(yī)生，協助醫(yī)生行氣管切開術

。2.痰液阻塞：鼓勵咳嗽咳痰，必要時吸痰，保持呼吸道通暢，持續(xù)給氧2～4L/min，提高血氧飽和度。

3.雙側喉返神經損傷:應立即通知醫(yī)生，必要時氣管切開

現在是40頁\一共有53頁\編輯于星期日4.氣管塌陷：多發(fā)于4～5小時，主要表現為吸氣性呼吸困難，煩躁不安，頭部出汗等并呈進行性加重，立即通知醫(yī)生協助醫(yī)生氣管插管或氣管切開。

5.嘔吐誤吸:①患者出現惡心應及時給予護理干預，如指導病人做深呼吸，分散其注意力等。②頭偏向一側；指壓合谷、內關、足三里等穴位也可有效緩解

③必要時遵醫(yī)囑給予止吐藥現在是41頁\一共有53頁\編輯于星期日6.出血：①告知患者減少頸部活動，咳嗽時用手掌呈“V”字型手勢保護頸部以減少頸部內出血。②觀察頸部是否迅速腫大及引流量，術后傷口引流量不超過100ml/h,若引流出血液多而快，應立即通知醫(yī)生，積極術前準備。③術后頸部可采用冰袋間歇性冷敷，溫度4℃~8℃，每次冷敷0.5~1h，間隔1h后繼續(xù)，可使皮下血管收縮，起到止血作用[2]。

④術后6h，指導患者進溫涼流食。O:2017.3.29~31日，患者未發(fā)生呼吸困難和窒息

返回現在是42頁\一共有53頁\編輯于星期日潛在并發(fā)癥二喉返神經損傷

原因：術中超聲刀熱力損傷癥狀：聲音嘶啞1.病人清醒后，誘導病人說第一句話，以了解有無損傷，引起失聲。頸部適量制動，防止頸部過度活動，引起出血。

2.如出現聲音嘶啞，認真作好安慰解釋工作，適當用維生素B1、B6等藥物，輔助頸部理療，中藥，促進供血。3～6月后可逐漸恢復功能。

O:患者未發(fā)生聲音嘶啞癥狀

返回現在是43頁\一共有53頁\編輯于星期日潛在并發(fā)癥三喉上神經損傷外支：（運動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，損傷后引起聲帶松弛、聲調降低內支：（感覺支）分布在喉粘膜上，手術損傷會出現反射性咳嗽、誤咽、飲水嗆咳。I：1.關心病人飲食，應協助患者坐起進食或進半流食、半固體食物，理療后可恢復

2.采用低頭吞咽的姿勢可緩解O:患者未發(fā)生喉上神經損傷癥狀

返回現在是44頁\一共有53頁\編輯于星期日潛在并發(fā)癥四甲狀旁腺損傷原因：甲狀旁腺術中受損傷或被切除，出現低血鈣，多發(fā)生于術后24~72h。癥狀：面部、口唇手足有針刺感和麻木感，重者出現面肌和手足陣發(fā)性痛性痙攣。I：1.傾聽患者主訴：有無出現面部、口唇和手足針刺麻木感，有無出現手足抽搐癥狀。2.觀察：加強血鈣濃度動態(tài)變化的監(jiān)測

3.飲食指導，適當補鈣，限制含磷較高的食物。4.靜脈補鈣或口服鈣片5.定期復檢血鈣、磷及尿鈣、磷O：術后未發(fā)生甲狀旁腺損傷癥狀。

返回現在是45頁\一共有53頁\編輯于星期日

腔鏡下甲狀腺切除術特有并發(fā)癥

------皮下紅腫、皮下瘀斑和皮下氣腫原因：與腔鏡甲狀腺手術，胸前及頸前需建立手術徑路，分離皮瓣，術后出現皮下紅腫、皮下淤斑和皮下氣腫有關

I:1.注意觀察患者皮膚變化，局部有無腫脹、瘀斑和捻發(fā)音。2.術中出現皮膚紅腫可用硫酸鎂進行濕敷。

3.一般皮下淤斑可自行消退，早期局部冷敷可使皮下血管收縮，阻止血液流入周圍組織，減輕局部瘀斑，也可在拔除引流管后給予熱敷，一周后可恢復正常。4.皮下氣腫癥狀輕者，氣體可自行吸收；如癥狀較重，影響呼吸和循環(huán)，應立即采取半臥位，給予高流量吸氧，必要時協助醫(yī)生行小切口祛除[1]。

O:患者術后未發(fā)生皮下紅腫、皮下瘀斑和皮下氣腫?，F在是46頁\