急性心肌梗死心電圖的新觀點安毅

急性心肌梗死心電圖的新觀點安毅第1頁/共34頁二、心電圖判斷溶栓后相關(guān)冠脈再通的新指標長期以來，胸痛消失，抬高的ST段回降和CK峰值提早出現(xiàn)→冠脈再通的可靠指標。新近Corbalan提出：ST段抬高的導聯(lián)在24h內(nèi)出現(xiàn)T波倒置（＞1mm）為再通的獨立指標。研究發(fā)現(xiàn)：a.胸痛持續(xù)存在/胸痛90分鐘內(nèi)消失－13.7%/7.5%b.ST段抬高不回降/ST段回降50%－17.3%/6.6%c.CK峰值延遲/提早出現(xiàn)－19.0%/6.2%d.ST段抬高導聯(lián)T波直立/倒置－17.6%/3.8%

ST段抬高導聯(lián)出現(xiàn)T波倒置者住院死亡率最低。病死率第2頁/共34頁a.溶栓后90分鐘→臨床癥狀（胸痛是否消失）抬高的ST段是否回降b.溶栓后6-12小時→CK峰值是否出現(xiàn)c.溶栓后12-24小時→T波變化(是否倒置)綜上所述，AMI溶栓后再通，不同時間采用不同指標：第3頁/共34頁三、提高心電圖診斷AMI的特異性和敏感性由于酶學檢查的進步，特別是CK-MB異構(gòu)體測定（CK-MB1，CK-MB2/MB1）結(jié)合臨床，敏感性達100%。心電圖較低，特異性和敏感性分別為69%和81%。第4頁/共34頁原因：a.描計時間過早，未能進行系列描記b.描計時間不當，發(fā)病12-24小時（由超急期轉(zhuǎn)向急性期），一過性偽正?；?。c.梗死部位特殊(單純心房、右室、后壁梗死),常規(guī)12導聯(lián)無改變。d.左回旋支閉塞。e.梗死面積過小。第5頁/共34頁一急性下壁和后壁心肌梗死，演變過程一過性偽正?；?頁/共34頁四、心電圖診斷AMI及其合并癥的一些新指標臨床采用描記后壁（V7-V9）導聯(lián)，ST段抬高＞1mm為診斷標準，敏感性為49%。在J點后60ms處測量，ST段抬高0.5-1mm,且≥1個導聯(lián)，敏感性升為94%。Rv1-v2增高增寬、Tv1-v2高聳直立、STv1-v2下降（一）后壁AMI第7頁/共34頁（二）胸前導聯(lián)ST段壓低診斷AMI單獨ST段壓低≥1mm（J點后80ms測量）≥6個導聯(lián)特異性96.6%。ST段壓低在V2-V3導聯(lián)最明顯，提示左回旋支閉塞特異性96%。ST段壓低在V4-V6導聯(lián)最明顯，伴T波直立而非倒置，提示左前降支次全閉塞引起心內(nèi)膜下心肌缺血。第8頁/共34頁（三）AMI合并左束支阻滯或心室起搏左束支阻滯與AMI引起的心室肌除極和復極相似，?？裳谏wAMI心電圖改變。Sgarbosso等提出三項指標：

a.QRS主波向上的導聯(lián)ST抬高≥1mm（計分為5）

b.V1-V3導聯(lián)ST段壓低≥1mm（計分為3）

c.QRS主波向下的導聯(lián)ST段抬高≥5mm(計分為2)

第9頁/共34頁總計分≥3者診斷AMI特異性90%，

≥2者為80%。左束支阻滯合并急性下壁心肌梗死第10頁/共34頁（四）aVR導聯(lián)對AMI的診斷價值前壁AMI如伴aVR導聯(lián)ST段抬高，提示左前降支閉塞發(fā)生在第一間隔支近側(cè)，特異性95%，下壁AMI如伴aVR導聯(lián)ST段壓低，提示梗死面積大，預后不良。前側(cè)壁AMI如伴有aVR導聯(lián)

ST段壓低，提示梗死面積大，充血性心衰發(fā)生率高。心絞痛時，如果Ⅰ、Ⅱ、

V4-V6導聯(lián)ST段壓低伴有aVR導聯(lián)ST段抬高提示左主干病變。第11頁/共34頁左主干病變患者發(fā)作心絞痛時描記第12頁/共34頁第13頁/共34頁第14頁/共34頁第15頁/共34頁第16頁/共34頁第17頁/共34頁第18頁/共34頁第19頁/共34頁第20頁/共34頁（五）胸前導聯(lián)ST段抬高的形態(tài)預測梗死面積及心功狀態(tài)。既往有人提出，根據(jù)ST抬高的程度及導聯(lián)數(shù)目判斷梗死面積,有人持反對態(tài)度.新近Kosnge提出ST段抬高形態(tài)分為上凹型、直線型、上凸型。上凹型左室功能保持最好，直線型次之，上凸型最差。ST段抬高的三種不同形態(tài)第21頁/共34頁五、心電圖診斷梗死相關(guān)動脈修正意見引起AMI的冠狀動脈閉塞發(fā)生率依次為LAD（44%-56%），RCA（27%-38%）和LCX（17%）。心電圖診斷梗死相關(guān)血管準確性不同，分別為LAD＞90%，RCA70%-80%，LCX50%。第22頁/共34頁(一)前壁/前間隔/前側(cè)壁心梗(LAD閉塞)LAD近端閉塞后，ST段抬高≥1mm最常見于V2導聯(lián)（敏感性91%-99%）。V2V3最明顯。其次提示LAD閉塞、I、aVL導聯(lián)ST段抬高，下壁導聯(lián)ST段壓低，有良好的相關(guān)性。新近提出：

a.aVR導聯(lián)ST段抬高（特異性95%）

b.側(cè)壁導聯(lián)原有的間隔性Q波消失(特異性84%)

c.V5導聯(lián)ST段壓低（特異性96%）

d.右束支阻滯（特異性100%）第23頁/共34頁前間隔AMI（V1-V3導聯(lián)ST段抬高），多由左前降支中段或遠端閉塞引起。長LAD“包繞”心尖區(qū)及隔面，當其遠端發(fā)生閉塞時可在前壁及下壁導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高。如果Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高伴V1導聯(lián)ST段抬高，但V2導聯(lián)ST段壓低，多系右室AMI。第24頁/共34頁（二）前壁/高側(cè)壁心梗（第一對角支閉塞）左心室前側(cè)壁由第一對角支和第一邊緣支雙重血供發(fā)生AMI時,Ⅰ、aVL導聯(lián)ST段抬高。第一對角支閉塞時，出現(xiàn)兩個不相關(guān)導聯(lián)aVL和V2出現(xiàn)ST段抬高，伴有Ⅲ、aVF或V4導聯(lián)ST段壓低.左回旋支第一邊緣支閉塞，出現(xiàn)Ⅰ、aVL導聯(lián)ST段抬高，伴V2導聯(lián)ST段壓低。第25頁/共34頁（三）下壁心梗(RCA或LCX閉塞)下壁心梗表現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高80%-90%由RCA引起，10%-20%由LCX引起。鑒別要點：a.RCA引起aVL導聯(lián)ST段壓低，LCX引起aVL導聯(lián)ST段多無壓低。b.RCA引起Ⅲ導聯(lián)抬高＞Ⅱ?qū)?lián)抬高（右室AMI）LCX無此現(xiàn)象。c.RCA閉塞V1-V3導聯(lián)多無壓低

LCX閉塞V1-V3導聯(lián)ST段壓低d.Ⅲ導聯(lián)ST段抬高/V3導聯(lián)ST段壓低

RCA＜0.5LCX＞1.2e.V7-V9導聯(lián)ST段抬高，多見于LCX閉塞。第26頁/共34頁（四）側(cè)壁和后壁心梗（LCX閉塞）LCX閉塞ST段抬高主要見于Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)，其次V5-V6和aVL導聯(lián)。LCX引起后壁心梗，更準確方法為描記V7-V9導聯(lián)?？傊?，心電圖診斷梗死相關(guān)動脈的研究雖有新的進展，但仍存在一定問題，有待進一步研究和探討。第27頁/共34頁類似心梗的心電圖

急性肺栓塞S1Q3T3，Q3T3可誤為膈面心梗V1-V3常見T波倒置，ST段輕度弓背狀抬高，似前間壁梗死鑒別：III導Q波非病理性的、III及aVF之ST段亦不抬高、為一過性的且伴電軸右偏第28頁/共34頁慢性肺心病順鐘向轉(zhuǎn)位，V1-V4甚至V5V6可為QS波而誤為前壁心梗心尖向后，II、III、aVF出現(xiàn)深Q波，可誤為隔面心梗鑒別電軸右偏及順鐘轉(zhuǎn)、肺性P波第29頁/共34頁急性心包炎臨床胸痛及呼吸困難似心梗，心電圖似超急期鑒別：抬高的ST段凹面向上、且變化廣泛無損傷期損傷阻滯、T波寬而高無病理性Q波第30頁/共34頁左前半支阻滯起始向前向量減少、轉(zhuǎn)為向下或向后

V1V2或V3呈qrS、qRS或Q