醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)

名片劉振華主任醫(yī)師、教授

中國醫(yī)院協(xié)會質(zhì)量管理專委會常務(wù)委員臨床誤診誤治研究會常務(wù)副主任委員中國自然辯證研究會醫(yī)學(xué)哲學(xué)專委會委員《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理》雜志編委《中國農(nóng)村醫(yī)學(xué)》雜志名譽主編《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志特邀編委

第一頁，共56頁。

主要著作1993年，《誤診學(xué)》，80余萬字1995年，《腫瘤預(yù)后學(xué)》，135萬字2004年，《醫(yī)患糾紛預(yù)防處理學(xué)》，70萬字2005年，《醫(yī)學(xué)人才學(xué)》，70萬字2007年，《醫(yī)療風(fēng)險預(yù)防管理學(xué)》，58萬字2010年，《中國醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)》，58萬字第二頁，共56頁。討論重點一、概述二、國際背景三、原則與思路四、評價與控制五、關(guān)注點六、打造質(zhì)量品牌第三頁，共56頁。一、概述第四頁，共56頁。質(zhì)量是綱無論是從醫(yī)院的長遠建設(shè)、市場競爭及醫(yī)患雙方的利益,醫(yī)院的質(zhì)量建設(shè)都是醫(yī)院的核心,也是院長最值得關(guān)注的,應(yīng)該放在首位的。所以，對醫(yī)院來講，質(zhì)量是核心、是根本，是醫(yī)院的綱，抓住了質(zhì)量就抓住了綱。第五頁，共56頁。五花八門的定義通俗理解：通常被用于表示某一產(chǎn)品或某一項服務(wù)在使用時的合適程度。美國質(zhì)量與可靠性協(xié)會：與滿足給定或隱含需求的能力有關(guān)的產(chǎn)品或服務(wù)的特征及特性的總和。國際標(biāo)準化組織：反映實體滿足明確和隱含的能力的特性總和。唐納貝登認為：醫(yī)療品質(zhì)是由結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果三者組合即以最小的危險、最少的成本予病人最適當(dāng)?shù)臓顟B(tài)。第六頁，共56頁。WTO對醫(yī)療質(zhì)量的定義醫(yī)療質(zhì)量是衛(wèi)生服務(wù)部門及其機構(gòu)利用一定衛(wèi)生資源向居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以滿足居民明確和隱含需要的能力的綜合。上述各種各樣的定義都是學(xué)術(shù)性的表述。實際上，醫(yī)院的質(zhì)量可概括為：高效安全，費用合理，病人家屬滿意，社會多數(shù)人認同。第七頁，共56頁。質(zhì)量的分類質(zhì)量的三級：一級：診治效果好，病人與家屬滿意；二級：診治效果好，病人與家屬不滿意。診治效果不好，病人與家屬滿意。三級：診治效果不好，病人與家屬不滿意。還有人將醫(yī)療質(zhì)量分為技術(shù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。從技術(shù)方面講，沒有缺陷的醫(yī)療為良好；但從服務(wù)方面講，就不一樣了，有缺陷患者也可以滿意，無缺陷患者也可以不滿意。第八頁，共56頁。二、國際背景第九頁，共56頁。重視質(zhì)量是趨勢社會的發(fā)展，維權(quán)意識是世界性的；醫(yī)療中不安全因素較以往增加；醫(yī)療現(xiàn)代化使患者對醫(yī)學(xué)的期望值增高；醫(yī)療費用的增加使警惕性增強；設(shè)備、藥品循證滯后于臨床。第十頁，共56頁。

理念多方法少縱觀近年全國醫(yī)療質(zhì)量管理的現(xiàn)狀，似乎可以這樣認為，理念多方法少，雖然人們普遍認識到了質(zhì)量的重要性，迫切性，但是，并沒有找到最好的管理評價方法。許多管理理念滿足于理論，缺乏可操作性，管理從何著手，似乎是無所事從，什么是質(zhì)量，抓什么，怎么抓，缺乏統(tǒng)一的認識。因此，出現(xiàn)了在學(xué)習(xí)外國經(jīng)驗時，有些盲從現(xiàn)象。這是因為醫(yī)療質(zhì)量是一個總和的相對模糊的指標(biāo)。凡是模糊的東西必須用總和的數(shù)字的混沌的方法評價。第十一頁，共56頁。臨床路徑

臨床路徑最早稱“關(guān)鍵路徑法”（CriticalPathsMethod,CPM）是美國杜幫公司在1957年為新建一所化工廠而提出的用網(wǎng)絡(luò)圖判定計劃的一種管理技術(shù)之一。1990年，美國博士頓的新英格蘭醫(yī)療中心將CPM用于健康照顧系統(tǒng)。該醫(yī)院中心研究表明：低劣質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)往往與不合理、不規(guī)范的臨床醫(yī)療行為有關(guān)。醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準化,可改進醫(yī)療效果，對某些病例住院期間按預(yù)定的醫(yī)療護理計劃進行，既可達到預(yù)期效果又可縮短住院天數(shù)，節(jié)約醫(yī)療費用，當(dāng)時取名“關(guān)鍵路徑”。CPM提出后受到美國醫(yī)院界的重視，試行、推廣成為目前較盛行的既能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準化模式，并稱之為臨床途徑—臨床路徑（ClinicalPathway，CP）。第十二頁，共56頁。流程再造

流程再造也是近年來管理學(xué)界熱門話題之一。它產(chǎn)生的思路源自于ISO9000認證和臨床路徑，核心是把原來的工作程序進一步地固定化，更加嚴格地按照一定的流程辦事。其目的是確定崗位，縮小編制，減員增效。是西方現(xiàn)代生產(chǎn)企業(yè)的一個管理方法，對醫(yī)院能否有效還值得商榷，當(dāng)然，流程是可以根據(jù)實際情況制定，但能否完全按照流程是另一回事。從本質(zhì)上講，它是市場經(jīng)濟的產(chǎn)物。如過分強調(diào)流程，會使人陷入機械教條主義，對企業(yè)有效，對醫(yī)療基本無效。因為我們已經(jīng)長期形成的醫(yī)療常規(guī)，沒必要推翻原來的常規(guī)，重新制定流程（在美、澳看病）。第十三頁，共56頁。卓越績效

卓越績效也是近來一個熱點，各種學(xué)習(xí)班雨后春筍，實際上它起步于20世紀初，形成于60年代，發(fā)展于80年代，而我們現(xiàn)在還當(dāng)成新的東西來辦學(xué)習(xí)班、介紹經(jīng)驗。我認為，我們對國外的東西要批判地汲取，可以參考其合理部分。績效的本質(zhì)是把各個崗位上的工作效果用量化的方法進行管理，使其更有可比性，千萬不要盲目地相信和擴大它的作用。第十四頁，共56頁。三、原則與思路第十五頁，共56頁。院長負主責(zé)一個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量如何，關(guān)鍵在一把手，因為質(zhì)量涉及到醫(yī)院的各個環(huán)節(jié)，只有保持各環(huán)節(jié)的運轉(zhuǎn)，才能確保質(zhì)量。如輔診科及其他邊緣科室，從表面上看似乎不如臨床科重要，但實際上與質(zhì)量密不可分，而這些科室常常是管理中的弱點，但又是院領(lǐng)導(dǎo)和上級領(lǐng)導(dǎo)最優(yōu)惠的地方。也是臨床科頗感頭疼的地方，因此，一把手必須有正確的態(tài)度，質(zhì)量高于一切的意識，才能保持順暢。第十六頁，共56頁。以病人為中心

醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)的第一個原則，就是以病人為中心，首先要考慮病人的利益，誠心對待病人，誠者致遠，誠心如佛，才能溫暖如春，溫暖如春，才能妙手回春。只有先滿足病人的需求，才能真正體現(xiàn)出質(zhì)量。當(dāng)然，人的欲望無限，滿足只是相對的，但是究竟什么叫質(zhì)量，應(yīng)該有一個準確的概念，那就是病人安全、及時、有效、價格合理、科學(xué)的醫(yī)療。第十七頁，共56頁。領(lǐng)導(dǎo)帶頭，全員參與一個醫(yī)院從領(lǐng)導(dǎo)層到員工，都必須參與到質(zhì)量管理的活動中來，樹立質(zhì)量是最高目標(biāo)的理念，其中，最為重要的是醫(yī)院的決策層必須對質(zhì)量給予足夠的重視。在探討質(zhì)量時，常常說一把手負主責(zé)，就是這個道理。醫(yī)院工作有較強的系統(tǒng)性，要充分地保證質(zhì)量，必須每個環(huán)節(jié)、每個人都參與其中，所以強調(diào)全員參與。第十八頁，共56頁。系統(tǒng)以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)當(dāng)我們進行一項質(zhì)量改進活動時，首先需要制定、識別和確定目標(biāo)，理解并統(tǒng)一管理一個有相互關(guān)聯(lián)的過程所組成的體系。由于醫(yī)療服務(wù)并不僅僅是醫(yī)務(wù)部門的事情，因而需要醫(yī)院組織所有部門都參與到這項活動中來，才能夠最大限度地滿足病人的需求。有效的決策建立在對數(shù)據(jù)和信息進行合乎邏輯和直觀分析基礎(chǔ)之上，因此，作為迄今為止最為科學(xué)的質(zhì)量管理，也必須以數(shù)據(jù)為依據(jù)。第十九頁，共56頁。規(guī)范與制度確保質(zhì)量的最重要方法是規(guī)范人們的行為，而要實現(xiàn)規(guī)范就是制度。規(guī)范包括診斷的流程、用藥的合理、操作的嚴謹，這些都是確保質(zhì)量的重要步驟。所謂規(guī)范就是本?？平?jīng)過循證是最有效的科學(xué)方法。只有把這些方法落到實處，才能保障效果。以核對制度為例，所有的失誤幾乎都來自核對未落實。三級醫(yī)院手術(shù)核對率61.74%，患者安全目標(biāo)落實的僅有68.11%，防止褥瘡的措施落實率僅有60.00%。病案記錄的滿意度都在90%以上，而實際上如果親自去訪問病人和家屬，其滿意度只有80.73%，最高的滿意度僅在85%左右。顯然，就難以確保質(zhì)量。第二十頁，共56頁。持續(xù)與互動僅僅做好一件事情并不困難，而要把一件好事成千上萬都做好，那才是真是高質(zhì)量。因此，持續(xù)改進、不斷創(chuàng)新是全面質(zhì)量管理的核心思想。要體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)，必須醫(yī)患互動，醫(yī)患間保持互動互利的原則，竭誠合作才能取得最理想的效果。因此，全面質(zhì)量管理已經(jīng)滲透到醫(yī)患管理之中。第二十一頁，共56頁。持續(xù)改進質(zhì)量是需要根據(jù)患者和社會的需求不斷前進的變化著的，所以做為醫(yī)院對質(zhì)量必須持續(xù)改進，永無止境。那么如何保障持續(xù)改進，就是要不斷的更新人們的知識、觀念、標(biāo)準。必須使醫(yī)務(wù)人員始終站在?？茖W(xué)術(shù)的前沿，用世界最先進的方法、標(biāo)準、指導(dǎo)臨床，如最新技術(shù)的應(yīng)用、最新知識的采集，不斷的知識更新，醫(yī)務(wù)人員行為的規(guī)范等都是能夠使質(zhì)量持續(xù)改進的方法，除了專業(yè)知識之外，還有專業(yè)之外的知識，如對醫(yī)務(wù)人員的方法學(xué)教育，這都是必不可少的。這些年，醫(yī)務(wù)人員之所以被動，一是觀念沒更新，二是教育沒跟上，三是角色變換不及時。第二十二頁，共56頁。四、評價與控制第二十三頁，共56頁。24政府病人醫(yī)院質(zhì)量外部內(nèi)部醫(yī)院質(zhì)量評價體系圖解第二十四頁，共56頁。25

政府衛(wèi)生行政部門等級管理▼定期檢查與評審制度醫(yī)療保障與持續(xù)改革體系▼第二十五頁，共56頁。26持續(xù)改革體系控制體系評價體系檢查監(jiān)督體系信息監(jiān)測預(yù)警體系醫(yī)療風(fēng)險保險制度第二十六頁，共56頁。27醫(yī)院藥品的集中招標(biāo)采購?fù)獠抗?yīng)機構(gòu)質(zhì)量控制醫(yī)用耗材的集中招標(biāo)采購醫(yī)用設(shè)備的集中招標(biāo)采購醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)院質(zhì)量的控制社會輿論界的監(jiān)督第二十七頁，共56頁。28內(nèi)部質(zhì)量管理行業(yè)性組織的活動▼行業(yè)內(nèi)部區(qū)域性的專業(yè)性的質(zhì)控中心▼醫(yī)院內(nèi)部的質(zhì)量管理▼中華醫(yī)學(xué)會中國醫(yī)院協(xié)會中國醫(yī)師協(xié)會中國藥學(xué)會各地方學(xué)會ICU質(zhì)控中心病理質(zhì)控中心護理質(zhì)控中心血液透析質(zhì)控中心檢驗質(zhì)控中心醫(yī)院感染控制醫(yī)療質(zhì)量委員會科室三級值班三級查房制度醫(yī)務(wù)科標(biāo)準與規(guī)范第二十八頁，共56頁。29病人滿意度調(diào)查社會組織第三方調(diào)查醫(yī)院本身服務(wù)滿意度調(diào)查病人自我保護意識第二十九頁，共56頁。30中國醫(yī)院質(zhì)量服務(wù)技術(shù)環(huán)節(jié)結(jié)構(gòu)管理終末中國醫(yī)院質(zhì)量結(jié)構(gòu)圖解第三十頁，共56頁。31醫(yī)院評價標(biāo)準安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效醫(yī)療安全醫(yī)療質(zhì)量管理患者連貫的醫(yī)療服務(wù)醫(yī)院運行管理醫(yī)療質(zhì)量績效第三十一頁，共56頁。五、關(guān)注點第三十二頁，共56頁。規(guī)范制度無論大醫(yī)院、小醫(yī)院，制度是規(guī)范人們行為的重要措施，制度落實了，質(zhì)量就保障了。人們的行為得到了規(guī)范，結(jié)果也就有了保障。核心制度：首診負責(zé)制、三級查房制、疑難危重與討論制、術(shù)前討論制、死亡病例討論制、三查七對制、準入制度等。全國最優(yōu)秀的醫(yī)院也是制度落實最好的醫(yī)院（微創(chuàng)醫(yī)院教訓(xùn))。第三十三頁，共56頁。34SeverityIndexofIncident

嚴重性指標(biāo)指標(biāo):1事故發(fā)生，但病人沒有受傷Scale1:accidentoccur,nopatienthurt指標(biāo):2事故發(fā)生，病人需加強監(jiān)察但維生指數(shù)沒有改變Scale2:accidentoccur,patientsneedintensivecare,lifesignsstable指標(biāo):3暫時病發(fā)，預(yù)計沒有永久創(chuàng)傷Scale3:Temporarysickness,nolong-termdamage指標(biāo):4病發(fā)/維生指數(shù)改變及需要緊急治療Scale4:Sufferdiseases,lifesignschange,needemergencytreatment指標(biāo):5永久失去活動能力Scale5:Disabledforever指標(biāo):6死亡

Scale6:Death第三十四頁，共56頁。全部死亡率特殊疾病分類死亡率新生兒死亡率直接入院死亡率轉(zhuǎn)院死亡圍手術(shù)期的死亡不良事件：中毒、過敏、不良反應(yīng)、差錯事故、院內(nèi)感染患者感受與糾紛事件灰色指標(biāo)第三十五頁，共56頁。36等級準入管理醫(yī)療機構(gòu)準入管理醫(yī)務(wù)人員準入管理醫(yī)療技術(shù)準入制度第三十六頁，共56頁。繼續(xù)教育與方法醫(yī)學(xué)是一項不斷求索和實踐的科學(xué)，對每個人來講，都永無止境，所以，繼續(xù)教育是保障質(zhì)量的根本途徑，凡是實踐科學(xué)，都有科學(xué)方法論問題，會涉及到哲學(xué)、辨證唯物論、科學(xué)方法論、倫理、心理等許多跨學(xué)科的知識，這些都需要經(jīng)過繼續(xù)教育和實踐中通過不斷感悟而獲得。作為院長，不能期望醫(yī)務(wù)人員的知識一勞永逸，要給其更新知識創(chuàng)造條件，要重視學(xué)術(shù)活動，要讓他們不斷接受新理念、新方法、新技術(shù)。第三十七頁，共56頁。六、打造質(zhì)量品牌第三十八頁，共56頁。何謂品牌品牌又稱為口碑，但是又不完全等同于口碑，它比口碑有著更廣泛的含義。它可以看作是一個標(biāo)記或符號，它傳達了質(zhì)量保證的信號和特定的利益，有自己獨到的特點。醫(yī)院的品牌常常是由幾個公認的特色?？扑纬?，品牌是一個無形的資產(chǎn)，一個品牌一旦形成，在二級醫(yī)院可以占到醫(yī)院總收入的60%；在三級醫(yī)院可以占到40%。因此有人把品牌稱做“搖錢樹”。第三十九頁，共56頁。技術(shù)品牌品牌包括三個層次。第一個層次就是技術(shù)。包括診斷、檢驗、治療及這些技術(shù)所樹立起來的影響力。在培養(yǎng)技術(shù)品牌時要注意兩個最大的障礙----人才和設(shè)備投入，人才需要時間，設(shè)備需要資金。其次，技術(shù)半衰期短，技術(shù)趨同質(zhì)化，即你會我也可以會。臨床上85%的疾病僅用普通的技術(shù)就可以解決，這是技術(shù)難以取得優(yōu)勢的主要原因，所以許多院長常常在這方面大動腦筋而無效。第四十頁，共56頁。服務(wù)品牌品牌的第二個層次就是服務(wù)。醫(yī)療是一個高人性化的個性服務(wù)，只有尊重個體在特定情況下的需要才能獲得成功。服務(wù)包括三個層面。表層是微笑，航空式；中層是同情心和理解，親友式服務(wù)；深層是精神支持，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。技術(shù)好比是雪中送炭，服務(wù)可看作是錦上添花。第四十一頁，共56頁。文化品牌品牌的第三個層次就是文化。是醫(yī)院在長期的實踐積累中上升到文化的價值觀、精神面貌。如孫思邈在《備急千金藥方》中所說的那樣是一種品味的品牌個性，蘊含著醫(yī)本仁慈、救人為本、大醫(yī)精誠的人道文化。不要把醫(yī)院文化理解成唱歌、跳舞和口號式的空洞現(xiàn)象。是靠長期的積淀而成的。從這三個方面講，技術(shù)的生命力最短，文化的生命力最長。第四十二頁，共56頁。規(guī)模

科室發(fā)展最大的障礙是滿足于現(xiàn)狀，與自己比總有進步，與兄弟醫(yī)院比略高一籌，一旦滿足就是停止的開始，所以科室要發(fā)展只有只顧攀登莫望高。一般而言，院級的重點要既要具有一定的規(guī)模和特色，院級重點80～100張床位（2000人），市級重點100～150張（2800人），省級重點150張以上（3600人）。沒有規(guī)模就沒有質(zhì)量，就難以形成競爭優(yōu)勢。第四十三頁，共56頁。特色與差異

科室的影響力決定于規(guī)模、質(zhì)量、特色，質(zhì)量是信任的基礎(chǔ)，差異和特色能夠吸引更多的人，而不讓所有的人失望。250定律，每個人背后大約有250人，包括親近的同事、朋友、親戚、鄰居，無論你得罪其中的哪一個人，都會影響到250人。相反，你如果能夠贏得一個人的滿意，他背后也會有250人。第四十四頁，共56頁。品牌優(yōu)勢

品牌與優(yōu)勢的基礎(chǔ)是?？浦行?，一般應(yīng)具備如下條件：1、全國或區(qū)域性的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；2、自主創(chuàng)新項目不失時機的申報科技獎并宣傳出去；3、前沿技術(shù)爭取列入國家省市攻關(guān)計劃；4、不斷地在當(dāng)?shù)睾腿珖耐兄薪涣鳎?、不斷地充實和完善，互相取長補短，形成規(guī)模；6、不斷進行學(xué)術(shù)總結(jié)，在數(shù)、質(zhì)量方面領(lǐng)先。第四十五頁，共56頁。項目與成果

學(xué)科的發(fā)展主要要有影響力的項目和成果，如擔(dān)任省、國家級的課題取得高層次的成果，或有確實使用價值的成果、有創(chuàng)新性的理論，這些都對學(xué)科的發(fā)展有一定的促進作用。第四十六頁，共56頁。五個必備

學(xué)科建設(shè)的五要素是人才、設(shè)施與設(shè)備、特色技術(shù)、規(guī)模、服務(wù)水平。在這五要素中，人才是關(guān)鍵，包括杰出的帶頭人，合理的梯隊，相對穩(wěn)定的隊伍。從目前全國性230余個?？浦行膩砜?，起關(guān)鍵作用的是帶頭人，有院士和知名專家，這些是提高學(xué)科知名度和能否出成就的重要因素。國際性的知名學(xué)科有諾貝爾獎得主。第四十七頁，共56頁。八大要素質(zhì)量是靈魂；服務(wù)是捷徑；文化是依托；特點是形象；基礎(chǔ)是管理；創(chuàng)新是活力；公關(guān)是右臂；廣告是左膀。第四十八頁，共56頁?？剖沂呛诵?/p>

平時總能看到這樣的現(xiàn)象，專家型院長關(guān)注業(yè)務(wù)，總是不想放棄自己多年培養(yǎng)的專業(yè)，把主要精力放在自己的專業(yè)上，而對其他專業(yè)，由于生疏而缺乏興趣；而管理型則把注意力放在了環(huán)境、行政、機關(guān)建設(shè)上。這種現(xiàn)象可以理解，但并不可取。院長必須立足全院，關(guān)注科室，造就名科，才能有名院。所以，院長關(guān)注的重點應(yīng)當(dāng)放在科室，其他都是為科室服務(wù)。科室的關(guān)鍵是主任，主任的關(guān)鍵是技術(shù)、質(zhì)量和安全。第四十九頁，共56頁?？剖椅鍌€重點一是技術(shù)，二是質(zhì)量，三是服務(wù)，四是安全，五是病歷與查房。作為院長不必要求科主任年年有創(chuàng)新，時時有創(chuàng)新。因為創(chuàng)新無論哪級醫(yī)院都有難處，臨床上85%--90%的疾病不需要靠創(chuàng)新來解決，主要是靠常規(guī)，所以要求質(zhì)量優(yōu)，來就診病人滿意，服務(wù)有特色，有別于兄弟醫(yī)院就達到了目的。但作為科主任、學(xué)科帶頭人，應(yīng)當(dāng)在完成五項工作的同時瞄準10%--15%的疑難病癥。病歷和查房是五個重點工作的核心。第五十頁，共56頁。影響在急、危、重幾乎每個院長都知道急診、門診是醫(yī)院的門面。而急、危、重癥是最具有影響力的。一個危重病人搶救成功，影響一大片；相反的情形也會影響一大片。而危重病人的成功，一是人員素質(zhì)，二是程序，三是協(xié)調(diào)性，四是應(yīng)有的警惕，五是責(zé)任與意識。六是規(guī)范有效的醫(yī)療。