中國(guó)癌痛治療進(jìn)展課件

中國(guó)癌痛治療進(jìn)展與挑戰(zhàn)

內(nèi)容癌痛治療觀念發(fā)生轉(zhuǎn)變癌痛治療相關(guān)指南不斷更新癌痛治療藥物不斷涌現(xiàn)，合理選擇藥物十分關(guān)鍵

人類對(duì)疼痛治療觀念轉(zhuǎn)變1.劉端祺等.中國(guó)藥物依賴性雜志.2008;17(4):252-254.2.InternationalAssociationfortheStudyofPain,2004.Availableat:疼痛是“天經(jīng)地義”的，痛則給藥，不同則不給藥緩解疼痛是基本人權(quán)2，合理使用藥物控制癌痛使得越來(lái)越多的癌痛患者臨床獲益，生活質(zhì)量有了極大的改善1提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌痛治療的重視度是關(guān)鍵造影劑使用腎毒性的問(wèn)題醫(yī)務(wù)人員對(duì)癌痛治療不夠重視、對(duì)鎮(zhèn)痛藥物及輔助止痛用藥知識(shí)不足藥品供應(yīng)與管理上過(guò)分強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格，而忽視了管理的目的是為了保障合理的止痛醫(yī)療用藥病人、家屬及社會(huì)缺乏癌痛治療知識(shí)，對(duì)阿片類藥物的“成癮性”過(guò)度擔(dān)心王雅杰.藥學(xué)服務(wù)與研究.2009;9(2):81-83.

癌痛規(guī)范化治療，世界在行動(dòng)......

1982年WHO提出：21世紀(jì)讓所有的癌癥病人無(wú)痛WHO推薦三階梯疼痛治療原則，遵循該原則使85%的癌痛達(dá)到有效緩解王雅杰.藥學(xué)服務(wù)與研究.2009;9(2):81-83.癌痛治療在世界范圍內(nèi)倍受關(guān)注美國(guó)中華疼痛學(xué)會(huì)國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)2000年美國(guó)批準(zhǔn)2000-2010年為“疼痛控制與研究的10年”計(jì)劃2004年起，國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)將每年的10月11日定為“全球征服疼痛日”將2004年10月11日-17日定為第1個(gè)“中國(guó)鎮(zhèn)痛周”提出“免除疼痛，是病人的基本權(quán)利，也是醫(yī)生的神圣職責(zé)”的口號(hào)王雅杰.藥學(xué)服務(wù)與研究.2009;9(2):81-83.講員廣州1990年起步：WHO癌癥疼痛與姑息治療研討會(huì)癌痛規(guī)范化治療，中國(guó)在行動(dòng)......在廣州召開(kāi)了第一屆WHO和衛(wèi)生組織的癌癥疼痛和姑息治療會(huì)議，十幾年來(lái)對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，使醫(yī)師對(duì)麻醉藥使用和管理有進(jìn)一步認(rèn)識(shí)國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定了藥物鎮(zhèn)痛藥物使用方法。并且明確規(guī)定，癌痛病人禁忌使用鹽酸哌替啶王雅杰.藥學(xué)服務(wù)與研究.2009;9(2):81-83.衛(wèi)生部于2011年在全國(guó)范圍內(nèi)啟動(dòng)了“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)我國(guó)腫瘤規(guī)范化診療管理，逐步完善重大疾病規(guī)范化診療體系，提高癌痛規(guī)范化治療水平，提高腫瘤患者生存質(zhì)量10萬(wàn)醫(yī)師培訓(xùn)中國(guó)癌痛治療進(jìn)展小結(jié)隨著癌痛規(guī)范化治療日益深入，指南也不斷進(jìn)行更新以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。下面的內(nèi)容就NCCN及EAPC最新指南的更新進(jìn)行闡述疼痛治療歷史悠久，人們對(duì)疼痛和疼痛治療的觀念不斷發(fā)展，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外為癌痛規(guī)范化治療做出了諸多努力內(nèi)容癌痛治療觀念發(fā)生轉(zhuǎn)變癌痛治療相關(guān)指南不斷更新癌痛治療藥物不斷涌現(xiàn)，合理選擇藥物...

近十年癌痛指南匯總NCCN成人癌痛指南EAPC癌痛治療指南2007年、2010年、2013年連續(xù)更新，指導(dǎo)臨床實(shí)踐2012年推出阿片類藥物用于癌痛治療的循證推薦WHO癌痛與姑息治療指南自1986年以來(lái)已出版8個(gè)癌痛治療相關(guān)指南ESMO指南、NICE指南等最新NCCN指南及EAPC指南要點(diǎn)癌痛評(píng)估及治療原則弱化二階梯爆發(fā)痛的處理阿片類藥物的輪換不良反應(yīng)的處理等癌痛的篩查和評(píng)估疼痛篩查和評(píng)估對(duì)進(jìn)行合理有效的疼痛管理至關(guān)重要疼痛評(píng)估旨在診斷疼痛的病因和病理生理(軀體，內(nèi)臟或神經(jīng)性)，并依據(jù)臨床情況和患者意愿進(jìn)行個(gè)體化治療，以使患者的生活功能和質(zhì)量最大化全面篩查評(píng)估疼痛處理疼痛篩查疼痛無(wú)痛預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操作見(jiàn)臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮(PAIN-B)每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)(見(jiàn)疼痛強(qiáng)度評(píng)分PAIN-A)重度未控疼痛屬內(nèi)科急癥，應(yīng)立即進(jìn)行評(píng)估進(jìn)行全面疼痛評(píng)估(見(jiàn)PAIN-C)以確定疼痛的-病因-病理生理-特殊癌痛綜合

征(見(jiàn)PAIN-D)-確定患者對(duì)舒

適度和功能需

求的期望目標(biāo)與腫瘤急癥無(wú)關(guān)的疼痛未使用過(guò)阿片類藥物的患者阿片類藥物耐受的患者預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操作見(jiàn)臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮(PAIN-B)疼痛評(píng)分≥4(見(jiàn)PAIN-5)或疼痛評(píng)分0-3(見(jiàn)PAIN-6)的阿片類藥物耐受患者的疼痛處理見(jiàn)未使用過(guò)阿片類藥物患者的疼痛處理(PAIN-3)與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：-骨折或承重骨骨折先兆-硬膜外轉(zhuǎn)移-軟腦膜轉(zhuǎn)移-與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟器官梗阻或穿孔(急腹癥)除進(jìn)行腫瘤急癥的針對(duì)性治療(如手術(shù)、激素、放療、抗生素)外，根據(jù)上述步驟進(jìn)行鎮(zhèn)痛NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:未使用過(guò)阿片類藥物患者的疼痛管理：

提倡早期使用強(qiáng)阿片類藥物所有程度的疼痛阿片類藥物用藥原則，處方，滴定和維持(PAIN-E)識(shí)別并治療鎮(zhèn)痛藥物副作用(PAIN-F)針對(duì)特殊疼痛綜合征(PAIN-D)，考慮添加輔助鎮(zhèn)痛用藥(PAIN-G)提供社會(huì)心理支持(PAIN-H)對(duì)患者及其家庭進(jìn)行相關(guān)教育(PAIN-I)優(yōu)化非藥物性介入治療(PAIN-J)考慮NSAIDs或?qū)σ阴０被?PAIN-K)參看上述所有程度疼痛的處理

以及考慮進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定(PAIN-E)

開(kāi)始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理(PAIN-F)輕度疼痛

評(píng)分1-3NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:阿片類藥物治療原則適當(dāng)?shù)乃幬飫┝繛椋簻p輕整個(gè)給藥間隔期間患者的疼痛，而不會(huì)造成難以控制的不良反應(yīng)以下患者滴定時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎：肝腎功能不全、慢性肺疾病、上呼吸道功能失調(diào)、睡眠呼吸暫停及較差的臨床狀態(tài)口服為最常見(jiàn)的首選給藥途徑；根據(jù)前24小時(shí)內(nèi)使用藥物的總劑量計(jì)算增量按時(shí)按需增加藥物劑量，劑量增加速度應(yīng)與癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)根據(jù)FDA指導(dǎo)原則，當(dāng)需要更高劑量的鎮(zhèn)痛藥時(shí)，使用阿片類藥物與其他藥物(如阿司匹林或?qū)σ阴０被?的復(fù)方制劑，以提供足夠的鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)避免非阿片類藥物的毒副作用5個(gè)半衰期內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)若疼痛改善，需減少阿片類藥物劑量，在控制疼痛的前提下優(yōu)化運(yùn)用非阿片類藥物。通過(guò)再評(píng)估及進(jìn)一步劑量調(diào)整后，在適當(dāng)?shù)那闆r下，阿片類藥物劑量可減少10%-25%患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評(píng)分<4分，考慮減量25%，再評(píng)估止痛效果考慮藥物轉(zhuǎn)換的情況：止痛效果差；不能耐受的副作用等爆發(fā)痛監(jiān)測(cè)異常藥物服用行為，應(yīng)包括病人調(diào)查工具(如COMM)NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:阿片類藥物維持治療原則持續(xù)性疼痛：最好按時(shí)給予阿片類藥物，同時(shí)處方短效藥物治療爆發(fā)痛短效阿片類藥物劑量穩(wěn)定時(shí)：增加緩釋或長(zhǎng)效制劑以控制慢性持續(xù)性疼痛短效或緩釋制劑盡量使用同一種阿片類藥物爆發(fā)痛可能要求在常規(guī)計(jì)劃劑量的長(zhǎng)效嗎啡(如緩釋劑型)無(wú)法緩解的基礎(chǔ)上加用額外劑量的嗎啡挽救劑量：10-20%口服日劑量(mg)的短效阿片類藥物/小時(shí)，需不斷重復(fù)挽救劑量時(shí)可能表明需要對(duì)阿片類藥物的常規(guī)劑量進(jìn)行調(diào)整當(dāng)阿片類藥物耐受患者發(fā)生不能歸因于阿片類藥物劑量不足的偶發(fā)性疼痛短暫發(fā)作時(shí)，考慮使用起效迅速的芬太尼透皮貼劑NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:劑量轉(zhuǎn)化表中刪除曲馬多的換算率曲馬多為弱阿片受體激動(dòng)劑，有部分去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用，用于輕中度疼痛為避免中樞毒性，推薦的日劑量上限400mg/天即使是最大劑量，曲馬多的鎮(zhèn)痛效果依然不如嗎啡

弱化二階梯用藥，提示癌痛患者避免使用曲馬多NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:抗抑郁藥和抗驚厥藥作為輔助用藥，聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)常用于神經(jīng)病理性疼痛第一篇發(fā)表的檢驗(yàn)輔助用藥聯(lián)合阿片類藥物用于癌痛相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛的綜述

癌痛相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛治療更新BennettMI.PalliatMed..2011;Jul;25(5):553-9.2013年NCCN阿片類藥物不良反應(yīng)管理更新單獨(dú)使用軟便劑(多庫(kù)酯)對(duì)水分充足的病人可能不能提供幫助；修改：甲氧氯普胺，10-15mg，口服，每天4次；長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙)，特別是在身體虛弱、老年患者，建議使用不要超過(guò)3個(gè)月便秘預(yù)防措施：明確患者是否有規(guī)律持續(xù)的排便修改：甲氧氯普胺，10-15mg，每天四次按需給藥；或者氟哌啶醇，0.5-1mg口服，每6-8小時(shí)。長(zhǎng)期使用這些藥物會(huì)引發(fā)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，特別是在身體虛弱的、老年患者中新增：考慮奧氮平，2.5-5mg，特別是對(duì)于腸梗阻惡心NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:合理選擇阿片類藥物美國(guó)常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物 不推薦用于癌癥的藥物

嗎啡

羥考酮?dú)鋯岱韧姨帷?/p>

哌替啶×混合激動(dòng)-拮抗劑×安慰劑半衰期短，較長(zhǎng)半衰期鎮(zhèn)痛藥(美沙酮和左啡諾)更容易滴定，是鎮(zhèn)痛優(yōu)選藥物NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:第三階梯阿片類藥物首選推薦2012版“阿片類藥物治療癌痛歐洲指南”指出2：口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果無(wú)明顯差異，均可推薦做為首選第三階梯阿片藥物用于中重度癌痛的治療CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.概念：在合理滴定藥物劑量的前提下，首選的阿片類藥物不能在療效和副作用方面達(dá)到最佳平衡時(shí)，需換用另一種第三階梯藥物鎮(zhèn)痛的臨床過(guò)程理論基礎(chǔ)：各種阿片類藥物之間存在不完全交叉耐受性推薦：患者應(yīng)用第三階梯藥物止痛時(shí)，如疼痛不能有效控制，且副作用嚴(yán)重和/或難以有效治療時(shí)，可能會(huì)從阿片轉(zhuǎn)換獲益阿片類藥物的轉(zhuǎn)換CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.內(nèi)容癌痛治療觀念發(fā)生轉(zhuǎn)變癌痛治療相關(guān)指南不斷更新癌痛治療藥物不斷涌現(xiàn)，合理選擇藥物...

癌痛治療藥物種類繁多，合理選擇是關(guān)鍵非阿片類藥物非甾體類藥物(NSAIDs)阿司匹林對(duì)乙酰氨基酚……阿片類藥物弱阿片類強(qiáng)阿片類曲馬多可待因氨酚羥考酮……嗎啡羥考酮芬太尼……疼痛治療一階梯藥物藥名劑量日限量注意阿司匹林500-1000mg/4-6h<6gNSAIDs增加患者發(fā)生心血管事件(如心臟病發(fā)作和中風(fēng))的相對(duì)危險(xiǎn)性盡量小劑量、短療程應(yīng)用（不超過(guò)7日），嚴(yán)密追蹤觀察美國(guó)FDA對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及對(duì)COX2抑制劑的心血管反應(yīng)提出警告，并規(guī)定對(duì)所有該類藥物需加黑框警告

對(duì)乙酰氨基酚650-1000mg/6h<2g

布洛芬400-500mg/6h<3.2g

雙氯芬酸鈉25-100mg/6h

塞來(lái)昔布100-200g/q12h<3.2g34目前的歐洲共識(shí)—2、3階梯藥物特點(diǎn)和建議可待因僅為2階梯阿片類藥物：?jiǎn)为?dú)或與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合使用；不推薦日劑量≥360mg曲馬多僅為2階梯阿片類藥物：?jiǎn)为?dú)或與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合使用；不推薦日劑量≥400mg羥考酮低劑量(eg，≤20mg/d)單獨(dú)或與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合使用時(shí)為2階梯阿片類藥物嗎啡低劑量(eg，≤30mg/d)使用時(shí)為2階梯阿片類藥物芬太尼要求阿片耐受患者或者不能口服的患者使用35對(duì)于有腎臟、消化道(上消化道手術(shù)、放療)、心臟毒性、血小板減少或血液系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)當(dāng)慎用NSAIDs藥物NSAIDs可能增加化療藥物(特別是抗血管生成藥物)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如血液學(xué)、腎臟、肝臟以及心血管等多種毒性對(duì)于某些患者來(lái)說(shuō)，使用阿片類藥物替代NSAIDs安全、有效NSAIDs的風(fēng)險(xiǎn)不容忽視由于NSAID有出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，老年人和伴有心肝腎功能衰竭者應(yīng)慎用1.NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:2.CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.進(jìn)一步明確了對(duì)乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者根據(jù)FDA的更新，對(duì)乙酰氨基酚的最大日劑量上限為3g/天

(之前為4克)考慮到存在肝臟毒性，為了避免對(duì)乙酰氨基酚過(guò)量，應(yīng)慎用對(duì)乙酰氨基酚，或不使用阿片類藥物-對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑對(duì)乙酰氨基酚在指南中受到限制NCCN2013版指南推薦NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:阿片類藥物在癌痛治療中的地位不可取代Availableat:WHO(2000年)提出：“盡管癌癥疼痛的藥物治療及非藥物治療方法多種多樣，但是在所有止痛治療方法中，阿片類止痛藥是癌癥疼痛治療中必不可少的藥物。對(duì)于中度及重度的癌癥疼痛病人，阿片類止痛藥具有無(wú)可取代的地位”阿片類藥物是最古老的止痛藥，也是迄今為止最有效的止痛藥阿片類藥物優(yōu)勢(shì)1——止痛作用強(qiáng)阿片類藥物的止痛作用明顯超過(guò)其他非阿片類止痛藥。與非阿片類止痛藥相比較，阿片類止痛藥幾乎只作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)——大腦和脊髓，能在很大范圍和程度上阻斷和限制疼痛信號(hào)的傳遞，從而獲得強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)Availableat:阿片類藥物優(yōu)勢(shì)2——無(wú)器官毒性阿片類藥的中樞性鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制提示，其強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用并非意味著同時(shí)會(huì)出現(xiàn)更多不良反應(yīng)。阿片類藥物本身對(duì)胃腸、肝、腎器官無(wú)毒性作用無(wú)器官毒性Availableat:阿片類藥物優(yōu)勢(shì)3——無(wú)封頂效應(yīng)當(dāng)病人的疼痛因腫瘤進(jìn)展而加重時(shí)，或用阿片類藥止痛未達(dá)到理想效果時(shí)，可通過(guò)增加阿片類藥物的劑量提高止痛治療效果，其用藥量無(wú)最高限制性劑量。讓病人了解阿片類藥具有無(wú)封頂效應(yīng)的特性，可以解除病人對(duì)使用阿片類止痛藥的恐懼和擔(dān)憂，如擔(dān)心“過(guò)早”使用阿片類止痛藥，會(huì)導(dǎo)致今后當(dāng)腫瘤病情惡化疼痛加重時(shí)阿片類藥治療無(wú)效，或無(wú)強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥可選擇等顧慮無(wú)封頂效應(yīng)Availableat:常用的阿片類藥物多瑞吉芬太尼透皮貼劑泰勒寧氨酚羥考酮片美施康定硫酸嗎啡緩釋片

奧施康定鹽酸羥考酮緩釋片1994年1999年2003年2004年十年，奧施康定?的有效性、安全性與科學(xué)性經(jīng)過(guò)驗(yàn)證

奧施康定?科學(xué)性安全性有效性

奧施康定的十年中國(guó)歷程2004年9月，在中國(guó)成功上市2009年納入醫(yī)保目錄2011年參與由衛(wèi)生部主辦的“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)10年間銷量不斷增長(zhǎng)截止2013年12月奧施康定消耗量238KG奧施康定?是癌痛治療的優(yōu)化之選口服11小時(shí)快速起效，12小時(shí)持續(xù)強(qiáng)效1易于滴定2覆蓋2、3階梯3安全性耐受性良好4奧施康定?作為指南推薦的中重度癌痛治療一線藥物，集諸多優(yōu)點(diǎn)于一身

奧施康定?中文說(shuō)明書,2011.

2.NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:3.CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.4.WangYM,etal.ExpTherMed.2012;4(2):249-254.奧施康定?是采用ACROCONTIN?技術(shù)的羥考酮緩釋片奧施康定?雙相釋放系統(tǒng)——1小時(shí)快速起效，12小時(shí)持續(xù)強(qiáng)效BiancofioreG.TherClinRiskManag.2006;2(3):229-34.奧施康定?顯著緩解中重度癌痛2006年中國(guó)一項(xiàng)入選1824例中至重度癌痛患者的大型臨床研究應(yīng)用奧施康定?治療，91.7%的患者在3天內(nèi)疼痛得到滿意控制內(nèi)癌癥種類肺癌(35.2%)胃癌(9.8%)肝膽管癌(8.2%)疼痛性質(zhì)內(nèi)臟痛(43.8%)骨轉(zhuǎn)移痛(41.9%)神經(jīng)病理性疼痛(25.2%)其他性質(zhì)疼痛(5.2%)于世英.腫瘤時(shí)訊.2008:3奧施康定?緩解胰