急診神經(jīng)定位

急診神經(jīng)定位第1頁/共54頁診斷思路定向診斷：確定是否為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有無神經(jīng)系統(tǒng)的定位癥狀和體征。定位診斷：病變部位何在，即解剖診斷。是從神經(jīng)系統(tǒng)損害后出現(xiàn)的癥狀和體征，結(jié)合神經(jīng)解剖、推斷其受損的部位。定性診斷：決定病變的性質(zhì)和病因，即病因診斷。（外傷性、血管性、感染性、脫髓鞘性、變性、遺傳性、占位性、發(fā)育異常等）第2頁/共54頁神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀缺失癥狀：如感覺喪失、肌肉癱瘓等。釋放癥狀：如錐體束損害后癱瘓時肢體的肌張力增高、腱反射亢進和巴彬斯基征陽性；基底節(jié)病變所產(chǎn)生的手足徐動癥等；額葉釋放征。第3頁/共54頁神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀刺激癥狀：如癲癇、灼性神經(jīng)痛等。斷聯(lián)休克癥狀：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部發(fā)生急性嚴(yán)重?fù)p害時，引起在功能上與受損部位有密切聯(lián)系的遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)功能短時喪失。如脊髓休克。第4頁/共54頁定位診斷中樞性：腦部：腦實質(zhì)（皮質(zhì)、腦干、小腦），腦膜。脊髓：上界和下界，髓內(nèi)或髓外，硬膜內(nèi)或硬膜外。第5頁/共54頁定位診斷周圍性：顱神經(jīng)：核性、核上性、核間性、核下性。周圍神經(jīng)：根性、叢性、神經(jīng)干、末梢性。肌肉：肌肉本身、神經(jīng)肌肉接頭

第6頁/共54頁感覺系統(tǒng)

第7頁/共54頁感覺的分類

特殊感覺：視、聽、嗅、味一般感覺：淺感覺：痛、溫、觸覺深感覺：運動覺、位置覺、和振動覺復(fù)合感覺：形體覺、兩點辨別覺、定位覺、圖形覺、重量覺等。第8頁/共54頁感覺系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)

破壞性癥狀：感覺缺失分離性感覺障礙（痛、觸覺分離）刺激性癥狀：疼痛：主要是神經(jīng)根、干病變受刺激所致其它：過敏、倒錯、過度、異常第9頁/共54頁感覺障礙的定位診斷（1）末梢型：多發(fā)性神經(jīng)炎時，出現(xiàn)對稱性四肢遠(yuǎn)端的各種感覺障礙，呈手套、襪套樣分布。神經(jīng)干型：受損周圍神經(jīng)所支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)感覺障礙（如橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等）。后根型：根性疼痛第10頁/共54頁感覺障礙的定位診斷（2）脊髓型：后角型：分離性感覺障礙前連合型：兩側(cè)對稱的節(jié)段型分離性感覺障礙。(痛、觸覺分離)

后角型和前連合型損害多見于脊髓空洞癥或髓內(nèi)腫瘤早期。傳導(dǎo)束型：受損節(jié)段平面以下的感覺缺失.第11頁/共54頁感覺障礙的定位診斷（3）腦干型：交叉性感覺障礙。病灶側(cè)顱神經(jīng)感覺障礙和對側(cè)肢體的痛、溫覺障礙。丘腦型：對側(cè)偏身深淺感覺缺失。內(nèi)囊：對側(cè)偏身深淺感覺缺失。皮質(zhì)型：單肢感覺缺失，

皮質(zhì)型感覺障礙的特點:出現(xiàn)精細(xì)性感覺（復(fù)合感覺）的障礙。(如形體覺、兩點辨別覺、定位覺、圖形覺等)第12頁/共54頁運動系統(tǒng)

第13頁/共54頁概論1．運動系統(tǒng)的組成：錐體束：下運動神經(jīng)元上運動神經(jīng)元錐體外系小腦系統(tǒng)2．主要癥狀：癱瘓第14頁/共54頁上下運動神經(jīng)元癱瘓的鑒別

下運動神經(jīng)元癱瘓上運動神經(jīng)元癱瘓組成脊髓前角腦神經(jīng)運動核錐體束癱瘓范圍較局限較廣泛肌萎縮明顯不明顯肌張力降低增高腱反射降低或消失增強病理反射無有第15頁/共54頁上運動神經(jīng)元癱瘓定位診斷皮質(zhì)：表現(xiàn)為一個上肢、下肢或面部的癱瘓，稱單癱。杰克遜（Jackson）氏癲癇：當(dāng)病變?yōu)榇碳ば詴r，對側(cè)軀體有關(guān)的部位出現(xiàn)局限性的陣發(fā)性抽搐，內(nèi)囊：三偏綜合征：對側(cè)肢體偏癱、對側(cè)偏身感覺障礙、對側(cè)同向偏盲腦干：交叉性癱瘓即本側(cè)本平面的下運動神經(jīng)元腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)身體的上運動神經(jīng)元癱瘓。脊髓:第16頁/共54頁顱神經(jīng)1、顱神經(jīng)分類：

感覺神經(jīng)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ

運動神經(jīng)：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ

混合神經(jīng)：Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

含副交感纖維的：Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ2、除了面神經(jīng)和舌下神經(jīng)只受對側(cè)核上纖維支配外幾乎所有顱神經(jīng)的運動核，都受雙側(cè)核上纖維支配。第17頁/共54頁面神經(jīng)

周圍性中樞性額紋消失＋－皺眉不能＋－閉眼不全＋－露齒歪斜＋＋鼓腮受限＋＋吹哨不能

＋＋第18頁/共54頁Ⅸ舌咽、Ⅹ迷走神經(jīng)球麻痹即延髓麻痹：三大主要癥狀：言語困難、發(fā)音困難、進食困難。真性球麻痹：是由于Ⅸ、Ⅹ顱神經(jīng)受損所致,核下性受損特點假性球麻痹：是雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害所致,核上性損害的特點

第19頁/共54頁真假球麻痹的鑒別

真球假球病變部位：Ⅸ、Ⅹ雙側(cè)皮質(zhì)腦干束咽反射：消失存在病理性腦干反射：（掌頜反射）無有第20頁/共54頁Ⅻ舌下神經(jīng)

中樞性癱瘓周圍性癱瘓神經(jīng)元：上運動神經(jīng)元下運動神經(jīng)元病灶：對側(cè)同側(cè)肌萎縮：—+肌纖顫：—+伴發(fā)癥狀：偏癱不一定第21頁/共54頁大腦皮層損害的特征

第22頁/共54頁額葉損害前額葉：以精神障礙為主，表現(xiàn)為記憶力和注意力減退，。中央前回（運動中樞）：刺激性病變產(chǎn)生對側(cè)部分性運動性癲癇發(fā)作。破壞性病灶產(chǎn)生單癱。Broca區(qū)（額下回后部）：運動性失語。額葉中回后部有側(cè)視中樞，受損引起兩眼向病灶側(cè)同向斜視，刺激性病變則向病灶對側(cè)斜視。額葉性共濟失調(diào)。旁中央小葉受損產(chǎn)生尿失禁及雙下肢無力等。第23頁/共54頁頂葉損害中央后回受損以感覺癥狀為主。刺激性病變產(chǎn)生感覺性癲癇，破壞性病變出現(xiàn)偏身感覺障礙。優(yōu)勢半球緣上回：損害后出現(xiàn)失用癥。角回：損害后喪失閱讀能力（失讀癥），書寫能力（失寫癥）。Gerstmann綜合征：失用、手指失認(rèn)、左右定向障礙、失寫及失算。視輻射受損產(chǎn)生對側(cè)同向偏盲或象限盲第24頁/共54頁顳葉損害顳葉前部：刺激性病變產(chǎn)生顳葉性癲癇，主要為精神運動性發(fā)作。Wernick區(qū)（顳上回后部）：產(chǎn)生感覺性失語，患者能聽到言語的聲音，但不能理解言語內(nèi)容，自己發(fā)言雖仍流利，但內(nèi)容不正常，因為他也不能理解自己所言，在發(fā)音用詞方面有錯誤，別人完全聽不懂。第25頁/共54頁顳葉損害顳葉后部（37區(qū)，顳枕交界）受損后產(chǎn)生遺忘性失語或命名不能患者稱呼物件及人名的能力喪失，但能敘述是如何使用的。別人告知名稱時，他能辨別對方講的是否正確。顳葉深部受損可產(chǎn)生偏盲或象限性盲。第26頁/共54頁枕葉損害主要引起視覺障礙。中樞性偏盲、幻視、視覺認(rèn)識不能、視物變形第27頁/共54頁邊緣系統(tǒng)內(nèi)臟腦或精神腦，包括邊緣葉（扣帶回、海馬回、鉤回），杏仁核、丘腦前核、乳頭體及丘腦下部其他結(jié)構(gòu)?？赡芘c以下功能有關(guān)：嗅覺、情緒、記憶、性行為、植物性機能。第28頁/共54頁內(nèi)囊受損內(nèi)囊全部損害時出現(xiàn)四偏綜合征1、錐體束受損，病灶對側(cè)上運動神經(jīng)元性癱瘓，包括上、下肢、舌和下部面肌的癱瘓。2、偏身感覺缺失（視丘輻射）3、病灶對側(cè)視野的同向偏盲（視輻射）4、病灶對側(cè)凝視麻痹第29頁/共54頁小腦1．小腦的主要功能是協(xié)調(diào)隨意運動、維持身體平衡和調(diào)節(jié)肌張力。2．小腦損害的三大主要癥狀（病灶同側(cè)）：①共濟失調(diào)：辨距不良（指鼻試驗、跟膝脛試驗）、輪替動作差，反跳現(xiàn)象陽性，同側(cè)肢體意向性震顫。（病變：半球）②平衡障礙：Romberg試驗站立不穩(wěn)（病變：蚓部）、③肌張力降低：鐘擺膝。第30頁/共54頁小腦3．小腦半球損害：同側(cè)共濟失調(diào)，肌張力降低。4．小腦蚓部損害：主要為軀體平衡障礙。言語障礙明顯，四肢共濟失調(diào)一般不明顯，多無眼震，肌張力常正常。第31頁/共54頁間腦間腦包括丘腦、丘腦上部、丘腦下部和丘腦底部。間腦腦損害的特征：對側(cè)偏身感覺減退，深感覺障礙更重。對側(cè)軀干肢體自發(fā)性疼痛。對側(cè)肢體一過性或持久性輕偏癱。對側(cè)肢體共濟失調(diào)，可伴有舞蹈樣動作或舞蹈樣手足徐動癥。丘腦下部綜合癥第32頁/共54頁基底節(jié)錐體外系解剖：紋狀體，包括尾狀核及豆?fàn)詈?，后者分為殼核和蒼白球。錐體外系損害的二大類癥狀：肌張力變化和不自主運動。1、肌張力變化有肌張力增強、減低、游走性增強或減低。2、不自主運動有震顫、舞蹈樣運動、手足徐動、肌陣攣、扭轉(zhuǎn)痙攣及痙攣性斜頸等。第33頁/共54頁基底節(jié)錐體外系蒼白球和黑質(zhì)損害:肌張力增高、運動減少、震顫麻痹。殼核及尾狀核損害:肌張力減低、運動增加等不自主運動。齒狀核及下橄欖核損害:出現(xiàn)肌陣攣。第34頁/共54頁腦干“三三”定位上下：中腦、腦橋、延髓顱神經(jīng)：3－4動眼、滑車

5－8三叉、外展、面、位聽

9－12舌咽、迷走、副、舌下前后：運動（皮質(zhì)脊髓束）、意識（網(wǎng)狀激活系統(tǒng)）和感覺、顱神經(jīng)核第35頁/共54頁腦干損害的定位診斷腦干受損的三大癥狀：顱神經(jīng)（Ⅲ～Ⅻ）癥狀；長束（錐體束及感覺系）癥狀；小腦（脊髓小腦束及繩狀體）癥狀。特征性癥狀：交叉性癱瘓即同側(cè)顱神經(jīng)損害，對側(cè)癱瘓或感覺障礙。第36頁/共54頁腦干受損的一般癥狀雙眼垂直運動障礙（中腦頂蓋）凝視麻痹（腦橋側(cè)視中樞）雙眼視向癱瘓核間性凝視麻痹（內(nèi)側(cè)縱束）意識障礙（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害）去大腦強直發(fā)作（中腦）單側(cè)或雙側(cè)瞳孔縮小（交感神經(jīng)，Horner征）假性球麻痹（末組顱神經(jīng)核）中樞性高熱（下丘腦）上消化道出血、急性肺水腫（下丘腦）第37頁/共54頁腦干主要的綜合征(1)Weber綜合征（中腦）：病灶側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)中樞性面舌癱和偏癱。Millard-Gubler綜合征（橋腦）：病灶側(cè)周圍性面癱、外展神經(jīng)麻痹，對側(cè)中樞性面舌癱和偏癱。第38頁/共54頁腦干主要的綜合征(2)Wallenberg綜合征（延髓）：①Ⅸ、Ⅹ受損（疑核）：同側(cè)球麻痹，咽反射消失；②三叉神經(jīng)脊束核、脊髓丘腦束：同側(cè)面部、對側(cè)偏身痛、溫覺障礙；③前庭核受損：眩暈、嘔吐、眼球震顫；④繩狀體受損：同側(cè)小腦癥狀；⑤交感神經(jīng)下行纖維受累：Horner征。第39頁/共54頁

脊髓受損時的特征：（1）節(jié)段性和傳導(dǎo)束性癥狀和體征。（2）一般表現(xiàn)：三大障礙二個異常①運動障礙；②感覺障礙；③膀胱、直腸括約肌功能障礙。④反射異常；⑤血管運動、內(nèi)分泌及營養(yǎng)功能的異常

第40頁/共54頁脊髓損害的橫向定位1．后根：受損的節(jié)段內(nèi)各種感覺減退或消失，可有放射性疼痛。2．后角：產(chǎn)生同側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙（即痛、溫覺缺失而觸覺及深感覺保留）。3．灰質(zhì)前連合：產(chǎn)生兩側(cè)對稱性節(jié)段性分離性感覺障礙。4．前根和前角：支配相應(yīng)的肌節(jié)下運動神經(jīng)元性癱瘓。5．側(cè)角：植物神經(jīng)功能障礙，引起血管舒縮、發(fā)汗立毛反射障礙以及皮膚指甲營養(yǎng)改變等。第41頁/共54頁脊髓半橫貫損害Brown-Sequard綜合征病灶同側(cè)：損害水平以下深感覺缺失（后索受損），上運動神經(jīng)元性癱瘓（錐體束受損），血管舒縮運動障礙（早期皮膚潮紅，后期皮膚紫紺發(fā)冷，側(cè)索中下行的血管舒縮纖維受損）。病灶對側(cè)：損害水平以下痛覺和溫覺消失而觸覺保留（因不交叉的觸覺纖維在健側(cè)后索中上行）。第42頁/共54頁脊髓橫貫性損害

該節(jié)段平面以下出現(xiàn)雙側(cè)上運動神經(jīng)元性癱瘓，四肢癱或截癱，各種感覺喪失，大小便障礙和脊髓反射的改變。當(dāng)脊髓受到急性嚴(yán)重的橫貫性損害時，如急性脊髓炎、外傷等，早期首先出現(xiàn)脊髓休克現(xiàn)象：弛緩性癱瘓肌張力減低，腱反射減退或消失，無病理征，伴尿潴留。第43頁/共54頁縱向定位（1）1．高頸段（頸1－4）：①四肢上運動神經(jīng)元性癱瘓②損害水平以下全部感覺缺失③大小便障礙④并有呼吸困難（C3－5兩側(cè)前角受損）或呃逆（膈神經(jīng)受刺激引起膈肌痙攣）?？捎蓄i枕部疼痛，屈頸時有向下放射的觸電感（Lhermitte征）。第44頁/共54頁縱向定位（2）2．頸膨大（頸5－胸2）：四肢癱瘓，上肢呈下運動神經(jīng)元性癱瘓（支配上肢的前角受損所致），下肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓。病灶平面以下各種感覺喪失，頸8及胸1節(jié)段側(cè)角細(xì)胞受損時產(chǎn)生霍納氏綜合征。第45頁/共54頁縱向定位（3）3．胸段（胸2－12）：胸髓是脊髓最長,血液供應(yīng)較差,而最易發(fā)病的部位（T4）。兩下肢呈現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓（截癱），各種感覺喪失，大小便障礙、出汗異常。感覺障礙的平面是確定脊髓損害節(jié)段的重要依據(jù)。束帶感，或環(huán)繞軀干的神經(jīng)痛。第46頁/共54頁縱向定位（4）Beevor征陽性：病變在胸8至11時，引起腹直肌下半部無力而上半部肌力正常，患者仰臥，檢查者以手壓患者前額，患者用力抬頭時可見臍孔向上移動。第47頁/共54頁縱向定位（5）4．腰膨大（腰1－骶2）：兩下肢下運動神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢及會陰部各種感覺減退或缺失，大小便障礙。胸12腰1：提睪反射消失腰1－3：產(chǎn)生下背痛并放射至大腿前內(nèi)側(cè)，腰5骶1：則產(chǎn)生類似坐骨神經(jīng)痛的癥狀。腰2－4：膝反射消失而跟腱反射增強。腰5骶1：跟腱反射消失。第48頁/共54頁縱向定位（6）5．圓錐（骶3－5和尾節(jié)）：

髓內(nèi)病變的特點。馬鞍區(qū)（肛門生殖器周圍）感覺缺失，肛門及跟腱反射消失，小便潴留，后呈充盈性失禁，兩下肢無明顯運動障礙。神經(jīng)根痛少見。第49頁/共54頁縱向定位（7）6．馬尾：髓外病變的特點癥狀與圓錐相似，但早期常有劇烈的神經(jīng)根痛，位于會陰、膀胱及骶部，并沿坐骨神經(jīng)放射。癥狀和體征多為單側(cè)或雙側(cè)不對稱性，各種感覺均受損害而無感覺分離，可有下肢下運動神經(jīng)元性癱瘓，膝及跟腱反射消失，大小