控制性低血壓在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用演示文稿

控制性低血壓在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四（優(yōu)選）控制性低血壓在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四控制性降壓的概念

在某些預(yù)計(jì)出血量較多的手術(shù)，麻醉期間由麻醉醫(yī)師有意識(shí)地采用一定方法，控制性地降低血壓，減少手術(shù)中出血，使手術(shù)野滲血減少，便于手術(shù)操作，這一方法稱為控制性降壓(ControlledHypotension)?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四控制性降壓的發(fā)展歷史?1917年Cushing首先提出并在顱內(nèi)手術(shù)中使用；?1946年由Gardenr投入臨床實(shí)踐；?1948年Gilles用連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯；?1950年用連續(xù)硬膜外阻滯；?1962年硝普鈉用于臨床，使此技術(shù)有了進(jìn)一步的發(fā)展；?1974年以后，相繼有ATP、PGE1、硝酸甘油等用于臨床，為此技術(shù)提供了更多的手段。現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四目的減少失血和輸血;改善術(shù)野的條件;縮短手術(shù)時(shí)間;降低前后負(fù)荷，改善心肌作功;提高手術(shù)安全性.現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四控制性降壓的生理學(xué)機(jī)制

一、影響血壓的主要因素有：

心排血量（CO）;

周圍血管阻力（SVR）;

血容量;

血管彈性;

血液粘稠度。

現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四根據(jù)公式：

MAP=CO×SVR

使用擴(kuò)血管藥物可使SVR下降，血壓必然降低；CO下降也可以使血壓下降。

※但是在控制性降壓時(shí)應(yīng)減少對(duì)心肌收縮力及心排血量的影響，以保證組織器官的血流灌注。現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四二、動(dòng)脈系統(tǒng)的壓力自中央到末梢呈遞減狀態(tài)，至微動(dòng)脈時(shí)壓力明顯下降。當(dāng)血容量正常時(shí)，小動(dòng)脈壓力不低于30mmHg時(shí)，血液仍能供應(yīng)到各組織以滿足其代謝需要，組織不至于缺氧。

在臨床上為了保證小動(dòng)脈內(nèi)壓力不低于30mmHg，需要保持患者的動(dòng)脈壓不低于60mmHg，老年人不低于80mmHg。現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四三、降壓時(shí)由于外周血管擴(kuò)張，心率代償性增快；另外，也可通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌反饋機(jī)制引起心率增快，

※所以控制心率增快是維持降壓效果穩(wěn)定的重要措施之一?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四正常人體總血容量動(dòng)脈血管（阻力血管）20%微循環(huán)10%靜脈血管（容量血管）70%因此，靜脈血管張力的改變對(duì)血容量影響最大。控制性降壓平均失血量可以減少50%

現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四降壓對(duì)重要器官的影響

控制性降壓可通過(guò)減少CO達(dá)到，也可以通過(guò)降低SVR來(lái)進(jìn)行。但降低CO的降壓方法是不安全的，因?yàn)镃O的穩(wěn)定是保證組織器官血液供應(yīng)的關(guān)鍵。實(shí)驗(yàn)證明：同等程度控制性降壓時(shí)，心排血量增加組與減少組手術(shù)野出血量基本相同，從而明確了決定手術(shù)野出血多少的是血壓，而非心排血量。

（朱也森主編，現(xiàn)代口腔頜面外科麻醉）現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四控制性降壓

對(duì)器官血流與功能的影響一、神經(jīng)系統(tǒng)

1、對(duì)腦血管和腦血流（CBF）的影響現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線高血壓病人的曲線較正常人右移（1）腦血管自身調(diào)節(jié)功能較大：MAP=60~130mmHg，CBF無(wú)明顯變化；（2）MAP<60mmHg→自身調(diào)節(jié)功能消失→CBF隨BP↓而明顯↓；（3）對(duì)缺O(jiān)2耐受能力↓→提高吸入O2濃度。現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四

腦血流量與動(dòng)脈二氧化碳分壓相關(guān)圖PaCO2是自身調(diào)節(jié)的最重要因素，應(yīng)盡量保持PaCO2在正常水平現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四2、對(duì)顱內(nèi)壓（ICP）的影響：（1）ICP↑：控制性降壓極不安全，

腦灌注壓=MAP–ICP

（2）小劑量硝普鈉或初始應(yīng)用硝酸甘油→ICP↑，（3）硝普鈉→降低CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)作用→停藥后ICP迅速↑現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四二、心臟功能正常的冠狀循環(huán)具有很好的自主調(diào)節(jié)能力，控制性降壓時(shí)能維持心肌氧供/需平衡。冠狀動(dòng)脈疾患病人，冠脈擴(kuò)張能力降低。

(慎做控制性降壓）

控制性降壓的難易與心率密切相關(guān)。不同藥物對(duì)心臟功能的影響是不同的：異氟烷、七氟烷等：有心肌保護(hù)作用；異丙酚：血管擴(kuò)張，SVR下降，心肌抑制硝普鈉、硝酸甘油：反射性心動(dòng)過(guò)速；艾司洛爾：治療反射性心動(dòng)過(guò)速?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四三、腎功能正常情況下，RBF占CO的20%~25%腎血流的自主調(diào)節(jié)范圍：

MAP80~180mmHg中等度降壓（MAP＜75mmHg）：

GFR降低，少尿、無(wú)尿，

※但并不意味腎組織缺血缺氧?？刂菩越祲浩陂g尿量應(yīng)維持在1ml/kg/h?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四四、其他器官功能肺：

生理死腔量增加肝臟：易發(fā)生肝臟血流灌注不足與肝細(xì)胞缺氧胃腸道：其血管自主調(diào)節(jié)能力差，易發(fā)生血流灌注不足眼：眼內(nèi)壓隨動(dòng)脈壓下降而降低皮膚和肌肉：血管自主調(diào)節(jié)能力有限，對(duì)缺氧耐受力強(qiáng)?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四控制性降壓的技術(shù)方法一：生理性技術(shù)

改變體位機(jī)械通氣

控制心率和循環(huán)血容量二：椎管內(nèi)麻醉

1948年用腰麻方法產(chǎn)生低血壓1950年代硬膜外阻滯麻醉用于控制性低血壓1952年Greene提倡全麻配合高位腰麻技術(shù)降低血壓現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四三：藥理學(xué)技術(shù)：

控制性降壓的理想藥物應(yīng)是：

1.容易使用；2.有劑量依賴性；3.可控性好；4.消除快,無(wú)毒性代謝產(chǎn)物；5.對(duì)重要器官的血流量影響??；6.不影響腦血流自主調(diào)節(jié)功能?！壳吧袩o(wú)一種藥物符合要求，主張聯(lián)合用藥現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四常用的控制性降壓藥物揮發(fā)性吸入麻醉藥一：心血管效應(yīng)：異氟烷：SVR下降，CO正常七氟烷.地氟烷：降壓作用更快，更易于控制二：腦血管效應(yīng)：異氟烷：低濃度時(shí)MAP可控性下降，腦血管自主調(diào)節(jié)能力正常；高濃度時(shí)：CBF

增加，自身調(diào)節(jié)失代償，ICP升高七氟烷.地氟烷：降低CBF,維持腦氧供/需平衡現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四一：硝普鈉：＊直接擴(kuò)張中小動(dòng)脈血管：＊心血管效應(yīng)：心肌收縮力不變，每搏量不變，

HR，CO均增加（循環(huán)血容量正常時(shí)）＊產(chǎn)生氰化物的量與硝普鈉的用量成正相關(guān)＊有耐藥現(xiàn)象

＊擴(kuò)張毛細(xì)血管前小A→A-V分流→毛細(xì)血管內(nèi)流量不足→組織缺氧＊用量：快速用藥最大劑量：1.5mg/kg;

緩慢注射時(shí)用量為8ug/kg/min,24小時(shí)安全用量不超過(guò)3mg/kg

靜脈降壓藥現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四二：硝酸甘油：＊直接擴(kuò)張容量血管→靜脈回心血量↓→不易產(chǎn)生組織缺氧；＊無(wú)毒性代謝產(chǎn)物；＊無(wú)反跳性高血壓；＊與硝普鈉比較，作用溫和，難以產(chǎn)生足夠的低血壓；＊用量：3~6ug/kg/min。現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四三：嘌呤類衍生物（三磷酸腺苷）：內(nèi)源性血管擴(kuò)張因子：直接擴(kuò)張阻力血管，對(duì)靜脈血管無(wú)作用起效快，作用短，復(fù)壓迅速，無(wú)反跳性高血壓擴(kuò)張腦血管，增加CBF，升高ICP是一種強(qiáng)效冠脈血管擴(kuò)張劑，對(duì)冠心病人可能引起心肌缺血無(wú)毒性，但可導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四四：交感神經(jīng)節(jié)阻滯藥

（阿方那特）：作用于突觸后膜；可引起長(zhǎng)時(shí)間低血壓；交感和副交感神經(jīng)均被抑制；副作用多，臨床上少用?，F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四五：選擇性β1-受體阻斷藥

（艾司洛爾）：減慢心率，降低血壓明顯抑制心肌，只用于短暫性降壓用量：負(fù)荷量:750μg/kgI.v

維持50~100μg/kg/min現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四六：鈣離子通道阻斷藥（尼卡地平）：直接擴(kuò)張外周，冠脈和腦血管；無(wú)心肌抑制作用，CO不變；無(wú)心率增快；擴(kuò)血管作用與劑量呈線性關(guān)系；起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)；降壓作用隨時(shí)間增加而增強(qiáng)；靜注鈣劑使恢復(fù)血壓?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四七：α1-腎上腺素能受體阻斷藥

（酚妥拉明，壓寧定）不影響ICP；主要用于嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)降壓；酚妥拉明有反跳性高血壓現(xiàn)象；壓寧定無(wú)此現(xiàn)象；壓寧定還阻斷腦內(nèi)5-HT1A受體，具有自限性降壓作用，是誘導(dǎo)中度低血壓最合適藥物。現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四

八：α1和β1腎上腺素能受體聯(lián)合阻斷藥（拉貝洛爾）九：前列腺素E1（PGE1）十：可樂(lè)定十一：內(nèi)皮細(xì)胞松弛因子（NO）現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：

√復(fù)雜大手術(shù)，術(shù)中出血可能較多，止血困難的手術(shù)；√顯微外科手術(shù)，要求術(shù)野清晰的手術(shù)；√宗教信仰而拒絕輸血的病人；√大量輸血有困難或有輸血禁忌癥的病人√麻醉期間血壓.顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓過(guò)高；可導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果者?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四禁忌癥：●

重要臟器實(shí)質(zhì)性病變者●

血管病變者●

低血容量或嚴(yán)重貧血者特殊病人進(jìn)行控制性降壓?jiǎn)栴}：●

長(zhǎng)期嚴(yán)重高血壓的病人進(jìn)行控制性降壓應(yīng)慎重；●

心肌壞死或有心梗史的病人進(jìn)行控制性降壓，是有爭(zhēng)議的?，F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四控制性降壓的臨床管理一：監(jiān)測(cè)：無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳（ET-CO2）脈搏氧監(jiān)測(cè)（SPO2）體溫監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)尿量：至少保持1ml/kg/h血清電解質(zhì)，血?dú)夥治觯t細(xì)胞比積現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四二：降壓程度：∽正常病人，MAP安全低限為

50~55mmHg∽慢性高血壓病人，短時(shí)間內(nèi)MAP

安全低限為56~65mmHg∽老年病人，高血壓病人，血管硬化病人，降壓不應(yīng)超過(guò)原水平的

40%（通常為30%~33%）※

參考手術(shù)野滲血的程度等綜和而定?，F(xiàn)在是38頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四注意事項(xiàng)1，降壓程度應(yīng)以維持心腦腎等重要臟器的充分灌注為限度；2，根據(jù)病人具體情況，隨時(shí)調(diào)整降壓速度和程度；3，防止降壓速度過(guò)快，應(yīng)低于

10mmHg/min；4，若能滿足手術(shù)要求，盡可能維持較高的血壓水平?，F(xiàn)在是39頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四三：降壓措施與藥物的選擇實(shí)施控制性降壓，應(yīng)采用血管擴(kuò)張的方法，盡量避免抑制心肌功能，降低CO的方法；全麻或椎管內(nèi)麻醉均有一定降壓作用，不宜忽視；短時(shí)間降壓者：加深麻醉或三磷酸腺苷即可；長(zhǎng)時(shí)間降壓者：應(yīng)采取聯(lián)合降壓：

1，β-腎上腺素能受體阻斷藥（艾洛）：可控制心動(dòng)過(guò)速及降低心肌耗氧量；

2，壓寧定：有中樞性降壓作用，降壓平穩(wěn)

3，硝酸甘油：適用于伴有冠心病者?，F(xiàn)在是40頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四四：呼吸管理維持正常的PaCO2；控制性降壓時(shí)，PaCO2過(guò)高或過(guò)低均可造成大腦缺血缺氧：PaCO2過(guò)高，腦血管擴(kuò)張，ICP增高，腦灌注壓降低；PaCO2過(guò)低，腦血管收縮，CBF減少。提高吸入氧濃度，原因?yàn)椋?/p>

1，降壓時(shí)，毛細(xì)血管動(dòng)-靜脈直捷通路開放，引起組織缺氧；

2，用硝普鈉降壓時(shí)，氰化物損害組織攝氧能力?，F(xiàn)在是41頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四五：控制交感張力及心率

多數(shù)降壓