《外科護(hù)理》第十六章 第二節(jié) 門(mén)靜脈高壓癥病人的護(hù)理課件

第十六章肝膽胰疾病病人的護(hù)理第二節(jié)門(mén)靜脈高壓癥病人的護(hù)理門(mén)—腔靜脈門(mén)靜脈的左、右兩干分別進(jìn)入左、右半肝后逐漸分支，其小分支和肝動(dòng)脈小分支的血流匯合于肝小葉內(nèi)的肝竇（肝的毛細(xì)血管網(wǎng)），然后匯入肝小葉的中央靜脈，再匯入小葉下靜脈、肝靜脈，最后匯入下腔靜脈。門(mén)靜脈主干是由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成，其中約20%的血液來(lái)自脾。門(mén)靜脈高壓癥：是指門(mén)靜脈血流受阻、血液淤滯，引起門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而出現(xiàn)脾大和脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張、嘔血和腹水等一系列癥狀的疾病。門(mén)靜脈正常壓力為13～24cmH2O，門(mén)靜脈高壓癥時(shí)，壓力可增至30～50cmH2O。病理生理門(mén)靜脈血流受阻后，脾臟出現(xiàn)充血性腫大，脾內(nèi)纖維組織增生，脾功能亢進(jìn)的現(xiàn)象。脾大和脾功能亢進(jìn)1門(mén)靜脈壓力增高后可引起以下病理生理變化：病理生理門(mén)靜脈血流受阻，可致門(mén)、腔靜脈間的交通支開(kāi)放，并擴(kuò)張、扭曲形成靜脈曲張。其中胃底、食管下段形成的靜脈曲張最有臨床意義。交通支擴(kuò)張2門(mén)靜脈壓力升高致門(mén)靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管濾過(guò)壓增高、醛固酮分泌增多以及肝硬化引起低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低、淋巴液生成增加，導(dǎo)致腹水形成。腹水3了解病人的年齡、性別、飲酒史；護(hù)理評(píng)估了解病人既往有無(wú)肝炎與肝硬化、血吸蟲(chóng)病病史；了解病人有無(wú)黃疸、腹水、嘔血、黑便史，嘔血及黑便的量、顏色和性狀；詢問(wèn)病人有無(wú)誘因，有無(wú)皮下及黏膜出血。護(hù)理評(píng)估1.局部表現(xiàn)：評(píng)估病人脾大的程度和質(zhì)地，有無(wú)腹部膨隆和腹壁靜脈曲張。2.全身表現(xiàn)：評(píng)估病人生命體征、意識(shí)、面色、尿量及肢端溫度。護(hù)理評(píng)估胃底、食管下段曲張的靜脈一旦破裂可發(fā)生大出血，是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，出血量大，一次可達(dá)1000~2000ml，表現(xiàn)為嘔吐鮮紅色血液，排出柏油樣黑便。門(mén)-腔靜脈交通支曲張表現(xiàn)2由于肝功能損害引起凝血功能障礙及脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板減少等因素，出血常難以自止。嚴(yán)重者導(dǎo)致出血性休克，甚至誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生。護(hù)理評(píng)估是肝功能損害的表現(xiàn)。約1/3的病人可出現(xiàn)腹水，表現(xiàn)為腹脹、食欲減退、氣急、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。腹水3護(hù)理評(píng)估部分病人可有營(yíng)養(yǎng)不良、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血點(diǎn)、黃疸、肝昏迷及肝功能異常等。其他表現(xiàn)4護(hù)理評(píng)估心理—社會(huì)狀況了解病人對(duì)突然大量出血是否恐懼、焦慮；有無(wú)因長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)發(fā)病，工作生活受影響而焦慮不安與悲觀失望；病人和家庭成員對(duì)疾病的認(rèn)知程度，家人是否能提供足夠的心理和經(jīng)濟(jì)支持。輔助檢查護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查：脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞均減少，以WBC和PLT下降明顯，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3×109/L，血小板計(jì)數(shù)＜（70～80）×109/L。1肝功能：可見(jiàn)血清膽紅素增高，血漿白蛋白降低，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。輔助檢查護(hù)理評(píng)估影像學(xué)檢查CT、MRI：CT可測(cè)定肝體積；MRI可以測(cè)定門(mén)靜脈血流方向及血流量，為制定手術(shù)方案提供依據(jù)。2腹腔動(dòng)脈造影的靜脈相或肝靜脈造影：可以確定門(mén)靜脈受阻部位及其側(cè)支回流情況。處理原則外科治療門(mén)靜脈高壓癥主要是預(yù)防和控制急性食管、胃底曲張靜脈破裂出血；其次是解除或改善脾臟腫大及脾功能亢進(jìn)，治療頑固性腹水。常用手術(shù)方式有脾切除術(shù)、門(mén)體分流術(shù)、門(mén)-奇靜脈斷流術(shù)等。體液過(guò)多與肝功能損害致低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低、醛固酮分泌增加及門(mén)靜脈壓力升高有關(guān)。體液不足與胃底、食管下段曲張靜脈破裂出血有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與肝功能損害、食欲減退和胃腸消化吸收障礙有關(guān)?？謶峙c突然大量嘔血、便血及病情危重等有關(guān)。潛在并發(fā)癥出血、肝性腦病、感染。護(hù)理措施非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理健康指導(dǎo)非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理1多給予病人安慰和鼓勵(lì)，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理措施病人大出血時(shí)，護(hù)士應(yīng)沉著應(yīng)對(duì)，在配合搶救的同時(shí)要穩(wěn)定情緒，避免病人緊張恐懼，對(duì)治療喪失信心。非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理休息與活動(dòng)2適當(dāng)活動(dòng)，注意休息，避免勞累。護(hù)理措施避免咳嗽、打噴嚏、提取重物、用力排便等引起腹內(nèi)壓升高的因素。非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理改善凝血功能4凝血功能障礙者肌注或靜脈滴注維生素K1，必要時(shí)輸注新鮮血。護(hù)理措施控制出血，維持體液平衡5大出血者，迅速建立靜脈通路，快速輸液輸血，維持體液平衡；靜脈應(yīng)用止血藥，也可用冰鹽水或去甲腎上腺素液胃管內(nèi)注入，以達(dá)到止血的目的。非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理病情觀察6定時(shí)測(cè)量病人的血壓、脈搏和呼吸，觀察病人神志，準(zhǔn)確記錄出入量，注意嘔血和黑便的量、色、性狀。護(hù)理措施腹水的病人每日測(cè)量腹圍，每周稱體重一次，以觀察腹水的消退情況。非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理8（1）置管前準(zhǔn)備：置管前認(rèn)真檢查三腔二囊管有無(wú)老化，氣囊膨脹是否完好，有無(wú)漏氣，并作好標(biāo)識(shí)。護(hù)理措施非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理8（2）置管方法：插管前囑病人口服30ml液體石蠟，以潤(rùn)滑食道。將三腔二囊管充分潤(rùn)滑后從病人一側(cè)鼻孔插入，插致咽喉部時(shí)囑病人做吞咽運(yùn)動(dòng)，插入深度為50~60cm，確認(rèn)插入胃內(nèi)后，先向胃氣囊充氣150～200ml，用止血鉗夾住管尾以免空氣逸出，輕輕外拉三腔二囊管，使胃氣囊壓迫賁門(mén)胃底，在管端系粗紗繩，利用滑輪裝置，在管端懸以0.5kg重物作牽引壓迫。胃管接胃腸減壓器，觀察止血效果，若仍有新鮮血液引出，再向食管氣囊充氣100～150ml以壓迫食管。護(hù)理措施非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理8（3）置管后護(hù)理：①病人應(yīng)側(cè)臥或頭側(cè)轉(zhuǎn)，及時(shí)清除口腔及鼻咽部分泌物，防止吸入性肺炎。②為避免因長(zhǎng)時(shí)間壓迫食管和胃底黏膜而致其糜爛、壞死、食管破裂，每隔12小時(shí)應(yīng)放氣10～20分鐘。③床邊備剪刀，若氣囊破裂或漏氣，氣囊在牽引力的作用下可上升阻塞呼吸道，引起呼吸困難甚至窒息，應(yīng)立即剪斷三腔二囊管。護(hù)理措施體位與活動(dòng)1病人術(shù)后平臥，生命體征穩(wěn)定好后改為半臥位；術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施分流術(shù)后應(yīng)平臥或低斜坡臥位48h，2~3天后改為半臥位；一般術(shù)后需臥床1周，避免過(guò)早下床活動(dòng)，引起血管吻合口破裂出血。飲食2術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施術(shù)后應(yīng)禁食，腸功能恢復(fù)后予以流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到正常飲食。分流術(shù)病人應(yīng)限制蛋白質(zhì)和肉類(lèi)的攝入，忌食粗糙和過(guò)熱食物。病情觀察3術(shù)后密切觀察病人神志及生命體征變化，切口有無(wú)滲血滲液，觀察記錄引流液量、顏色和性狀，觀察有無(wú)黃疸、腹水及肝性腦病，有無(wú)感染并發(fā)癥等。術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施脾切除術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)和凝血功能，若血小板超過(guò)600×109/L，應(yīng)告知醫(yī)生并協(xié)助抗凝治療。保護(hù)肝臟4術(shù)后常規(guī)持續(xù)低流量吸氧3天，避免使用損害肝臟的藥物。術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施健康指導(dǎo)1.生活指導(dǎo)：注意休息，避免勞累；保持心情愉快，情緒穩(wěn)定。2.飲食指導(dǎo)：選擇高熱量、豐富維生素飲食，肝功能損害輕者，可攝取優(yōu)質(zhì)高蛋白質(zhì)飲食（50~