急危重癥的觀察與處理

急危重癥的觀察與處理第1頁(yè)/共43頁(yè)什么是危重癥？危重癥：是指直接威脅病人生命的急癥，如休克、嚴(yán)重復(fù)合傷、有并發(fā)癥的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功能嚴(yán)重?fù)p害、以及復(fù)雜大手術(shù)后處于調(diào)理時(shí)期的重癥患者等。第2頁(yè)/共43頁(yè)潛在危重癥潛在危重癥：臨床上經(jīng)?？捎鲆娨恍┎∪?，表面上看病情不是很重，但若不及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)處理，病人有可能在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后，病情急劇快速發(fā)展成為危重病患者，甚至危及生命。

發(fā)病急驟，病情危重，預(yù)后難料。第3頁(yè)/共43頁(yè)國(guó)外研究WoodJ等研究顯示，住院病人發(fā)生心臟驟停前的數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)生理異常情況，從普通病房轉(zhuǎn)入ICU的病人在入住ICU前24小時(shí)內(nèi)也常出現(xiàn)生理異常改變。改變主要表現(xiàn)為呼吸急促、意識(shí)改變、心率失常、血壓異常、血氧飽和度降低和尿量異常等。第4頁(yè)/共43頁(yè)國(guó)外研究然而，在實(shí)際工作中護(hù)士對(duì)異常生理改變易產(chǎn)生誤解，26%的護(hù)士對(duì)異常臨床改變可延遲1～3h而沒有及時(shí)通知醫(yī)生采取正確的干預(yù)。調(diào)查表明，護(hù)士重癥監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn)與評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，護(hù)士評(píng)估病人的風(fēng)險(xiǎn)有極大的不正確性，經(jīng)常過高或過低估計(jì)病人的風(fēng)險(xiǎn)。第5頁(yè)/共43頁(yè)國(guó)內(nèi)危重病情分級(jí)Ⅰ無(wú)需經(jīng)常觀察病情，不需任何有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)；Ⅱ生理功能尚未穩(wěn)定，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；Ⅲ生理功能基本穩(wěn)定，隨時(shí)有可能發(fā)生突然危險(xiǎn)，必須進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)和加強(qiáng)護(hù)理；Ⅳ病情嚴(yán)重必須進(jìn)行較復(fù)雜監(jiān)測(cè)和特殊治療措施，方能使病情改善。第6頁(yè)/共43頁(yè)護(hù)理人員：責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)病人：護(hù)理分級(jí)護(hù)理措施危重病人管理第7頁(yè)/共43頁(yè)護(hù)理人員是否勝任對(duì)應(yīng)病人危重及時(shí)調(diào)整責(zé)任護(hù)士能力層級(jí)彈性調(diào)配工作能力強(qiáng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富高層級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)密切觀察患者病情變化第8頁(yè)/共43頁(yè)護(hù)士長(zhǎng)是否知曉重點(diǎn)護(hù)士重點(diǎn)時(shí)段重點(diǎn)環(huán)節(jié)不良事件上報(bào)危重病人掌握搶救技能完善護(hù)理文書醫(yī)護(hù)溝通護(hù)患溝通第9頁(yè)/共43頁(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與質(zhì)量控制各種評(píng)估單應(yīng)用：1.壓瘡評(píng)估單2.跌倒/墜床評(píng)估3.管路滑脫評(píng)估單4.DVT評(píng)估單5.其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：并發(fā)癥傷口感染、燙傷等目標(biāo)性檢測(cè)：1.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2.導(dǎo)管相關(guān)血流感染3.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染4.意外脫管例數(shù)5.壓瘡發(fā)生率6.床頭抬高正確率7.口腔護(hù)理合格率等第10頁(yè)/共43頁(yè)危重病人護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)病情掌握程度護(hù)理措施及并發(fā)癥預(yù)防生活護(hù)理落實(shí)情況治療急救及時(shí)準(zhǔn)確護(hù)理記錄準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范第11頁(yè)/共43頁(yè)常見危重癥（六衰）1、腦功能衰竭2、各種休克3、呼吸衰竭4、心力衰竭5、肝功能衰竭6、腎功能衰竭最危急狀況呼吸心跳驟停第12頁(yè)/共43頁(yè)致命—七大生命指征呼吸：急促>40次/分；說話不能血壓：低血壓、高血壓體溫：不升（<35℃）或超高（>40.5）意識(shí)：昏迷、譫妄、抽搐心率：<40或>180尿量：<0.5ml/kg/hSatO2:<90%,FiO2<35%時(shí)第13頁(yè)/共43頁(yè)急危重癥的快速觀察

要點(diǎn)——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

第14頁(yè)/共43頁(yè)

血壓BPbloodpressure

生命八征（1）

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)很重要123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse第15頁(yè)/共43頁(yè)

1、體溫（T）：正常值為36~37℃；體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。體溫低于32℃死亡率100%第16頁(yè)/共43頁(yè)2、脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；小于40次/分大于180次/分3、呼吸（R）：正常12~20次/分；大于30次/分深度、節(jié)律第17頁(yè)/共43頁(yè)4、血壓（BP）：正常收縮壓＞90mmHg舒張壓＞60mmHg

或平均動(dòng)脈壓＞60mmHg（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；思考：血壓正常就沒有休克嗎？血壓下降超過基礎(chǔ)值30%應(yīng)考慮有無(wú)休克

第18頁(yè)/共43頁(yè)

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye第19頁(yè)/共43頁(yè)5、神志（C）：正常神志清楚、對(duì)答如流，采用GCS評(píng)分：3-15分如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。第20頁(yè)/共43頁(yè)6.瞳孔（A）：正常直徑2~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第21頁(yè)/共43頁(yè)8、皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第22頁(yè)/共43頁(yè)P(yáng)aO2正常值：100－0.33×年齡±5SPO2正常值：96-100%低氧血癥:血氧分壓血氧飽和度接近60

90%

<5080%

<4070%極低氧飽和度（<70%）——

瀕死影響因素：末梢循環(huán)、指端水腫、陽(yáng)光、指甲油等其他關(guān)注：SPO2第23頁(yè)/共43頁(yè)其他關(guān)注：血糖正常血糖：3.9-6.1mmol/l高血糖：大于16.7mmol/l低血糖：小于2.8mmol/l持續(xù)低血糖，應(yīng)用高糖后血糖升高后再次降低，反復(fù)低血糖或應(yīng)用后無(wú)反應(yīng)無(wú)論血糖高低與預(yù)后密切相關(guān)第24頁(yè)/共43頁(yè)急危重癥的處理第25頁(yè)/共43頁(yè)急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)病情進(jìn)展快、預(yù)后差救命第一，爭(zhēng)分奪秒注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療第26頁(yè)/共43頁(yè)1、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策——對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！第27頁(yè)/共43頁(yè)患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂危患者有生命危險(xiǎn)急癥者暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者普通急診患者非急診患者第28頁(yè)/共43頁(yè)2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施

——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）第29頁(yè)/共43頁(yè)被動(dòng)抬腿試驗(yàn):被動(dòng)抬腿后，下肢靜脈的血液在重力的作用下向心臟回流。標(biāo)準(zhǔn)的被動(dòng)抬腿可以增加300-400ml的回心血量，等同于一次補(bǔ)液試驗(yàn)，來判斷患者的容量反應(yīng)性。

休克臥位你會(huì)做嗎？第30頁(yè)/共43頁(yè)如何靜脈輸液？第31頁(yè)/共43頁(yè)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范(衛(wèi)生部2014.05.01執(zhí)行)

第32頁(yè)/共43頁(yè)瀕死狀態(tài)（Dying）—立即呼救、仰臥位

—盡快徒手心肺復(fù)蘇

—電擊除顫+復(fù)蘇藥物第33頁(yè)/共43頁(yè)如何人工呼吸？第34頁(yè)/共43頁(yè)3、狹義的ABCD急救流程：

僅適用于心肺復(fù)蘇——C循環(huán)：胸外心臟按壓A判斷+氣道：徒手開放氣道B呼吸：口對(duì)口人工呼吸D電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級(jí)）第35頁(yè)/共43頁(yè)4.廣義的ABCD“萬(wàn)用”急救流程：

適用于任何急危重癥——A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

B.呼吸：給氧+人工呼吸

C.循環(huán)：心臟+血管+血液

D.評(píng)估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征第36頁(yè)/共43頁(yè)5、醫(yī)護(hù)人員必備七大技能

心肺復(fù)蘇3項(xiàng)：a.徒手心肺復(fù)蘇ABC

b.電擊除顫D（及心電圖識(shí)別）

c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）創(chuàng)傷急救4項(xiàng)：d.止血

e.包扎

f.固定

g.搬運(yùn)

應(yīng)急預(yù)案演練，長(zhǎng)期模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力。第37頁(yè)/共43頁(yè)6、各種支持療法與高級(jí)手段：呼吸支持——呼吸機(jī)輔助呼吸、體外膜肺循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物第38頁(yè)/共43頁(yè)危重患者護(hù)理文書意義護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情危重患者護(hù)理過程連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察的一種客觀記錄。向其他醫(yī)務(wù)人員傳達(dá)患者信息作為護(hù)理計(jì)劃和連續(xù)性工作的依據(jù)作為檢查與評(píng)估護(hù)理工作的來源作為業(yè)務(wù)評(píng)估依據(jù)作為護(hù)理科研與資料的來源第39頁(yè)/共43頁(yè)危重患者護(hù)理記錄單書寫特點(diǎn)穩(wěn)：保持穩(wěn)重、果斷、鎮(zhèn)靜、書寫時(shí)忙而不亂準(zhǔn)：客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范快：一步到位反應(yīng)快，病情變化隨時(shí)記寬：視野開闊，知識(shí)面廣，記錄完整熟：書寫熟練，內(nèi)容清晰，應(yīng)變能力強(qiáng)活：簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，思維靈活第40頁(yè)/共43頁(yè)如何書寫護(hù)理文書危重患者護(hù)理記錄單1.記錄頻次：病情變化隨時(shí)記錄，平穩(wěn)每小時(shí)記錄一次生命體征，至少4小時(shí)記錄一次病情變化2.內(nèi)容：病情觀察、護(hù)理措施和效果等，有內(nèi)涵體現(xiàn)專科護(hù)理特點(diǎn)3.記錄時(shí)間具體到分鐘4.語(yǔ)言縝密，邏輯性強(qiáng)患者11:00體溫38.7℃