醫(yī)療保險及醫(yī)療保險改革

一、醫(yī)療保險與醫(yī)療保險改革醫(yī)療保險是把個體身上的由疾病風險所致的經(jīng)濟損失分攤給所有受同樣風險威脅的成員，用集中起來的醫(yī)療保險基金來補償由疾病所帶來的經(jīng)濟損失。目前我國醫(yī)療保險體制主要方式是“三險”，即城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、職工基本醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，簡稱新農(nóng)合，是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。2002年10月，中國明確提出各級政府要積極引導農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2009年，中國作出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要戰(zhàn)略部署，確立新農(nóng)合作為農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的地位。背景農(nóng)村合作醫(yī)療是由我國農(nóng)民自己創(chuàng)造的互助共濟的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。它為世界各國，特別是發(fā)展中國家所普遍存在的問題提供了一個范本，不僅在國內受到農(nóng)民群眾的歡迎，而且在國際上得到好評。第一頁，共22頁。主要問題1、社會滿意度低社會保險中最基本最重要的一點就在于，它強調的不是個人成本收益的平等，而是保險金的社會滿意度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一種社會保險，受益的農(nóng)民和政府補助資金來源的納稅人的滿意度對其成功與否具有舉足輕重的作用。而調查中發(fā)現(xiàn)一些農(nóng)民不參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是基于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平低，農(nóng)民了解不深，怕政策有變，認為是把自己的保險金拿去補償別人了等的考慮。而參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民不滿主要是因為保障水平低，參加和辦理報銷的程序繁瑣等。此外政策不公等導致新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會滿意度低。2、保障水平低新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以大病統(tǒng)籌兼顧小病理賠為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。這個定義顯示出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是救助農(nóng)民的疾病醫(yī)療費用的而門診、跌打損傷等不在該保險范圍內，這項規(guī)定使得農(nóng)民實際受益沒有預想的那么大。第二頁，共22頁。3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳現(xiàn)有的宣傳多集中在介紹新型農(nóng)村合作醫(yī)療給農(nóng)民帶來的表面好處上，沒有樹立起農(nóng)民的風險意識，也沒有體現(xiàn)出重點，沒有對那些不參加的農(nóng)民進行調查，使得宣傳大多停留在形式上。許多農(nóng)民并不真正了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義，他們僅從自己短期得失的角度考慮，由于自己身體好，生病住院的概率低，沒有必要花那個冤枉錢。還有一些農(nóng)民認為它跟以前的義務教育保證金一樣，最后被政府騙走了，認為是把自己的保險金拿去補償別人了。宣傳也沒有把具體的理賠標準發(fā)給農(nóng)民，使得他們在理賠時，看到那么多藥費不能理賠一些農(nóng)民有被欺騙上當?shù)母杏X。4、農(nóng)村內部醫(yī)療需求在以上的這些背景下，從需求方面可以看到，由于新型合作醫(yī)療以大病統(tǒng)籌為主，小病仍然是用農(nóng)民個人醫(yī)療帳戶來支出。第三頁，共22頁。一，就小病而言，當農(nóng)民經(jīng)常不生病時，覺得個人出資的那部分浪費掉了，于是會逐漸喪失參加合作醫(yī)療的動力。二，從大病來說，由于農(nóng)村內部也存在著較大的貧富差距，那些貧窮的家庭一旦得了大病，即使去醫(yī)院就診，能夠報銷一部分，但剩下的一部分他們依然無力償付，所以這些貧困的家庭依然看不起病。當然對于那些富裕的家庭而言，這是給他們提供了實在的優(yōu)惠。所以從大病的角度來看，不但新型合作醫(yī)療沒有解決農(nóng)村內部貧困家庭的醫(yī)療問題，反而使得他們與富裕農(nóng)民家庭的差距變得越來越大，進一步加劇了農(nóng)村的貧富差距。三，農(nóng)村現(xiàn)在呈現(xiàn)的狀況是大部分的青年或中年的勞動力外出打工，農(nóng)村呈現(xiàn)出大量的空心村。當這些農(nóng)民工外出打工時，如果在外地生小病，他們只能在打工所在地看病，這樣來說，他們參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療就沒有得到實惠，這會降低他們的參與熱情。當他們得了大病時，由于打工所在地路途遙遠，甚至有些急性病時，他們去大型的醫(yī)院就醫(yī)，也無法享受到新型合作醫(yī)療的優(yōu)惠。因為，新型合作醫(yī)療規(guī)定了，參加合作醫(yī)療的農(nóng)民需要在定點的市縣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)院去就醫(yī)報銷。所以從農(nóng)村目前大規(guī)模的農(nóng)民工外出打工的角度來看，也出現(xiàn)了重大問題。第四頁，共22頁。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險的組成部分，具有強制性，采取以政府為主導，以居民個人（家庭）繳費為主，政府適度補助為輔的統(tǒng)籌方式，按照繳費標準和待遇水平相一致的原則，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是政府組織實施，以家庭繳費為主，財政給予適當補助，以大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療保險制度。主要特點一是參保人患病特別是患大病時，一定程度地減輕經(jīng)濟負擔。二是參保人身體健康時，繳交的保險費可以用來濟助其他參保病人，從而體現(xiàn)出“一人有病萬家?guī)汀钡幕ブ矟?。三是解除參保人的后顧之憂。為鼓勵城鎮(zhèn)居民參加保險，符合參保條件的城鎮(zhèn)居民按其參保時間劃分，設定不同的醫(yī)療待遇起付期，辦法實施六個月內參保者，醫(yī)療待遇起付期為三個月，未成年居民醫(yī)療待遇無起付期；六個月后參保者（含未成年居民，下同），醫(yī)療待遇起付期為一年；一年后參保者，醫(yī)療待遇起付期延長至二年；低保居民醫(yī)療待遇無起付期。第五頁，共22頁。城鎮(zhèn)居民與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的區(qū)別1、與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是兩種不同的醫(yī)療保險形式。2、各自具有不同的針對性和受眾范圍,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是針對與單位建立了勞動關系的城鎮(zhèn)職工,醫(yī)保以由單位和個人共同繳納醫(yī)保費用,單位繳大頭,個人繳小頭;而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是國家就城鎮(zhèn)無業(yè)人員,城鎮(zhèn)低收入家庭,建立的基本醫(yī)療保險。3、職工醫(yī)保繳費基數(shù)是職工本人的工資,每月扣繳(一般每月一兩百元),居民醫(yī)保的基數(shù)是城鎮(zhèn)最低生活保障,一年繳一次(一般地區(qū)一年一百多塊錢),二者在繳費基數(shù)上相差很大。4、在保障范圍上,相差以很大,職工醫(yī)保每年返所繳保險費的[30]左右到個人賬戶可以作為門診費用,由職工個人自行支配,住院按社保醫(yī)療范圍報銷費用;而居民醫(yī)保只報銷在二級以上醫(yī)院住院醫(yī)療費的50%-70%,門診費不報銷。5、在時效上，職工社保醫(yī)保為按月繳費，繳夠25年后可不再繳，之后可一直享受醫(yī)保待遇，包括門診和住院，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，繳一年享受一年，不繳費不享受。第六頁，共22頁。二民營醫(yī)院的發(fā)展面臨的機遇與挑戰(zhàn)公立醫(yī)院按照《醫(yī)院分級管理標準》，醫(yī)院經(jīng)過評審，確定為三級，每級再劃分為甲、乙、丙三等，其中三級醫(yī)院增設特等，我國的醫(yī)院可分為三級十等，即：一、二級醫(yī)院分別分為甲、乙、丙三等。三級醫(yī)院分為特、甲、乙、丙四等。一級醫(yī)院是直接為社區(qū)提供醫(yī)療、預防、康復、保健綜合服務的基層醫(yī)院，是初級衛(wèi)生保健機構。其主要功能是直接對人群提供一級預防，在社區(qū)管理多發(fā)病常見病現(xiàn)癥病人并對疑難重癥做好正確轉診，協(xié)助高層次醫(yī)院搞好中間或院后服務，合理分流病人。二級醫(yī)院是跨幾個社區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的地區(qū)性醫(yī)院，是地區(qū)性醫(yī)療預防的技術中心。其主要功能是參與指導對高危人群的監(jiān)測，接受一級轉診，對一級醫(yī)院進行業(yè)務技術指導，并能進行一定程度的教學和科研。三級醫(yī)院是跨地區(qū)、省、市以及向全國范圍提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的醫(yī)院，是具有全面醫(yī)療、教學、科研能力的醫(yī)療預防技術中心。其主要功能是提供專科（包括特殊?？疲┑尼t(yī)療服務，解決危重疑難病癥，接受二級轉診，對下級醫(yī)院進行業(yè)務技術指導和培訓人才；完成培養(yǎng)各種高級醫(yī)療專業(yè)人才的教學和承擔省以上科研項目的任務；參與和指導一、二級預防工作。第七頁，共22頁。民營醫(yī)院

民營醫(yī)院是指由社會出資辦衛(wèi)生機構。以營利性機構為主導；也有少數(shù)為非營利機構，享受政府補助。

上個世紀80年代，民營醫(yī)院已經(jīng)在中國醫(yī)療行業(yè)中出現(xiàn)。但中國民營醫(yī)院真正大規(guī)模的發(fā)展，是在2001年以后。

2001年9月中國開放醫(yī)療市場，鼓勵發(fā)展民營醫(yī)療機構，民營醫(yī)院開始在社會上大量出現(xiàn)。

2003年，民營醫(yī)院的發(fā)展進入了最好的時期。由于公立醫(yī)院資金投入不足，地方政府將醫(yī)療資金的投入來源盯向了民間資本。許多地方政府改革衛(wèi)生醫(yī)療體制，允許公立醫(yī)院通過委托經(jīng)營、股份合作、股份制等形式，或整體出讓的辦法，引進社會資本，并對民營醫(yī)院實行3年免稅制度。（最著名的是：莆田人建立的私立醫(yī)院）

第八頁，共22頁。民營醫(yī)院的艱難處境

1數(shù)量和規(guī)模較小。但是在美國，民營醫(yī)院占主要地位。2群眾對民營醫(yī)院認識存在誤區(qū)，民營醫(yī)院背負各種道德指責?！安粚I(yè)，不可信，不厚道”的評價如影隨形，這與其他市場化領域中民營企業(yè)的良好聲譽存在明顯的差異，顯然，民營醫(yī)院的處境，與醫(yī)療領域的非市場化特征密切相關。

3醫(yī)療與教育，是計劃經(jīng)濟的最后兩個頑固堡壘。在醫(yī)療體制行政化的現(xiàn)實中，民營醫(yī)院審批艱難，沒有編制，民營醫(yī)院沒有免稅優(yōu)惠，沒有土地劃撥，沒有科研經(jīng)費，醫(yī)保定點困難重重。另外，政策多變，監(jiān)管無序，隨時都會遇到各種無法預測的經(jīng)營障礙。

4稅收高，生存較困難。民營醫(yī)院醫(yī)療市場政策的不配套，首先表現(xiàn)在稅收政策方面。稅收政策的不配套不統(tǒng)一。衛(wèi)生部門和稅務部門的政策不統(tǒng)一。如果按企業(yè)收稅，那么醫(yī)院將要上繳毛收入的5.5%，此外還有16種稅，醫(yī)院實在難以承擔。5人才限制，技術力量薄弱。醫(yī)生來到民營醫(yī)院，就會喪失職稱晉級和學術交流的機會?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條規(guī)定：“醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預防、保健機構中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應的醫(yī)療、預防、保健業(yè)務?！毙l(wèi)生部出臺的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》規(guī)定執(zhí)業(yè)醫(yī)師只能單地點執(zhí)業(yè)。民營醫(yī)院的醫(yī)生如果沒有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，就是“非法行醫(yī)”，民營醫(yī)療機構就要給出說法。而公立醫(yī)院新近招聘的醫(yī)學院校畢業(yè)生沒有證書，卻可以先培養(yǎng)，再取得執(zhí)業(yè)資格。民營醫(yī)院對此也非常無奈，只能招聘公立醫(yī)院那些“有想法”的具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生，招聘不到，就只能“非法行醫(yī)”了。第九頁，共22頁。民營醫(yī)院發(fā)展的趨勢趨勢一：?？平ㄔO是“捷徑”與建設綜合性醫(yī)院相比，民營醫(yī)療機構走?？苹陌l(fā)展之路，不失為短平快的“捷徑”。從醫(yī)療行業(yè)特征來看，該行業(yè)投資回報周期長，成本壓力大，建設?？漆t(yī)院可加強成本控制，緩解資金壓力。同時，醫(yī)療行業(yè)多提供體驗式的服務，患者口碑對醫(yī)院至關重要，民營?？漆t(yī)院的主營業(yè)務方向明確，可集中精力打造某項?？?，有利于提高患者的滿意度和認同度。另外，就醫(yī)療機構之間的關系而言，民營醫(yī)院和公立醫(yī)院應相互補充、錯位經(jīng)營。社會資本在政府的引導和鼓勵下，進入一些公立醫(yī)院較為薄弱的?？祁I域，有利于優(yōu)化醫(yī)療服務市場，提高社會效益。對于民營醫(yī)院來說，也能避開和公立醫(yī)院的直接“較量”，爭取發(fā)展空間。北京市政協(xié)委員、美中宜和醫(yī)療集團總裁胡瀾博士曾公開表示：“鼓勵社會辦醫(yī)的政策將緩解公立醫(yī)院就醫(yī)難的問題，同時也給民營醫(yī)院帶來了發(fā)展的契機。民營醫(yī)院發(fā)展將在2014年迎來春天，而專業(yè)化是出路?！北本┯⒅强祻歪t(yī)院院長關曉立接受中新網(wǎng)健康頻道采訪時表示：“?？苹瘧撌巧鐣Y本辦醫(yī)的主流，容易提升服務的品質，盈利能力更強，復制能力也更強?！钡谑?，共22頁。趨勢二：品牌化是不二之選隨著經(jīng)濟水平的不斷提高，人們對醫(yī)療消費提出了更高的要求，從最開始的救死扶傷，逐漸演變?yōu)樽非蠼】?、追求?yōu)質生活、以品牌為導向的消費活動。北京年輪骨科醫(yī)院院長尹祥洲認為：“醫(yī)療行業(yè)將迎來理性消費時代、知識經(jīng)濟時代和微利時代，這些特征，決定民營醫(yī)療機構必須進入以患者滿意度和忠誠度、醫(yī)院的知名度和美譽度為中心的品牌經(jīng)營時代?！庇纱丝梢?，品牌化已成為社會資本進入醫(yī)療行業(yè)的不二之選，只有實施品牌經(jīng)營戰(zhàn)略，才能創(chuàng)造優(yōu)勢，增強競爭力。決定民營醫(yī)院必須重視品牌建設的另一因素，是現(xiàn)階段民營醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀。綜觀前些行業(yè)發(fā)展，社會認同度低、陷入信任危機是突出問題，部分民營醫(yī)院虛假廣告、大處方、亂收費等現(xiàn)象屢禁不止，使得整個行業(yè)為此“蒙羞”?？梢?，在未來幾年，，品牌化將是民營醫(yī)院在行業(yè)大洗牌中站穩(wěn)腳跟的必要條件。第十一頁，共22頁。趨勢三：“公”、“私”合作優(yōu)勢互補盡管屬于不同的醫(yī)療體制，但是在戰(zhàn)勝疾病、服務健康的層面上，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院具有高度一致性。二者加強合作，可提高各自的服務能力和水平，實現(xiàn)資源共和互惠互利。談到這一話題時，關曉立認為：“公立醫(yī)院擁有技術、人才的優(yōu)勢，民營醫(yī)院擁有資金運作的優(yōu)勢，二者強強聯(lián)合，有利于緩解醫(yī)療資源的緊缺?！泵駹I醫(yī)院和公立醫(yī)院的合作形式多種多樣，內部會診、雙向轉診是較常見的一種。民營醫(yī)院如遇疑難重癥患者，可邀請公立醫(yī)院相關專家會診，共同制定最佳方案；同時，公立醫(yī)院也可將相關病人轉到?？泼駹I醫(yī)院，發(fā)揮?？苾?yōu)勢，優(yōu)化醫(yī)療資源的使用效益。另外，民營醫(yī)院也可與社區(qū)醫(yī)院開展橫向合作，結合當?shù)鼐用竦闹鲗枨?，開展健康管理和教育。民營醫(yī)院的資金流動相對靈活，社區(qū)醫(yī)院則擁有穩(wěn)定的工作場所和醫(yī)務人員，雙方的合作，在減輕社區(qū)醫(yī)生負擔的同時，也有助于民營醫(yī)院走近百姓、創(chuàng)建知名度和公益形象。第十二頁，共22頁。趨勢四：“做中端，看高端”服務大眾人群才是王道越來越多的民營醫(yī)院，把舒適的診療環(huán)境、周到細致的服務作為醫(yī)院宣傳的重點，所以“高端醫(yī)療”也成為行業(yè)內的熱點話題。不言而喻，社會上確實有一部分民營醫(yī)院，實現(xiàn)了高品質、高性價比和高價位的完美融合，得到了部分患者尤其是高收入、高度重視就醫(yī)體驗人士的青睞。不過，就當下來看，這畢竟是少數(shù)案例，而且在近期內這種狀況不會發(fā)生太大轉變。醫(yī)療服務的核心是療效，如果民營醫(yī)院能把療效和服務形成合力，必定能在市場中占據(jù)一席之地；但是高品質的醫(yī)療服務是否一定與高價位掛鉤，尚需時日檢驗。做好中端市場，服務大眾人群，同時以高端的標準要求自己，爭取提供更高水平的醫(yī)療服務，是民營醫(yī)院管理者必須謀劃的事情之一。第十三頁，共22頁。趨勢五：民營醫(yī)院應以非營利性醫(yī)院為主營利性醫(yī)院在利潤最大化激勵下,產(chǎn)品的選擇和生產(chǎn)并不能達到這一目標,不追求最大利潤而注重社會效益的非營利性醫(yī)院則有助于達到這一目標。趨勢六：民營醫(yī)院的稅收政策應與其提供的服務相符我國當前參照一般服務業(yè)的營利性醫(yī)院稅收政策,即沒有考慮醫(yī)療服務特性,也沒有考慮稅種,這可能會影響居民對醫(yī)療服務的需求和民營醫(yī)院的發(fā)展。我國的稅收政策應更為靈活,對于某些沒有提供相應社會公益性服務的非營利醫(yī)院,則應減少甚至取消其稅收優(yōu)惠。第十四頁，共22頁。三緊張的醫(yī)患關系怎么破第十五頁，共22頁。第十六頁，共22頁。

2006年，一種新的“職業(yè)”——“醫(yī)鬧”新鮮出爐?！搬t(yī)鬧”們每天穿梭于各大醫(yī)院之間，努力尋找“商機”，然后再采取擾亂醫(yī)院就診秩序的方式，向醫(yī)院索取高額的賠償。在醫(yī)療糾紛當事人獲得了醫(yī)院的賠償后，他們再與其分紅。第十七頁，共22頁。

全國發(fā)生多起患者殺醫(yī)生的惡性事件，如：福建、湖南、江西等省市?，F(xiàn)階段造成醫(yī)患關系緊張的原因是多方面的，但主要有以下幾個方面：1、由于患者對醫(yī)療工作和醫(yī)學知識的不了解，對診療的效果期望值過高，普遍認為有病到醫(yī)院就應當能治好，治不好就是醫(yī)院有過錯。2、醫(yī)療費用自付比例的增高也是一根導火索，一旦患者死亡或傷殘等，患者及其家屬就有一種人財兩空的感覺，醫(yī)療費用與期望療效不相符。3、醫(yī)務人員的服務態(tài)度不好，態(tài)度冷淡或醫(yī)生回答問題時簡單，在解答患者提出的問題時，顯得不耐煩、言語生硬也是一種因溝通不夠引起糾紛的情況4、有一些醫(yī)院確實存在著因醫(yī)務人員工作過錯，導致患者出現(xiàn)損害事實的情況5、輿論和媒體的報道偏重于患者，報道時武斷的認為醫(yī)院存在過錯，引起社會公眾對醫(yī)院信譽的質疑。6、相關法律法規(guī)不健全，使得在醫(yī)療糾紛案件處理過程中，常常出現(xiàn)醫(yī)患雙方對法律規(guī)定.理解上出現(xiàn)偏差。7、有一些醫(yī)療糾紛.完全是患者因經(jīng)濟利益的驅動。醫(yī)鬧、黑社會性質的團伙也介入其中，將其視為掙錢的手段。第十八頁，共22頁。古代醫(yī)患關系---稱醫(yī)術為仁術，是說醫(yī)學是一種“救人生命”“活人性命”的科學。醫(yī)者-神仙、上帝、醫(yī)生為患者看病是恩賜施舍。新型醫(yī)患關系

1發(fā)揮依法治國和核心價值觀作用運用法治思維和法治方式化解矛盾。在全社會牢固樹立依法辦事的理念。用社會主義核心價值觀來推動現(xiàn)代醫(yī)學，現(xiàn)代醫(yī)學要體現(xiàn)以人為本，體現(xiàn)公益性。

2全面提升醫(yī)務人員職業(yè)素養(yǎng)

美國學者佩格利諾曾說：“醫(yī)學是最人文的科學、最經(jīng)驗的藝術，并且是最科學的人文。讓人文精神為醫(yī)學護航。”（尤其是加強溝通）

溝通

語言

非語言(肢體語言)

口頭書面

圖片等

聲音肢體身體音調動作動作第十九頁，共22頁。3發(fā)