急診胸痛診斷與治療指南

研究顯示：

人群中約20%

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40%的人一生中有過胸痛主訴。

胸痛患者占急診就診患者的5%在未收住院的胸痛患者中30d隨訪發(fā)現(xiàn)，高達25%的患者出現(xiàn)院外死亡、再次入院和失訪等情況現(xiàn)在是1頁\一共有52頁\編輯于星期三胸痛中心(CPC)的發(fā)展情況：1.全球第一家“胸痛中心”1981年在美國巴爾地摩ST.ANGLE醫(yī)院建立。目前全美“胸痛中心”數量已達5000余家，并納入醫(yī)保支付范圍。

2.2010年發(fā)表的《胸痛中心建設中國專家共識》后，我國先后有十余家胸痛中心掛牌成立，截止到目前全國有60余家醫(yī)院通過認證。3.鄭州市胸痛中心目前僅有三家：河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、鄭州市第一人民醫(yī)院、鄭州市第四人民醫(yī)院。

現(xiàn)在是2頁\一共有52頁\編輯于星期三指南與共識現(xiàn)在是3頁\一共有52頁\編輯于星期三指南與共識現(xiàn)在是4頁\一共有52頁\編輯于星期三指南與共識2014ESC主動脈疾病診斷和治療指南現(xiàn)在是5頁\一共有52頁\編輯于星期三胸痛的定義：胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等?，F(xiàn)在是6頁\一共有52頁\編輯于星期三常見病因分類呼吸系統(tǒng)疾病2心血管系統(tǒng)疾病1胸壁相關疾病3縱隔及食管疾病4其他疾病5主要由這些引起現(xiàn)在是7頁\一共有52頁\編輯于星期三胸痛的詳細分類與常見病因現(xiàn)在是8頁\一共有52頁\編輯于星期三常見臨床表現(xiàn)及對機體影響胸痛急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞現(xiàn)在是9頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS的臨床表現(xiàn)及診斷現(xiàn)在是10頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS的分類急性冠脈綜合征（ACS）現(xiàn)在是11頁\一共有52頁\編輯于星期三一、病史典型心絞痛的臨床表現(xiàn)疼痛位于胸骨后，呈壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等，可放射至頸部、下頜、上腹部、肩部或左前臂，一般持續(xù)2～10分鐘，休息或含服硝酸甘油后3～5分鐘內可緩解。誘發(fā)因素包括勞累、運動、飽餐、寒冷、情緒激動等。現(xiàn)在是12頁\一共有52頁\編輯于星期三UA、AMI的臨床表現(xiàn)UA胸痛誘因與性質同前述，但是患者活動耐量下降，或在靜息下發(fā)作，胸痛持續(xù)時間延長，程度加重，發(fā)作頻率增加。休息或含服硝酸甘油后只能暫時甚至不能完全緩解癥狀。UA患者一般沒有異常的臨床體征。心肌梗死的胸痛持續(xù)時間常＞30分鐘，硝酸甘油無法有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。但是，老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，臨床中需仔細鑒別。心肌梗死的患者也可無臨床體征，部分患者可出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、發(fā)紺、頸靜脈充盈怒張、低血壓、奔馬律、肺部啰音等。部分患者可合并心律不齊，出現(xiàn)心動過緩、房室傳導阻滯、心動過速，特別要警惕室性心動過速和心室顫動?，F(xiàn)在是13頁\一共有52頁\編輯于星期三是早期快速識別ACS的重要工具，標準18導聯(lián)心電圖有助于識別心肌缺血部位。Text心電圖典型NSTE-ACS的心電圖特點為：同基線心電圖比較，至少2個相鄰導聯(lián)ST段壓低≥0.1mV或者T波改變，并呈動態(tài)變化。即便初始心電圖正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不緩解時，需每間隔5-10min復查1次心電圖。ACS主要相關檢查現(xiàn)在是14頁\一共有52頁\編輯于星期三STEMI患者典型心電圖表現(xiàn)為：

→

除V2、V3導聯(lián)外，2個或以上連續(xù)導聯(lián)J點后的ST段弓背向上抬高>0.1mV；

→V2、V3導聯(lián)ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40歲

男性抬高≥0.2mV，＜40歲男性抬高≥0.25mV考慮診斷STEMI。

→

新發(fā)的左束支傳導阻滯也提示STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關導聯(lián)的T波高聳提示為STEMI超極性期。在既往合并束支傳導阻滯的患者中，對比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。

ACS主要相關檢查現(xiàn)在是15頁\一共有52頁\編輯于星期三是鑒別和診斷患者ACS的重要檢測手段，其中，肌鈣蛋白（cTn）的2種亞型cTnl(正常值：<0.2ug/L，>1.5ug/L為臨界值)或cTnT（正常值：<0.13ug/L,>0.2ug/L為臨界值，>0.5ug/L可診斷AMI）是首選的標志物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）(正常值0～25U/L)對判斷心肌壞死也有較好的特異性。心肌損傷標志物ACS主要相關檢查現(xiàn)在是16頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS主要相關檢查現(xiàn)在是17頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS主要相關檢查除了以上檢查，急診科還需要檢查1.超聲心動圖：室壁運動失調和室壁瘤；2.MYO、CK、AST、LDH、NT-proBNP等；3.冠狀動脈造影；4.鑒別診斷的相關檢查。現(xiàn)在是18頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS主要相關檢查現(xiàn)在是19頁\一共有52頁\編輯于星期三主動脈夾層的臨床表現(xiàn)及診斷現(xiàn)在是20頁\一共有52頁\編輯于星期三AD的相關知識AD的臨床表現(xiàn)是由于主動脈內膜撕裂，血液進入血管壁內，造成主動脈剝離或破裂?；颊叱Ｒ泽E然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，部位與夾層的起源部位密切相關；伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。常由高血壓、馬凡氏綜合征、白塞病、梅毒、妊娠晚期及醫(yī)源性因素等引起。現(xiàn)在是21頁\一共有52頁\編輯于星期三夾層發(fā)生在不同部位，可出現(xiàn)不同的癥狀。AD的相關知識現(xiàn)在是22頁\一共有52頁\編輯于星期三AD的檢查與診斷主動脈CT血管成像是首選的影像學檢查。經胸壁和（或）食道超聲心動圖可輔助診斷部分累及主動脈根部的患者。部分主動脈夾層患者的胸片可見縱隔增寬。鑒別診斷的相關檢查。AD的相關知識現(xiàn)在是23頁\一共有52頁\編輯于星期三AD的CT讀片現(xiàn)在是24頁\一共有52頁\編輯于星期三急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)及診斷現(xiàn)在是25頁\一共有52頁\編輯于星期三肺栓塞的形成肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。肺血栓栓塞癥為最常見類型，通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥。深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要血栓來源。急性肺栓塞的相關知識現(xiàn)在是26頁\一共有52頁\編輯于星期三急性肺栓塞的相關知識呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見的癥狀，見于80%的肺栓塞患者。嚴重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，可能與患者低氧血癥有關；暈厥或意識喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是27頁\一共有52頁\編輯于星期三多數急性肺栓塞患者：1.血氣分析Pa02＜80mmHg伴PaC02下降。2.血漿D-二聚體＜500ug／L，可以基本除外急性肺栓塞。3.多排螺旋CT肺血管成像為臨床首選的影像學檢查。4.肺動脈造影術是診斷的“金標準”，但不作為首選，5.多數患者胸片缺乏特異性診斷價值。急性肺栓塞的相關檢查現(xiàn)在是28頁\一共有52頁\編輯于星期三急性肺栓塞的診斷現(xiàn)在是29頁\一共有52頁\編輯于星期三治療指南胸痛的治療指南現(xiàn)在是30頁\一共有52頁\編輯于星期三治療指南首先：快速查看患者的生命體征，收集臨床病史；現(xiàn)在是31頁\一共有52頁\編輯于星期三治療指南第二：對生命體征異常的患者，包括：神志模糊和（或）意識喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓[血壓＜90/60mmHg]、呼吸急促或困難、低氧血癥[SpO2＜90%],提示為高危患者，緊急處理！現(xiàn)在是32頁\一共有52頁\編輯于星期三治療指南第三：對于無上述高危臨床特征的患者，需警惕可能存在的潛在危險性。注意：臨床醫(yī)師面對每一例胸痛的患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛！現(xiàn)在是33頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS治療指南ACS的院內急診治療方案：1.抗血小板、抗凝、抗缺血?，F(xiàn)在是34頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS治療指南現(xiàn)在是35頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS治療指南現(xiàn)在是36頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS治療指南現(xiàn)在是37頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS治療指南ACS的院內急診治療方案：2.溶栓治療。現(xiàn)在是38頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS治療指南現(xiàn)在是39頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS治療指南現(xiàn)在是40頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS治療指南現(xiàn)在是41頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS治療指南現(xiàn)在是42頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS治療指南ACS的院內急診治療方案：3.經皮冠狀動脈介入治療(PCI)?，F(xiàn)在是43頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS治療指南現(xiàn)在是44頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS治療指南現(xiàn)在是45頁\一共有52頁\編輯于星期三AD治療指南AD的急診治療方案主要包括非手術治療、介入治療和外科手術治療?，F(xiàn)在是46頁\一共有52頁\編輯于星期三AD治療指南控制血壓：硝普鈉或烏拉地爾非手術治療：止痛：嗎啡現(xiàn)在是47頁\一共有52頁\編輯于星期三AD治療指南介入治療現(xiàn)在是48頁\一共有52頁\編輯于星期三AD治療指南手術治療血管置換術現(xiàn)在是49頁\一共有52頁\編輯于星期三PE治療指南急性肺動脈栓塞