二尖瓣狹窄的護理課件

風濕性心臟病患者的護理學習目標掌握疾病相關的治療及護理措施2根據個案，提出問題，解決問題33了解疾病的特點及規(guī)律31心臟血液流動示意圖上下腔靜脈→右房→三尖瓣→右室→肺動脈→肺→肺靜脈→左房→二尖瓣→左室→主動脈瓣→主動脈心臟瓣膜病概念：是指心瓣膜由于先天發(fā)育異?；蚝筇煨约膊≡斐傻钠髻|性病變。瓣膜的結構改變大致分兩種：狹窄：指瓣膜張開的幅度不夠，造成進入下一個心腔的血液減少。關閉不全：指瓣膜關的不嚴，造成部分血液返流正常及病變瓣膜開閉示意圖二尖瓣狹窄病因1.風濕性（最常見、占50%）：急性風濕熱至少2年才出現(xiàn)瓣膜狹窄；2.反復鏈球菌性扁桃體炎或咽峽炎，無風濕性熱史（約50%）；3.其它病因罕見。瓣口面積與臨床關系正常二尖瓣質地柔軟，瓣口面積約4～6cm2，當瓣口面積減小一半才出現(xiàn)狹窄的相應表現(xiàn)。分度：輕度:瓣口面積＞1.5cm2；中度:瓣口面積為1.0～1.5cm2；重度:瓣口面積＜1.0cm2。臨床表現(xiàn)——癥狀代償期失代償期右心衰竭期失代償期1.呼吸困難最早癥狀；2.咯血①突然大量咯血：由于支氣管靜脈擴張破裂引起，常出血劇烈；在二尖瓣狹窄持續(xù)存在時，支氣管靜脈壁逐漸增厚，不會再發(fā)生出血。②咳血性痰：陣發(fā)性夜間呼吸困難時發(fā)生。③粉紅色泡沫樣痰：急性肺水腫。④肺梗死伴有咯血。⑤伴有肺部感染時可有痰中帶血。3.咳嗽4.聲音嘶啞心臟瓣膜病的臨床表現(xiàn)

右心衰竭期長期肺動脈高壓，導致肺小動脈硬化，進而發(fā)展為右心室肥大和擴張體循環(huán)靜脈淤血；肝腫大、壓痛；下肢水腫；腹水。

臨床表現(xiàn)——體征體征意義或機理心尖搏動正?；虿幻黠@左室充盈少心尖區(qū)第一心音亢進+開瓣音左室充盈少，提示瓣膜彈性好心尖區(qū)第一心音減弱+開瓣音消失瓣葉鈣化，彈性差心尖舒張期隆隆樣中晚期雜音典型體征肺動脈瓣區(qū)第二音亢進（P2）肺動脈高壓GrahamSteell雜音肺動脈擴張導致相對肺動脈瓣關閉不全三尖瓣區(qū)全收縮期吹風樣雜音右室擴大導致相對性三閉實驗室及其他檢查X線左心房大，晚期出現(xiàn)右心室大、肺淤血、間質性水腫ECG晚期右室大→電軸右偏、右室肥厚；二尖瓣型P波超聲心動圖診斷二狹的可靠方法。能測定跨二尖瓣壓差、二尖瓣口面積，判斷狹窄程度心導管檢查測定肺毛細血管壓及左室壓以確定跨瓣壓差和計算瓣口面積X線檢查胸片后前位（左圖）示兩肺郁血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀。心尖位于橫膈之上。肺動脈段及左心耳段均膨出。主動脈球大小如常。左側位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。食管與心后緣間有一透亮三角區(qū)。表明無左心室增大。超聲心動圖

二尖瓣曲線呈城垛樣改變，各波大小形態(tài)不一，由心房顫動所致。診斷主要根據心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音或伴舒張期震顫、第一心音亢進和肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。目前多采用超聲心動圖診斷心臟瓣膜病。X線檢查呈梨形心影。心電圖出現(xiàn)二尖瓣型P波。既往如有風濕史更有助確立診斷。鑒別診斷左心房粘液瘤“功能性”二尖瓣狹窄見于各種原因所致的左心室擴大，二尖瓣口流量增大，或二尖瓣在心室舒張期受主動脈返流的血液的沖擊等情況。這類“功能性”心雜音常不粗糙，歷時一般較短，不出現(xiàn)開瓣音先天性二尖瓣狹窄治療一、藥物治療：適于輕中度者，癥狀較輕，無介入或外科治療指征；常用藥物：青霉素（預防B族溶血性鏈球菌感）；β-受體阻滯劑、洋地黃（用于控制房顫心室率，竇律時無益）；口服抗凝劑（房顫時）；其它措施：限制食鹽攝入，有癥狀者限制活動，中度無癥狀者每年隨訪超聲心動圖。治療二、介入性治療經皮球囊二尖瓣成形術（PBMV），主要適用于單純二尖瓣狹窄、瓣口面積0.8～1.2cm2，無明顯關閉不全，無房顫與血栓的患者。三、外科手術

1.瓣膜分離或修補，矯正心臟瓣膜過窄或關閉不全的問題。

2.瓣膜置換，通過人工瓣膜替換損害嚴重的自身瓣膜。生物瓣：以同種或異種生物組織制成（如豬心瓣），血栓發(fā)生率低，不需長期抗凝，缺點是容易退行性變、鈣化，導致使用年限縮短，再次手術率較高；機械瓣：以人工材料如硅膠、高分子聚合物等制成。耐久性好，使用壽命長，但有血栓栓塞危險，需要長期服藥抗凝；

治療強心地高辛利尿呋塞米、螺內酯擴管欣康抗感染西力欣、諾佳等平喘安塞瑪營養(yǎng)心肌KIC保護胃粘膜：泮立蘇、麥滋林升白細胞、血小板：血美安膠囊補鉀：補達秀吸氧咳嗽，咳痰：與肺部淤血，肺部感染有關I:⑴遵醫(yī)囑使用抗生素⑵保持病房環(huán)境舒適通風，使病人盡量安靜休息⑶指導其深吸氣咳嗽方法，必要時協(xié)助拍背O:出院時肺部感染好轉，咳嗽咳痰減輕P：體液過多：與心衰致體循環(huán)淤血，水鈉潴留有關；I:（1）休息：適當限制活動，半臥位休息以增加腎血流量；指導患者早晨或日間服用利尿藥，避免夜間排尿過頻影響休息（2）飲食護理：低鹽易消化飲食，少量多餐，伴低蛋白血癥時可靜脈補充清蛋白。每日食鹽攝入量在5g以下，每天入水量在1500ml以下；（3）使用利尿劑的護理見用藥護理

（4）病情監(jiān)測：定期測量體重，準確記錄24h出入量，若病人尿量小于30ml/h應通知醫(yī)生。注意有無惡心、嘔吐、腹部不適，注意頸靜脈充盈程度，肝臟大小，水腫消退情況觀察病情變化；注意監(jiān)測血壓及實驗室檢查結果如電解質，腎小球濾過率等；肝脾觸診不斷減小O：病人雙下肢水腫和腹水減輕，具體腿圍和腹圍減少，體重減輕P：水、電解質紊亂：與輸液，利尿劑藥物的使用有關I:（1）注意觀察藥物療效及不良反應（2）維持和監(jiān)測水平衡:量出為入，嚴格記錄24h出入液量，觀察有無體液過多的表現(xiàn)；（3）監(jiān)測并及時處理電解質、酸堿平衡紊亂：監(jiān)測電解質變化，如有無低Na+、低K+、低Cl-及有無電解質紊亂表現(xiàn)；適當通過飲食補充Na+,K+;監(jiān)測有無酸堿失衡及相應表現(xiàn)；（4）遵醫(yī)囑用藥改善水、電解質、酸堿狀況，缺啥補啥O：患者15日出現(xiàn)低鈉低鉀低氯，給與對癥處理19日出院時恢復正常P:活動無耐力：與心衰所致心排血量下降有關I:

（1）評估，遵醫(yī)囑用強心藥（2）病人應嚴格臥床，外出做檢查時應有輪椅或平車輔助。（3）協(xié)助和指導病人生活自理：臥床期間加強生活護理，進行床上主動和被動活動防止血栓形成。鼓勵病人在活動范圍內自理生活，指導家屬協(xié)助病人料理生活，滿足基本生活需求；一般為6～10周。在恢復期內仍應在醫(yī)生指導下有限度的進行體力活動,避免進行過重的體力活動。并注意保暖,防止受涼感冒或上呼吸道感染O：病人活動耐力增加，下床活動心慌氣短較前減輕且心率血壓正常；P：有皮膚完整性受損的危險與長期臥床，水腫，營養(yǎng)不良有關I：（1）衣著寬松柔軟，敦促其每2小時變換體位，適當按摩骨隆突；注意清潔皮膚，大汗后及時更換被服；及時整理床單位，防止碎屑殘渣等損傷皮膚；（2）及時觀察有無皮膚的紅腫受損跡象；（3）注射時保護皮膚和血管；（4）加強營養(yǎng)，保證足夠的熱量和蛋白攝入。遵醫(yī)囑輸血漿等血制品O：病人住院期間皮膚未發(fā)生壓瘡.P:睡眠形態(tài)紊亂：與持續(xù)氣短及心理壓力過大有關I:(1)保持環(huán)境安靜；睡前勿飽食，勿飲刺激性飲料；采用適當方式進行睡前放松；（2）取舒適臥位，如低半臥位；（3）視情況給與2-4l/min鼻導管吸氧；（4）對其進行心理輔導，減輕其壓力（5）必要時遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜安定類藥物幫助入睡；（6）遵醫(yī)囑用藥。

O:病人睡眠質量改善，日間精神狀況良好

P:營養(yǎng)失調：低于機體需要量與右心衰致胃腸淤血，食欲下降，長期攝入不足有關I：（1）選擇營養(yǎng)好、易消化、低鹽、低脂肪、高維生素、高鉀的食物。應限制鈉鹽攝入,少吃咸菜、咸肉、咸醬瓜等。（3）在活動耐力范圍內適度活動或臥床每天飯后順時針按摩腹部20分鐘，促進腸蠕動增進食欲；（4）遵醫(yī)囑用強心，利尿藥（見用藥護理）（5）必要時靜脈補充營養(yǎng)；（6）監(jiān)測營養(yǎng)狀況：監(jiān)測反應機體營養(yǎng)狀況的指標是否改善，如血漿清蛋白，皮褶厚度等；O：病人食欲增加，營養(yǎng)狀況改善，出院時營養(yǎng)指標如皮褶厚度等有所增加。

P:身體意象的改變：與身體消耗，大量腹水有關I：(1)鼓勵其適當進行顏面修飾，掩飾病容。穿寬大衣服，遮掩腹水造成的形象變化（2）多與患者進行心理疏導，使其正視及接受自身的形象變化（3）鼓勵其與相同境遇的病友溝通，尋找心理安慰（4）對其家人進行教育，說明身體的變化是正常的，幫助患者一起正確認識。O：患者及家屬能接受自己身體形象的改變，積極配合治療P：預期性悲哀與慢性病反復長期發(fā)作，治療無效有關I：（1）傾聽患者心聲,消除思想顧慮,向其介紹風心病的治療進展、治療前景,進行成功治療病例的舉例,增強治療信心。（2）讓患者共同參與決定治療方案，考慮到病人對經濟因素的擔心；（3）關注患者社會支持系統(tǒng)，特別是其丈夫對她的態(tài)度。O:病人的治療依從性增強，對疾病能積極應對潛在并發(fā)癥：消化道大出血與肝硬化導致食管胃底靜脈曲張有關I:

⑴預防出血：應食菜泥、肉末、軟食，進餐時細嚼慢咽；勿選用堅硬，有棱角，有刺的食物預防感冒和便秘，防止劇烈咳嗽和便秘誘發(fā)曲張靜脈破裂⑵監(jiān)測血壓和心率，觀察有無嘔血，鮮血便，黑便⑶緊急處理遵醫(yī)囑給與靜脈補液，必要時輸血密切監(jiān)測生命體征，注意血壓和脈搏的變化觀察出血量嘔血時，使病人頭偏一側，防止窒息安慰病人，讓病人保持鎮(zhèn)靜遵醫(yī)囑給與止血藥，并配合醫(yī)生積極止血O：住院期間能及時發(fā)現(xiàn)并糾正出血P：潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒I:(1)向患者解釋洋地黃治療的必要性及其中毒表現(xiàn)。囑嚴格按醫(yī)囑用藥，給藥前自數(shù)脈搏，當脈搏<60次/分或節(jié)律不規(guī)則應暫停用藥并通知醫(yī)生；（2）觀察洋地黃中毒的表現(xiàn)：洋地黃中毒最重要的是各種心律失常，如室性期前收縮。最早出現(xiàn)胃腸道反應，如食欲下降、惡心、嘔吐，還有神經系統(tǒng)癥狀如頭痛、倦怠、黃視綠視等；（3）洋地黃中毒時，立即停用藥物，停用排鉀利尿藥并適當補鉀，心律失常時針對性用抗心律失常藥，快速首選苯妥英鈉，緩慢型首選阿托品O：病人住院期間未發(fā)生洋地黃中毒，出院后能及時發(fā)現(xiàn)并糾正洋地黃中毒其他護理診斷：遷移壓力（綜合癥）：有自我傷害的危險社交隔離：與疾病導致活動無耐力有關照顧者角色緊張：與病人家屬長期照顧導致體力、精神、經濟上負擔過重有關。健康教育①強調避免增加心臟負荷:防止過度勞累、情緒激動、攝鈉過多、便秘等。如出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咯血、下肢水腫等情況時,及時就診,采取有效治療。②教導病人盡可能改善居住環(huán)境中潮濕、寒冷等不利條件。注意口腔衛(wèi)生,避免與上呼吸道感染、咽炎病人接觸,一旦發(fā)生上感、扁桃體炎、咽炎、牙周炎應立即用抗生素治療。

③教會