多器官功能障礙綜合征(七制)

多器官功能障礙綜合征MultipleOrganDysfunctionSyndrome

MODS

交大二院

現(xiàn)在是1頁\一共有103頁\編輯于星期四本章要求：1、掌握概念MODS、SIRS、CARS,細菌移位。熟悉病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和預(yù)防。2、熟悉急性腎功能衰竭與急性呼吸窘迫綜合癥的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。3、了解應(yīng)激性潰瘍和急性肝衰竭發(fā)病基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和治療。4、講授重點：a、多器官功能障礙綜合征的診斷及預(yù)防.b、急性呼吸窘迫綜合癥的診斷和治療。5、自學(xué)內(nèi)容：應(yīng)激性潰瘍和急性肝衰竭?，F(xiàn)在是2頁\一共有103頁\編輯于星期四USA220thousandperyearEUR150thousandperyearCHN1000thousandperyearMortalityofMODS現(xiàn)在是3頁\一共有103頁\編輯于星期四HistoryReviewShock——Primarycauseofdeath現(xiàn)在是4頁\一共有103頁\編輯于星期四HistoryReviewAcuterenalfailureAcuterespiratoryfailure

——Primarycauseofdeath現(xiàn)在是5頁\一共有103頁\編輯于星期四名稱作者年份SequentialsystemfailureTilney1973MultipleprogressiveorsequentialsystemsfailureBaue

1975Multipleorganfailure

Eiseman1977MultiplesystemsorganfailureFry1980Acuteorgan-systemfailure

Knaus1985Multipleorgandysfunctionsyndrome

ACCP1991現(xiàn)在是6頁\一共有103頁\編輯于星期四主要教學(xué)內(nèi)容

概述

1

臨床表現(xiàn)

2

診斷標(biāo)準(zhǔn)

3

預(yù)防與治療

4現(xiàn)在是7頁\一共有103頁\編輯于星期四第一節(jié)、概論(outline)定義(difinition)：

MODS是指急性疾病過程中同時或序貫繼發(fā)兩個或更多的重要器官的功能障礙。

MODSisthepresenceofalteredorganfunctioninacuteillpatients.Itusuallyinvolvestwoormoreorgansystems.

ACCP/SCCM1991惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭MOF現(xiàn)在是8頁\一共有103頁\編輯于星期四一、概述(GeneralConsiderations）

MODS是目前外科最具挑戰(zhàn)性、最重要的并發(fā)癥(complication)，是ICU(intensivecareunit)常見的死亡原因。(其死亡率高達60~94%，是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷和大手術(shù)后死亡最常見的原因)現(xiàn)在是9頁\一共有103頁\編輯于星期四1、病因(etiologicalfactor):任何能引起SIRS的疾病均可發(fā)生MODS感染性病因70%，非感染性30%.

創(chuàng)傷(trauma)

手術(shù)(operation)

感染(infection)(mainfactor)

休克(shock)

出血性壞死性胰腺炎

(necrotizingpancreatitis)

現(xiàn)在是10頁\一共有103頁\編輯于星期四發(fā)病機制的六種學(xué)說炎癥反應(yīng)(inflammatoryreaction,1992)微循環(huán)障礙(microcirculationdisturbance)自由基(freeradical)腸道動力(intestinaltractpower)二次打擊(twotimescoup)代償性抗炎反應(yīng)

(compensationanti-inflammatoryreaction,1996)現(xiàn)在是11頁\一共有103頁\編輯于星期四發(fā)病機制二次打擊或雙相預(yù)激

組織缺血再灌注損傷

基因調(diào)控

細菌毒素炎癥反應(yīng)失控

腸道屏障功能破壞

MODSMODS機制學(xué)說現(xiàn)在是12頁\一共有103頁\編輯于星期四2、發(fā)病機制（pathogenesis）etiologicalfactor—body—defensereaction—stablecytokineinflammatorymediatorpathologicalproductvasoconstriction

ischemia-reperfusioninjuryMODSsystemicinflammatoryresponsesyndrome現(xiàn)在是13頁\一共有103頁\編輯于星期四二、臨床表現(xiàn)（ClinicalFindings）1、Characteristic(特點):Diversification（表現(xiàn)多種多樣性）

腎功能不全:血肌酐﹥177μmol/L;尿素氮﹥18mmol/L

肝功能不全:總膽紅素﹥34.2μmol/L;黃疸等。代謝障礙：高耗氧量、高血糖癥、負(fù)氮平衡。

Dominoeffect（多米諾骨牌效應(yīng)）

MODS的演變常為序慣性變化，從某一器官開始，爾后其他器官發(fā)生病變。

現(xiàn)在是14頁\一共有103頁\編輯于星期四現(xiàn)在是15頁\一共有103頁\編輯于星期四2、Typing:

Quicklytyping:

emergencycaseafter24hourappeartwoormoreorgan-systemdysfunction

Slowlytyping

:

earlieroneorgandysfunction,subsequentlytotakeplacemoreorgan-systemdysfunction

現(xiàn)在是16頁\一共有103頁\編輯于星期四現(xiàn)在是17頁\一共有103頁\編輯于星期四三、診斷（Diagnosis）thefollowingshouldbedefinedfordiagnosisMODS

highriskfactorforMODS。systemicinflammatoryresponsesyndrome

SIRS：fever，palpitation，speedpulse，tachypnea，leukocytosis。CertainorgandysfunctioninfluencetootherorganearlierdiagnosisandexperimenttreatmentCheckon：blood,urine,liverfunction,ECG,CVPDiagnosticcriteriaforMODSprimarydisease(＞24h)

+SIRS+organdysfunction(≥2)現(xiàn)在是18頁\一共有103頁\編輯于星期四誘發(fā)MODS主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇持續(xù)存在感染病灶持續(xù)存在炎癥病灶基礎(chǔ)臟器功能失常年齡＞55歲嗜酒大量反復(fù)輸血創(chuàng)傷嚴(yán)重評分＞25分長期禁食

高危因素

營養(yǎng)不良腸道缺血性損傷外科手術(shù)意外事故糖尿病糖皮質(zhì)激素過量惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高血糖、高血納高乳酸血癥現(xiàn)在是19頁\一共有103頁\編輯于星期四

1T

＞38℃

或

＜36℃

2Ｒ

＞20次/分

PaCO2＜32mmHg3HR

＞90次/分

4WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒細胞＞0.10SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)在是20頁\一共有103頁\編輯于星期四

診斷要點

急性原發(fā)病

繼發(fā)遠離器官受損

致病因素與MODS發(fā)生＞24h

呈序貫性發(fā)生

受損器官原基本健康，阻斷發(fā)病機制，可望恢復(fù)

診斷要點

現(xiàn)在是21頁\一共有103頁\編輯于星期四Preliminaryassessmentof

MODSOrgandiseaseclinicalsituationtestordetection

HeartAHFarrhythmiatachycardiaelectrocardiogramLungARDSshortbreathcyanosisbloodgasanalysistakingoxygenKidneyARFoliguriaanuriaurinalysiscreatinineLiverAHFjaundicebilirubinBrainACNSFconsciousdisturbanceCTMRICoagulationDICbleedingpetechiaplateletcountfibrigen

現(xiàn)在是22頁\一共有103頁\編輯于星期四診斷標(biāo)準(zhǔn)

器官或系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓＜90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP≤18mmHg，或無左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素＞34.2μmol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計數(shù)＜50×109／L或減少25％，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSW＜7分現(xiàn)在是23頁\一共有103頁\編輯于星期四DiagnosticCriteriaforSignificantOrganDysfunction

OrganSystemCriteriaPulmonary

needformechanicventilation;PaO2/FiO2ratio<200mmHgfor24hCardiovascularNeedforinotropicdrugstomaintainadequatetissueperfusion;CI<2.5L/min/m2KidneyCreatinine>3mg/dL(250)on2consecutivedorneedforrenalreplacementtherapyLiverBilirubin>30mg/L(51.3)on2consectivedorPT>15controlCNSGlasgowComaScalescore<7withoutsedationCoagulationPlateletcount<50×109/L;Fibrinogen<100mg/dLorneedforfactorreplacement

現(xiàn)在是24頁\一共有103頁\編輯于星期四

CI:cardiacindex;CNS:centralnervoussystem;PT:prothrombintime;FiO2:fractionofinspiredoxygen

;PaO2:partialpressureoxygen

現(xiàn)在是25頁\一共有103頁\編輯于星期四四、預(yù)防（Prevention）

highmortalityforMODS,shoudbeprevention。attentiontothehighriskfactor

preventionandcureinfectionearlierperioddiagnosistreatmentintime現(xiàn)在是26頁\一共有103頁\編輯于星期四100908070605040302010012345死亡率衰竭器官數(shù)現(xiàn)在是27頁\一共有103頁\編輯于星期四現(xiàn)在是28頁\一共有103頁\編輯于星期四

Prevention

Currently,otherthansupportivetherapyforindividual-organfailure,noeffectivetherapyexistsforestablishedMODS.Therefore,theonlytreatmentforMODSisprevention.thepreven-tionofMODSissummarizedintheoldaxiom“Avoidhypotension(低血壓)andhypoxemia(低氧血癥)”,and“drainpus(膿液)anddebride(清創(chuàng))deadtissue”.現(xiàn)在是29頁\一共有103頁\編輯于星期四五、治療(Treatment)

控制原發(fā)病器官功能支持易受損器官保護代謝支持和調(diào)理合理使用抗生素免疫調(diào)理治療連續(xù)性腎臟替代治療(CRTT)中醫(yī)藥治療

MODS治療

現(xiàn)在是30頁\一共有103頁\編輯于星期四therapeuticprinciple：

1、treatmenttheprimarydisease(阻斷病理連鎖反應(yīng))2、tomaintainbreathandcirculation3、tocontrolinfection

4、improvegeneralbodystate,includingnutritionorreplacement現(xiàn)在是31頁\一共有103頁\編輯于星期四現(xiàn)在是32頁\一共有103頁\編輯于星期四72小時連續(xù)血液凈化CRRT

CRRT可清除部分炎癥介質(zhì)現(xiàn)在是33頁\一共有103頁\編輯于星期四現(xiàn)在是34頁\一共有103頁\編輯于星期四六、小結(jié)（brieflysummary）

MODSistheresultoftheinflammatoryresponseatmultiplelevel.Organ-basedsupportivetherapyhaveasignificantreductioninmortalityfromMODS.Butthemortalityisstillsignificant.AtpresentthebesttreatmentforMODSisprevention.現(xiàn)在是35頁\一共有103頁\編輯于星期四第三節(jié)、急性呼吸窘迫綜合征AcuteRespiratoryDistressSyndrome

ARDS現(xiàn)在是36頁\一共有103頁\編輯于星期四一、概述（GeneralConsiderations）急性呼吸衰竭(acuterespiratoryfailureARF)：各種疾病(disease)、損傷(trauma)累及呼吸系統(tǒng)(respiratorysystem)造成的低氧血癥

(hypoxemia)。

ARDS：也是急性呼吸衰竭的一種現(xiàn)在是37頁\一共有103頁\編輯于星期四ALI與ARDS的關(guān)系A(chǔ)LI(急性肺損傷):1、急性起病。2、氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤300mmHg3、胸部X線：雙肺彌散性浸潤。4、肺毛楔壓（PCWP）≤18mmHg5、存在誘發(fā)ARDS的危險因素。

ALI+PaO2/FiO2≤200mmHg=ARDS現(xiàn)在是38頁\一共有103頁\編輯于星期四ARDS：

創(chuàng)傷、感染等危重病時并發(fā)急性呼吸衰竭（acuterespiratoryfailure），以嚴(yán)重低氧血癥（hypoxemia）、彌散性肺部浸潤(diffuseinfiltrate)及肺順應(yīng)性下降為特征。

ARDSreferstothesyndromeoflunginjurycharacterizedbydyspnea,decreasedlungcompliance,anddiffusebilateralpulmonaryinfiltrates(浸潤).現(xiàn)在是39頁\一共有103頁\編輯于星期四全世界對ARDS的認(rèn)知不容樂觀2005年的研究顯示，ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬和59/10萬嚴(yán)重感染時ARDS患病率可高達25%-50%，大量輸血可達40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達到11%-25%，而嚴(yán)重誤吸時，患病率也可達9%-26%。國際薈萃分析顯示，ARDS患者的病死率在50%左右。中國上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高達68.5%?，F(xiàn)在是40頁\一共有103頁\編輯于星期四

Thereareninecausesofseverepulmonaryfailureinthesurgicalpatient:theacuterespiratorydistresssyndrome,inabilitytoeffectivelyexpandthelungsbecauseofmechanicalabnormalities,atelectasis(肺不張),aspiration(誤吸性窒息),pulmonary

contusion(肺挫傷),pneumonia,pulmonary

embolus,cardiogenic

pulmonaryedema,and,rarely,neurogenic

pulmonaryedema.現(xiàn)在是41頁\一共有103頁\編輯于星期四1、致病因素(etiologicalfactor)

損傷(injury)：

pulmonarycontusion，respiratorytractburn，Severityburnandtrauma,extracorporealcirculation。

感染(infection)：

systemicinfection，pulmonaryinfection，SIRS肺外器官系統(tǒng)病變：

necrotizingpancreatitis,ARF，AHF.

休克與DIC：可致ARDS現(xiàn)在是42頁\一共有103頁\編輯于星期四致病因素(etiologicalfactor)

直接肺損傷肺部感染肺鈍挫傷有毒氣體淹溺肺栓塞病因間接肺損傷膿毒癥創(chuàng)傷燒傷休克DIC重癥胰腺炎現(xiàn)在是43頁\一共有103頁\編輯于星期四2、病理生理（pathophysiology）Mediatorsofinflammation、Toxicsubstanceforinstance：TNF、IL-1、IL-2補體addiment、激肽kinin、色胺tryptamine血管通透性增高toincrease

vasopermeability肺間質(zhì)水腫interstitialedema表面物質(zhì)肺不張atelectasis感染ARDS現(xiàn)在是44頁\一共有103頁\編輯于星期四病理改變：濕肺正常肺ARDS肺現(xiàn)在是45頁\一共有103頁\編輯于星期四現(xiàn)在是46頁\一共有103頁\編輯于星期四病理病理改變：肺廣泛充血水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成病理過程：滲出起、增生期、纖維化期鏡下所見：肺為紫紅色或暗紅色，水腫、出血、充血、微血栓形成、間質(zhì)和肺泡水腫、透明膜形成現(xiàn)在是47頁\一共有103頁\編輯于星期四發(fā)病機制現(xiàn)在是48頁\一共有103頁\編輯于星期四二、臨床表現(xiàn)（ClinicalFindings

）初期initialstage：fastbreath(＞30),distressofrespiratorynorales，X-raynoabnormalitiesDon,trelievetoinhaleoxygen進展期progression：dyspnea，cyanosis，ralesinthelung

moreexcretioninrespiratorytract現(xiàn)在是49頁\一共有103頁\編輯于星期四

X-ray:spotandlamellar(片狀)shadowrestlessness煩躁，coma昏迷末期endstage：deepcoma，arrhythmia心律失常，heartbeatslowly—arresthardtoresuscitation難以復(fù)蘇?，F(xiàn)在是50頁\一共有103頁\編輯于星期四三、診斷（Diagnosis）呼吸頻率>30time/min,呼吸窘迫，煩躁—X-ray,ECG檢查—排除其他疾病—應(yīng)考慮ARDS.1、胸部X線(chestx-ray)：2、血氣分析（bloodgasanalysis）：

PaO2（>90mmHg）Pco2（35~45mmHg）PaO2/FiO2<200mmHg可診斷ARDS3、呼吸功能監(jiān)測(respiratoryfunctionmonitoring)：現(xiàn)在是51頁\一共有103頁\編輯于星期四肺泡-動脈血氧梯度A-aDO2(5-10mmHg)

死腔-潮氣量之比VD/VT

(0.3)肺分流率Qs/QT(5%)

以上三種指標(biāo)在ARDS時均增加

4、血流動力學(xué)監(jiān)測(hemodynamicsmonitoring)：置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管測肺動脈壓（PAP）肺動脈楔壓（PAWP），心排出量（CO）診斷要點(essentialsofdiagnosis)：

多發(fā)生于感染、創(chuàng)傷、燒傷后。

呼吸窘迫，低氧血征，肺順應(yīng)性下降。

現(xiàn)在是52頁\一共有103頁\編輯于星期四現(xiàn)在是53頁\一共有103頁\編輯于星期四現(xiàn)在是54頁\一共有103頁\編輯于星期四現(xiàn)在是55頁\一共有103頁\編輯于星期四現(xiàn)在是56頁\一共有103頁\編輯于星期四目前我國新的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1、高危因素，急性起病3.氧合障礙PaO2/FiO2＜200mmHg4、X線：雙肺彌漫性斑片狀浸潤陰影5、肺動脈楔壓≤18mmHg2、呼吸窘迫或呼吸困難現(xiàn)在是57頁\一共有103頁\編輯于星期四現(xiàn)在是58頁\一共有103頁\編輯于星期四四、治療（Treatment）原發(fā)病機械通氣支持激素補液氧療治療現(xiàn)在是59頁\一共有103頁\編輯于星期四治療原則（treatmentprinciple）：

控制原發(fā)病(tocontroltheprimarydisease)

糾正低氧(treatmenthypoxemia)；

防治并發(fā)癥(preventioncomplication)。

１、一般措施(commonmeasures)：首先是控制原發(fā)感染(primaryinfection)血培養(yǎng)hemoculture，藥敏試驗susceptibilitytest，合理應(yīng)用抗菌素?，F(xiàn)在是60頁\一共有103頁\編輯于星期四2、維持循環(huán)(maintaincirculation)：

晶體(主)+適量膠體(蛋白、血漿)+利尿

減輕肺水腫維持血壓、心輸出量：多巴胺dopamine,多巴酚丁胺dobutamine西地蘭cedilanid，地高辛digoxin米力農(nóng)milrinone，氨力農(nóng)Amrinone硝普鈉nitroprusside-Na前列腺素E1ProstaglandinE1腎上腺素adrenaline去甲腎noradrenaline現(xiàn)在是61頁\一共有103頁\編輯于星期四3、呼吸治療(respiratorytherapy)：戴面罩的持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）機械通氣：

Typesofintubation（插管）經(jīng)鼻，經(jīng)口，氣管切開插管。

Volumeventilator(定容)輔助性或控制性通氣（assistcontrolventilation）間歇性強制通氣（IMV）同步間歇性強制通氣（SIMV）Pressureventilator（定壓）

壓力支持通氣(Pressuresupportventilation)壓力控制轉(zhuǎn)換節(jié)律通氣（IRV）現(xiàn)在是62頁\一共有103頁\編輯于星期四呼吸機常用的四個基本指標(biāo)：頻率（f）(呼吸次數(shù)，吸呼比I:E=1:2)潮氣量（VT）8~15ml/kg吸入氧濃度：FiO245~100呼氣末正壓PEEP5~15cmH2O現(xiàn)在是63頁\一共有103頁\編輯于星期四現(xiàn)在是64頁\一共有103頁\編輯于星期四現(xiàn)在是65頁\一共有103頁\編輯于星期四現(xiàn)在是66頁\一共有103頁\編輯于星期四4、藥物治療(drugtreatment)：激素類(hormone)，低右，前列腺素E1(prostaglandinE1

PGE1)，TNF-α抗體，NO(nitricoxide

)吸入，超氧化物歧化酶(SOD)，肝素(heparin)，尿激酶(urokinase)現(xiàn)在是67頁\一共有103頁\編輯于星期四小結(jié)(brieflysummary)：

ARDSisasecondarylunginjurythatoccursinassociationwithavarietyofdiversecondition.Theseconditionsincl-udesepsis,multipletrauma,burns,car-diopulmonarybypass,andanycause.TheprimarygasexchangeabnormalityinARDSisprofoundhypoxemia.Therapymeasuresincludetosuppleoxygen,totakemechanicalventilation,tomanageinfection,andtotreattheprimarydisease.現(xiàn)在是68頁\一共有103頁\編輯于星期四第四節(jié)、應(yīng)激性潰瘍

StressUlcer定義：

Stressulcer是機體在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的一種急性上消化道黏膜病變，表現(xiàn)為急性炎癥、糜爛、潰瘍，嚴(yán)重時發(fā)生大出血或穿孔。此病可單發(fā)，也可屬于MODS.現(xiàn)在是69頁\一共有103頁\編輯于星期四一、病因與發(fā)病機制病因(etiologicalfactor)：中、重度燒傷—柯林（Curling）潰瘍.顱腦損傷，腦手術(shù)—庫欣(Cushing)潰瘍重度創(chuàng)傷，大手術(shù)。重度休克，嚴(yán)重感染。發(fā)病機制(pathogenesis)：各種因素—神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)——腹腔動脈收縮—胃腸缺血損傷—再灌注損傷，缺氧，胃酸降低—應(yīng)激性潰瘍?，F(xiàn)在是70頁\一共有103頁\編輯于星期四二、臨床表現(xiàn)與診斷

(clinicalfindinganddiagnosis)

臨床表現(xiàn)(clinicalfinding)：早期(earlierperiod)：原發(fā)病+嘔血(hematemesis)、柏油樣便（tarrystools）顯著表現(xiàn)：大出血(hematorrhea)，休克，貧血(anaemia)診斷(dagnosis)

：原發(fā)病+消化道出血（穿孔）+胃鏡=診斷現(xiàn)在是71頁\一共有103頁\編輯于星期四診斷要點(essentialsofdiagnosis)：

多發(fā)生于感染、燒傷、手術(shù)后。嘔血、柏油樣便。胃鏡見胃粘膜淺表潰瘍?，F(xiàn)在是72頁\一共有103頁\編輯于星期四三、治療治療原則（treatmentprinciple）：補充血容量；保護胃粘膜；止血治療。

1、治療原發(fā)?。嚎刂茻齻?、創(chuàng)傷、休克及感染等2、保護胃黏膜：胃腸減壓，冰鹽水+藥物等?？顾崴帲簹溲趸X凝膠，甘珀酸鈉H2受體阻滯劑：雷尼替丁，法莫替丁抑制H+/K+泵：奧美拉唑現(xiàn)在是73頁\一共有103頁\編輯于星期四3、止血治療

:非手術(shù)治療：置入胃管—冰鹽水或加藥物洗胃持續(xù)滴入要素飲食靜脈滴入抗酸藥—法莫替丁等。胃鏡止血—噴止血劑，高頻電凝止血介入治療—導(dǎo)管造影—栓塞止血手術(shù)治療：

適應(yīng)癥：保守?zé)o效持續(xù)出血穿孔、腹膜炎者

現(xiàn)在是74頁\一共有103頁\編輯于星期四手術(shù)方式：1、選擇性迷走神經(jīng)切斷+胃竇切除2、次全胃切除現(xiàn)在是75頁\一共有103頁\編輯于星期四四、小結(jié)(brieflysummary)：

stressulcerisaresultoftheresponseofneuroendocrinesystemforetiologicalfactor.Mainclinicalsituationisdigestivetractbleeding(hematemesis,tarrystoo-ls,anaemia,)andperforation.Therapymeasuresincludetocontrolprimarydis-ease,toprotectgastricmucosa,toutili-zehemostaticdrug,andtoperformop-eration.現(xiàn)在是76頁\一共有103頁\編輯于星期四第五節(jié)、急性肝衰竭

AcuteHepaticFailure

AHF現(xiàn)在是77頁\一共有103頁\編輯于星期四AHF可在急性或慢性肝病、中毒癥、其他器官衰竭等過程中發(fā)生，預(yù)后兇險，病死率高。一、發(fā)病基礎(chǔ)：病毒性肝炎：甲、乙、丙型肝炎(viralhepatitis)乙肝最常見?；瘜W(xué)物中毒：甲基多巴，吡嗪酰胺，氟烷等。

現(xiàn)在是78頁\一共有103頁\編輯于星期四嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染：

可引起AHF，原有肝功能障礙者更易并發(fā)AHF，廣泛性肝切除術(shù)、門體靜脈分流術(shù)者易并發(fā)AHF。其他：

妊娠期，肝外傷，Wilson病等。

現(xiàn)在是79頁\一共有103頁\編輯于星期四二、臨床表現(xiàn)與診斷

(clinicalfindinganddiagnosis)1、意識障礙：肝性腦病游離脂肪酸、硫醇、酚、膽酸—影響腦低血糖、酸堿失衡—影響腦DIC、缺氧—影響腦最終引起肝性腦病(hepaticencephalopathy)：Ⅰ度—情緒改變Ⅱ度---瞌睡、行為不自主Ⅲ度---嗜睡、淺昏迷Ⅳ度---深昏迷、瞳孔散大現(xiàn)在是80頁\一共有103頁\編輯于星期四2、黃疸：血膽紅素增高所致。3、肝臭：特殊的甜酸氣味（爛水果味），為血中硫醇增高引起。4、出血：凝血因子減少，纖維蛋白原減少，血小板減少。表現(xiàn)為皮膚出血點，注射處出血，胃腸出血。5、并發(fā)其他器官系統(tǒng)功能障礙：肺水腫—呼吸深快，呼鹼腦水腫—深昏迷，抽搐，腦疝等。腎衰竭—尿少，氮質(zhì)血癥。感染加重，細菌性腹膜炎?，F(xiàn)在是81頁\一共有103頁\編輯于星期四診斷(diagnosis)：

原發(fā)病+臨床表現(xiàn)+檢查=診斷

診斷要點(essentialsofdiagnosis)：

原發(fā)病變。黃疽，肝臭，意識障礙。ALT、AST,、血膽紅素(bilirubin)升高。

現(xiàn)在是82頁\一共有103頁\編輯于星期四三、預(yù)防與治療

(preventionandtreatment)

AHF病死率高，應(yīng)以預(yù)防為主，選用對肝臟毒性小的藥物，大手術(shù)應(yīng)注意保護肝功能，補充營養(yǎng)，保肝治療，防治缺氧、休克、感染等。治療原則（treatmentprinciple）：保肝治療；對癥處理。

病因治療：清除毒物；解毒治療支持治療：輸入新鮮血、血漿、白蛋白?！，F(xiàn)在是83頁\一共有103頁\編輯于星期四輸入支鏈氨基酸、氨基酸合劑等。輸入凝血酶原復(fù)合物，纖維蛋白原。對癥治療：左旋多巴，乙酸谷氨酸胺等預(yù)防處理：防治MODS，糾正酸堿失衡，補充維生素、電介質(zhì)。肝移植(livertransplantation)現(xiàn)在是84頁\一共有103頁\編輯于星期四brieflysummary

Atpresent,noreadilyavailablemechanicialsubstituteforthefailingliverisavailable.temporarilyprovidinghepaticsupportuntilnativehepaticrecoveryoccurs.Atthepresenttime,however,themanifestationsofhepaticdysfunction(coagulopathy,hypoproteinemia,thrombocytopenia,ascites,encephalopathy)aretreatedsymptomatically現(xiàn)在是85頁\一共有103頁\編輯于星期四ThankYou現(xiàn)在是86頁\一共有103頁\編輯于星期四問題：

1、MODS定義是什么？2、MODS應(yīng)以預(yù)防為主還是治療為主？3、處理ARF前應(yīng)鑒別什么？4、高鉀血癥怎樣處理？5、ARDS包括急性呼吸衰竭嗎？6、IMV與PEEP是何種通氣方式？7、StressUlcer大出血時非手術(shù)療法是什么？現(xiàn)在是87頁\一共有103頁\編輯于星期四問題1：某50歲男子患有膽原性腹膜炎，入院治療24h后，病情惡化，呼吸急促，達35次/min，呼吸變淺，且出現(xiàn)輔助肌呼吸，BP80/40mmHg,脈搏細弱，平臥時脈搏130次/min。70%的氧面罩吸氧。血氣分析示：PH7.34Po240mmHg，Pco240mmHg。問：該患者合并哪些并發(fā)癥？是否存在MODS？需要插管和通氣治療嗎？應(yīng)用那種通氣方式？有休克嗎？如何處理？現(xiàn)在是88頁\一共有103頁\編輯于星期四問題2

6歲女孩，體外循環(huán)下法洛四聯(lián)癥根治術(shù)后，ICU監(jiān)護室監(jiān)護發(fā)現(xiàn)，ECG示頻發(fā)室性早搏，BP68/36mmHg,四肢涼，尿少，胃腸減壓為咖啡色液體，有黑便。患兒躁動不安，使用鎮(zhèn)靜劑后緩解，呼吸機輔助下Po2：8