感染系列的臨床意義解讀

一.乙肝五項二.丙肝抗體三.梅毒抗體四.艾滋抗體現在是1頁\一共有29頁\編輯于星期三概述

乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus,HBV）

HBV是乙型肝炎的病原體。HBV傳播廣、危害大，感染易形成持續(xù)帶病毒狀態(tài)或轉為慢性感染，繼而演變?yōu)楦斡不?、原發(fā)性肝癌。HBV在世界范圍內傳播，統(tǒng)計表明，全世界HBV感染者和攜帶者達3.5億人之多。我國屬HBV感染高流行區(qū)。

一.乙肝五項現在是2頁\一共有29頁\編輯于星期三乙型肝炎研究的大事記1965Blumberg等發(fā)現“澳大利亞”抗原（即表面抗原）1970Dane等發(fā)現HBV的病毒顆粒1973Kaplan發(fā)現HBV病毒顆粒中含DNA聚合酶1974Summers用限制性內切酶技術闡明分子結構1975制備血源性乙肝疫苗、HBIG1976干擾素用于治療慢性乙型肝炎1982Summers闡明了HBV的復制過程1986重組乙肝疫苗問世1993開始拉米夫定臨床試驗1999拉米夫定上市2002PEG-干擾素用于慢性乙肝的治療現在是3頁\一共有29頁\編輯于星期三HBV的基本結構HBV是一種嗜肝脫氧核糖核酸病毒（即DNA病毒），屬于包膜病毒?，F在是4頁\一共有29頁\編輯于星期三電鏡下的HBV123現在是5頁\一共有29頁\編輯于星期三1.Dane顆粒是HBV完整顆粒，具有感染性.核心：DNA和DNA多聚酶。雙層衣殼內衣殼：含核心抗原外衣殼：含表面抗原現在是6頁\一共有29頁\編輯于星期三2.HBV的小球形顆粒

是病毒在裝配過程中過剩的外衣殼（蛋白殼），其表面含有HBV表面抗原，內部無DNA結構，是不完整的病毒顆粒，不具傳染性?，F在是7頁\一共有29頁\編輯于星期三3.HBV的管形顆粒由小球形顆粒串聯而成

成分同小球型顆粒，兩者均為過剩的病毒外殼，主要為HBsAg，無感染性?，F在是8頁\一共有29頁\編輯于星期三HBV基因組結構HBV-DNA負鏈能編碼全部已知的HBV蛋白質，有四個開放區(qū)。S區(qū)S基因：編碼主要表面蛋白（HBsAg）。前S基因：位于S基因之前，能編碼163個氨基酸，編碼PreS1和PreS2蛋白。C區(qū)基因：包括前C基因和C基因，分別編碼HBeAg和HBcAg。P區(qū)：約占基因組75%以上，編碼病毒體DNA多聚酶。X區(qū)：可能編碼有154個氨基酸的堿性多肽。*HBV基因組結構并不復雜，長度也不長，但精密之處在于各區(qū)分工明確，無多余結構，相互配合共同制造出HBV?，F在是9頁\一共有29頁\編輯于星期三乙肝五項現用于臨床的HBV相關的標志物有乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、表面抗體（抗-HBs）、e抗原（HBeAg）、e抗體（抗-HBe）、核心抗原（HBcAg）、核心抗體（抗-HBc）、HBV-DNA等。HBsAg——HBsAbHBeAg——HBeAbHBcAb乙肝五項現在是10頁\一共有29頁\編輯于星期三HBsAg在感染HBV兩周后即可陽性。HBsAg陽性反映現癥HBV感染，陰性不能排除HBV感染。HBsAb為保護性抗體，陽性表示對HBV有免疫力。一般認為其絕對值＞10IU/ml為具有保護作用，但＞100IU/ml為理想范圍。無抗體的人經過完整的疫苗接種程序后如產生＞100IU/ml抗體，一般可維持十年以上。因此，HBsAg和HBsAb一般不同時出現。慢乙肝患者HBsAg消失而HBsAb出現稱為“表面抗原血清學轉換”，是慢乙肝抗病毒治療的終極目標。兩者同時陽性多見于急性HBV感染HBsAg尚未完全消失而HBsAb已經出現。HBsAg—HBsAb*在乙肝的慢性感染期，血清只檢出HBsAg，并不表示機體不產生HBsAb，而是機體免疫系統(tǒng)在長期的免疫斗爭中漿細胞產生免疫耐受，產生的少量HBsAb迅速被血清中大量HBsAg中和。現在是11頁\一共有29頁\編輯于星期三急性HBV感染時HBeAg的出現時間略晚于HBsAg。HBeAg與HBV-DNA有良好的相關性，因此，HBeAg的存在表示病毒復制活躍且有較強的傳染性。HBeAb不同于HBsAg，不是保護性抗體，不能保護機體被感染。兩者一般也不同時出現。HBeAg消失而HBeAb產生稱為“e抗原血清轉換”。慢乙肝抗病毒治療中出現此過程一般表示病毒復制趨向于靜止狀態(tài)，傳染性降低。而在部分自然病程患者中，其HBeAg陰性而HBeAb陽性者的DNA檢測示并不為陰性，多由于病毒基因組前C區(qū)基因變異，導致不能形成HBeAg。這并不表示病情較輕，反而因為其病毒復制相對不活躍且引起肝臟炎癥程度較低（甚至轉氨酶正常）而忽視或延誤治療而引起嚴重后果。HBeAg—HBeAb*慢乙肝抗病毒治療作為一場“攻堅戰(zhàn)”，HBV-DNA的轉陰稱為“銅牌”，e抗原血清轉換稱為“銀牌”，表面抗原血清學轉換稱為“金牌”。“銅牌易得，銀牌可期，金牌難求?！爆F在是12頁\一共有29頁\編輯于星期三血清中HBcAg主要存在于HBV完整顆粒（Dane顆粒）的核心，游離的極少，常規(guī)方法不能檢出，因此乙肝五項不包括此項。HBcAb可分為IgM和IgG兩種，前者是HBV感染后較早出現的抗體，在發(fā)病第一周即可出現，多數在6個月之內消失。高滴度的抗HBcIgM對診斷急性乙肝或慢性乙肝急性發(fā)作有幫助。HBcAbIgG表示現癥感染或過去感染，其在血清中存在時間較長，可有數年至數十年，無論病毒清除與否。我們臨床檢測HBcAb一般表示兩者總和，因此，其結果陽性多表示機體曾經接觸過HBV，并不能表示病毒是否仍存留體內或復制狀態(tài)如何。HBcAg—HBcAb現在是13頁\一共有29頁\編輯于星期三HBsAg抗HBsHBeAg抗HBe抗HBc臨床意義-----過去和現在未感染過HBV，也未注射疫苗或注射疫苗無應答。----+(1)既往感染未能測出抗-HBs；(2)恢復期HBsAg已消,抗-HBs尚未出現；(3)HBV復制極低。---++(1)既往感染HBV；(2)急性HBV感染恢復期；抗HBs出現前的窗口期(3)少數仍有傳染性-+---

(1)注射過乙肝苗有免疫；(2)既往感染后病毒清除出現抗體。

-+-++（1）既往感染（2）感染恢復期，已產生抗體，有免疫力。

常見乙肝五項模式現在是14頁\一共有29頁\編輯于星期三常見乙肝五項模式HBsAg抗HBsHBeAg抗HBe抗HBc臨床意義+---+(1)急性HBV感染；(2)慢性HBsAg攜帶者；(3)傳染性弱

-+--+一般同“245”陽性+--++

(1)急性HBV感染趨向恢復；(2)慢性HBsAg攜帶者；(3)傳染性弱。即俗稱的“小三陽”。

+-+-+急性或慢性乙型肝炎感染。提示HBV復制，傳染性強。即俗稱的“大三陽”。

*對于乙肝五項的解讀，應在充分理解各項意義及產生機制的基礎上辨析，不應生搬硬套。另有多種罕見模式，多為不穩(wěn)定狀態(tài)或試劑誤差所致，無需強加解讀，注意復查即可。*乙肝五項結果應結合HBV-DNA、肝功、影像學甚至病毒基因型、患者年齡、病程、家族史等才能對病情充分掌握。單獨解讀乙肝五項意義不大?，F在是15頁\一共有29頁\編輯于星期三關于“大三陽”“小三陽”的正誤觀點“大三陽”病情重，“小三陽”病情輕?！靶∪枴睕]有傳染性。自我感覺很好，不可能從“小三陽”變成“大三陽”了。只要是“大三陽”、病毒量高就應該抗病毒治療。還要結合病程、年齡、肝功、HBV-DNA、影像學檢測等綜合判斷。HBV-DNA是乙肝傳染性的參數，“小三陽”也可病毒定量陽性，也有傳染性。慢性乙肝決不能靠癥狀判斷病情輕重，大小三陽也是可以相互轉化的。如果肝臟不存在明顯炎癥，可暫時不需要抗病毒治療。此時定義為“免疫耐受期”，抗病毒效果不佳。正確錯誤現在是16頁\一共有29頁\編輯于星期三總結血清HBsAg僅為HBV感染的標志，不反映病毒有無復制、復制程度、傳染性強弱。有患者HBV已基本清除，血清HBsAg陽性可能是編碼HBsAg的病毒s區(qū)段和肝細胞DNA整合，并不能組成完整病毒。（HBsAg存在并不一定是壞事）HBsAb為保護性抗體。HBeAb和HBcAb均不是保護性抗體。（HBsAb存在一般是好事，無論是否存在HBeAb和HBcAb）當病毒的前C區(qū)發(fā)生點突變時，可使HBeAg無法表達，表現為HBeAg持續(xù)為陰性，但HBV-DNA陽性（病毒量陽性的“小三陽”）。這種情況應予以重視。（HBeAg一般代表病毒復制水平高，HBeAb并不一定代表病毒復制水平低）HBcAb一般僅僅代表曾經感染乙肝病毒，與病毒是否已經清除、復制狀態(tài)如何、有無傳染性無關。病毒復制、傳染性高低的“金指標”是HBV-DNA?，F在是17頁\一共有29頁\編輯于星期三概述

丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus,HCV）

HCV屬于黃病毒科，其基因組為單股正鏈RNA，易變異?？煞譃?個基因型及不同亞型，以阿拉伯數字表示HCV基因型，以小寫的英文字母表示基因亞型(如1a、2b、3c等)?；?型呈全球分布，占所有HCV感染的70%以上。

丙型肝炎呈世界性流行，是歐美及日本等國家終末期肝病的最主要原因。全球HCV的感染率約為3%，約1.7億人感染了HCV。

我國有3000多萬患者。男女無明顯差異，HCV1b和2a基因型較為常見，其中以1b型為主。

二.丙肝抗體現在是18頁\一共有29頁\編輯于星期三丙肝抗體是由于人體免疫細胞對丙肝病毒感染所做出的反應而產生的。與乙肝表面抗體（HBsAb）不同，丙肝抗體并不是一種保護性的抗體，而是機體現癥或既往感染丙肝病毒的證據，主要用于初篩丙肝患者。丙肝抗體可持續(xù)存在很長時間，治愈的丙肝患者也會有丙肝抗體陽性，因此，對于判斷患者是否患有丙肝，是否需要治療，還必須同時檢測HCV-RNA。一旦HCV-RNA陽性，不論轉氨酶正常與否，如無禁忌應盡早開始抗病毒治療?？?HCV（丙肝抗體）現在是19頁\一共有29頁\編輯于星期三乙肝與丙肝對比乙肝丙肝病毒基因組雙鏈DNA，序列相對保守單鏈RNA，序列缺乏校對機制而多變疫苗有無成人感染后轉歸90-95%以上自發(fā)清除，很少轉為慢性大部分轉歸為慢性狀態(tài)急性期治療對癥治療為主，不需抗病毒應在對癥治療基礎上聯合抗病毒治療慢性期治療干擾素/口服核苷類似物干擾素/口服DAA療效干擾素有效率低；口服藥療程不確定，需長期服藥干擾素有效率較高；口服藥療程短，治愈率高治療開始時機綜合考慮乙肝五項、病毒量、肝功、影像學等只要HCV-RNA陽性即開始治療我國主要傳播途徑母嬰輸血或血液制品現在是20頁\一共有29頁\編輯于星期三總結丙肝抗體不是保護性抗體。丙肝抗體并不一定代表現癥感染，也表示既往感染。如果丙肝抗體陽性，需要進一步檢查HCV-RNA。如果RNA陽性，排除禁忌癥應盡早開始抗病毒治療。DAA在我國仍未上市，無法使用干擾素患者可通過適當途徑購買DAA及早進行治療?，F在是21頁\一共有29頁\編輯于星期三概述

梅毒

梅毒是由梅毒螺旋體（TP）感染引起的一種慢性全身性性傳播疾病。

梅毒主要通過性途徑傳播，臨床上可表現為一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、潛伏梅毒和先天梅毒（胎傳梅毒）等，是《中華人民共和國傳染病防治法》中列為乙類防治管理的病種。

梅毒患者的體液、黏膜中含梅毒螺旋體，未患病者在與梅毒患者的性接觸中，皮膚或黏膜若有細微破損則可得病。

梅毒是人類獨有的疾病，感染后的頭2年最具傳染性，一般認為2年以上幾乎不通過性接觸傳染，但保持對胎兒的傳染性。

抵抗力：TP在體外僅能存活數小時，40℃時失去傳染力，煮沸立即死亡；對干燥特別敏感。三.梅毒抗體現在是22頁\一共有29頁\編輯于星期三梅毒診斷檢測

梅毒抗體檢測分兩大類指標，即梅毒非特異性抗體和梅毒特異性抗體檢測，一般檢驗科兩大類中各取一種檢驗方式檢驗，結果意義相近，無明顯區(qū)別。1.非梅毒螺旋體抗原血清學試驗（檢測非特異性抗體）RPR（快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗）USR（不加熱血清反應素試驗）TRUST（甲苯胺紅不加熱血清試驗）VDRL（性病研究實驗室試驗）2.梅毒螺旋體抗原血清學試驗（檢測特異性梅毒抗體）TPPA（梅毒螺旋體顆粒凝集試驗）ELISA（酶聯免疫吸附試驗）POC（快速檢測、一站式檢測）現在是23頁\一共有29頁\編輯于星期三1.非梅毒螺旋體抗原血清學試驗特點非梅毒螺旋體抗原血清學試驗：快速、簡便、便宜

敏感性和特異性較高

硬下疳后1-2周變?yōu)殛栃?/p>

可用于

篩查樣本評估對治療的反應鑒別復燃還是再次感染*經過有效治療后，可變?yōu)殛幮?滴度和疾病活動程度相關，因此滴度可反映疾病進展或治療效果現在是24頁\一共有29頁\編輯于星期三2.梅毒螺旋體抗原血清學試驗特點梅毒螺旋體抗原血清學試驗檢測梅毒螺旋體抗原特異性抗體可用于確認非梅毒螺旋體抗原血清學試

驗的陽性結果，排除其假陽性

陽性結果可持續(xù)存在，即使治療后仍可為陽性。*經過治療后，一般也不會轉陰，多終生攜帶（一期梅毒病人治療后可有少部分病人2-3年后轉陰）*與疾病的活動度無關，不能用于鑒別現癥感染還是既往感染，也不能用于判斷療效*老年人抗體陽性率高于正常人群，可能和老年人的身體狀態(tài)有關，多為假陽性，臨床注意鑒別現在是25頁\一共有29頁\編輯于星期三梅毒抗體血清學檢測結果的解釋非梅毒螺旋體試驗梅毒螺旋體試驗臨床參考意義+

-RPR假陽性—考慮其他狀況*++現癥梅毒-+既往感染或極早期梅毒--一般可排除梅毒感染*包括結核、瘧疾、風濕性疾病、肝硬化、妊娠等。現在是26頁\一共有29頁\編輯于星期三概述

人類免疫缺陷病毒（HIV）

HIV即艾滋病病毒，是造成人類免疫系統(tǒng)缺陷的一種病毒。

1983年，人類免疫缺陷病毒在美國首次發(fā)現。它是一種感染人類免疫系統(tǒng)細胞的慢病毒（Lentivirus），屬逆轉錄病毒的一種。

HIV通過破壞人體的T