小兒呼吸系統(tǒng)疾病課件

呼吸系統(tǒng)疾病兒科吳昱第一節(jié)解剖生理特點和檢查方法解剖特點上下呼吸道分界：

環(huán)狀軟骨下緣上呼吸道鼻淚管嬰幼兒短，開口接近內(nèi)眥部，瓣膜發(fā)育不健全鼻腔感染易侵入結(jié)膜上呼吸道鼻鼻腔相對短小，鼻道狹窄。嬰幼兒鼻黏膜柔嫩并富于血管，感染時黏膜腫脹，易造成阻塞。上呼吸道鼻竇上頜竇和篩竇，2歲后迅速增大，12歲充分發(fā)育。額竇，2~3歲開始出現(xiàn)，12~13歲才發(fā)育。蝶竇，3歲才與鼻腔相通，6歲時很快增大。黏膜相續(xù)，開口大，易發(fā)生鼻竇炎。上呼吸道咽扁桃體（腺樣體）6月已發(fā)育，小兒阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。上呼吸道喉喉腔較窄，聲門狹小，軟骨柔軟，粘膜柔嫩富有血管及淋巴組織聲音嘶啞和吸氣性呼吸困難支氣管主支氣管肺葉支氣管肺段支氣管支氣管樹小支氣管細支氣管1mm終末細支氣管0.5mm呼吸性細支氣管肺泡管肺泡囊肺泡下呼吸道肺小葉氣血屏障肺泡表面液體層1型肺泡細胞與基質(zhì)薄層結(jié)締組織毛細血管基膜與連續(xù)內(nèi)皮0.2~0.5μm胸廓

嬰幼兒較短,桶狀,肋骨水平,膈肌高,胸腔小肺相對大,呼吸肌發(fā)育差活動度小通氣換氣不夠

PaO2PaCO2發(fā)紺縱隔相對較大,周圍組織松軟胸腔積液或氣胸時縱隔移位.雞胸漏斗胸桶狀胸郝氏溝生理特點—呼吸頻率

年齡愈小頻率愈快.影響因素:生理-激動,哭鬧,活動病理-熱,貧血,呼吸循環(huán)系統(tǒng)病測量時;保持安靜或睡眠時進行小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點

表各年齡小兒脈搏,呼吸次數(shù)平均值

年齡心律次/分呼吸次/分脈搏;呼吸新生兒120-14040-443:1<1歲110-13030-403-4:12-3歲100-12025-303-4:14-7歲80-10020-254:18-14歲70-9018-204:1生理特點—呼吸節(jié)律嬰兒期呼吸中樞調(diào)節(jié)能力差,易節(jié)律不整、間歇、暫停等。呼吸功能特點肺活量50~70ml/kg，安靜時30%，代償小，易呼衰。潮氣量6~10ml/kg每分鐘通氣量氣體彌散量體格檢查呼吸頻率發(fā)紺中心性發(fā)紺發(fā)生晚三凹征喘鳴、喘息聽診：哮鳴音、水泡音其他：呻吟、鼻翼煽動、口吐泡沫血氣分析胸部影像學兒童支氣管鏡檢查肺功能檢查急性上呼吸道感染俗稱“感冒”。主要侵犯鼻、鼻咽、咽部。急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃體炎等。90%以上為病毒，可繼發(fā)細菌感染。支原體感染。局部癥狀：全身癥狀：急性上呼吸道感染體征：咽部充血、扁桃體腫大。淋巴結(jié)腫大，皮疹。皰疹性咽峽炎：柯薩奇A組病毒。咽結(jié)合膜熱：腺病毒3、7型。發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎。并發(fā)癥：中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、扁桃體周圍膿腫、淋巴結(jié)炎、喉炎、支氣管炎和肺炎。鏈感腎、風濕熱。急性上呼吸道感染鑒別診斷：流感：局部癥狀輕，全身癥狀重。急性傳染病早期：麻疹、流腦、百日咳、猩紅熱。急性闌尾炎：腹痛先于發(fā)熱，腹部體征。過敏性鼻炎：超過2周，反復發(fā)作。治療一般對癥為主。急性感染性喉炎喉部粘膜急性彌散性炎癥。犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴、吸氣性呼吸困難。起病急，癥狀重。鑒別：白喉、急性會厭炎、異物、畸形。治療：激素霧化、控制感染、抑制水腫（激素）、對癥處理、氣管切開。毛細支氣管炎嬰幼兒常見，1~6個月，冬季發(fā)病喘憋、三凹征和氣促，肺部哮鳴音。主要是RSV。過敏體質(zhì)、免疫損害。年齡、首次發(fā)病，下呼吸道梗阻癥狀，全身中毒癥狀輕。哮鳴音，可有濕羅音。毛細支氣管炎X線：不同程度肺氣腫或肺不張，支氣管周圍炎及肺紋理增重鑒別診斷：兒童哮喘肺結(jié)核其他治療：氧療、控制喘憋、病原治療及免疫療法。肺炎定義：不同病原體或其他因素（如羊水吸入、油類或過敏反應）等所引起的肺部炎癥。臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定細濕啰音為特征，是兒科常見疾病，是兒童死亡的第一位原因。病理分類-大葉性肺炎大葉性肺炎大葉性肺炎大葉性肺炎支氣管肺炎支氣管肺炎支氣管肺炎支氣管肺炎支氣管肺炎間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎毛玻璃樣陰影，肺泡性蛋白沉積癥伴有結(jié)節(jié)狀陰影的繼發(fā)性肺葉輪廓病因分類病毒性肺炎RSVADV細菌性肺炎支原體肺炎衣原體肺炎真菌性肺炎原蟲性肺炎非感染病因所致肺炎病程分類急性肺炎＜1月遷延性肺炎1~3月慢性肺炎＞3月病情分類輕癥：其他系統(tǒng)輕微受累，無全身中毒癥狀重癥：其他系統(tǒng)亦受累，全身中毒癥狀明顯臨床表現(xiàn)典型與否典型肺炎非典型肺炎發(fā)生地點社區(qū)獲得性肺炎CAP院內(nèi)獲得性肺炎HAP新生兒肺炎支氣管肺炎定義：累及支氣管壁和肺泡的炎癥，為小兒時期最常見的肺炎，2歲內(nèi)兒童多發(fā)。病因：細菌、病毒、支原體，或混合感染病理：肺組織充血、水腫、炎性細胞侵潤為主。肺泡內(nèi)充滿滲出物，呈點片狀炎癥病灶，可融合成片。肺氣腫、肺不張細菌以肺實質(zhì)為主，病毒以肺間質(zhì)為主，多并存。病理生理主要變化：支氣管、肺泡炎癥引起的通氣和換氣障礙，導致缺氧PO2↓和二氧化碳潴留PCO2↑。呼吸衰竭：PO2＜50mmHg和（或）PCO2

＞50mmHg酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂PO2↓→糖酵解→代酸（EB變負）PCO2↑→呼酸→混合性酸中毒呼吸代償→呼堿PO2↓、PCO2↑→腎小動脈痙攣→水鈉潴留→

ADH↑→低鈉血癥鈉泵失調(diào)→心肌炎心力衰竭肺動脈高壓休克、DIC循環(huán)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)腦脊液PH值↓顱內(nèi)壓增高高碳酸血癥腦細胞代謝異?！X細胞水腫病原體毒素→腦水腫胃腸道功能紊亂黏膜損害胃腸功能紊亂中毒性腸麻痹消化道出血臨床表現(xiàn)＜2歲，嬰幼兒。急性起病。發(fā)熱、開始、氣促、肺部固定的中、細濕羅音。重癥肺炎表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎、心力衰竭RR＞60次/分HR＞180次/分突然煩躁、發(fā)紺、面色灰白、CRT＞3″心音低鈍、奔馬律、頸靜脈怒張肝臟迅速增大無尿、少尿，眼瞼水腫不能用發(fā)熱、肺炎、并發(fā)癥解釋神經(jīng)系統(tǒng)煩躁、嗜睡、眼球上竄、凝視球結(jié)膜水腫、前囟門隆起昏睡、昏迷、驚厥瞳孔改變、對光反射遲鈍或消失呼吸節(jié)律不整，呼吸心跳分離腦膜刺激征、腦脊液壓力增高，其他正常除外高熱驚厥、低血糖、低血鈣、腦（膜）炎等消化系統(tǒng)食欲減退、嘔吐、腹瀉中毒性腸麻痹：嚴重腹脹、腸鳴音消失消化道出血：嘔血、黑便抗利尿激素異常分泌綜合征血鈉≤130mmol/L，血滲透壓＜275mmol/L尿鈉≥20mmo/L無脫水尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度腎功能正常腎上腺皮質(zhì)功能正常ADH身高；否則為稀釋性低鈉DIC血壓下降，四肢冷涼，脈細弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血。并發(fā)癥膿性膿氣胸肺大泡多見于金葡菌和某些革蘭氏陰性桿菌感染輔助檢查血常規(guī)：WBCCRP細菌培養(yǎng)和涂片抗原、抗體檢測病毒分離病毒血清學試驗病毒快速檢測肺炎支原體檢查：冷凝集、IgM、PCRX線檢查胸片CT診斷發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促中、細濕羅音X線改變鑒別診斷急性支氣管炎支氣管異物支氣管哮喘肺結(jié)核治療綜合治療：控制炎癥、改善通氣功能、對癥治療、防治并發(fā)癥一般治療抗感染治療抗生素抗病毒氧療、氣道管理、腹脹的治療、降溫、止驚治療糖皮質(zhì)激素嚴重喘憋、呼吸衰竭全身中毒癥狀明顯合并感染中毒性休克腦水腫肺炎合并心衰吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強心、血管活性藥肺炎合并中毒性腦病脫水、改善通氣、擴血管、止驚、激素、腦細胞復活劑治療SIADH限水、補鈉膿胸、膿氣胸合并癥治療佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良人免疫球蛋白呼吸道合胞病毒肺炎直接侵害、間質(zhì)性肺炎腺病毒肺炎6月~2歲小兒，冬春高發(fā)高熱中毒癥狀重呼吸道癥狀：頻咳、喘憋消化道癥狀：吐瀉、消化道出血腦水腫體征：肺部羅音出現(xiàn)遲；肝脾大；麻疹樣皮疹；心率快、心音鈍；腦膜刺激征X線：出現(xiàn)早，吸收慢金黃色葡萄球菌肺炎嬰幼兒高發(fā)病理：肺組織廣泛出血性壞死和多發(fā)性小膿腫形成易出現(xiàn)并發(fā)癥，敗血癥，遷徙性感染起病急，進展快，中毒癥狀明顯X線：動態(tài)監(jiān)測，吸收慢。革蘭氏陰性桿菌病情重，治療困難，預后較差病理：肺內(nèi)侵潤、實變、出血性壞死全身中毒癥狀明顯可有融合實變征X線：基本改變?yōu)橹夤芊窝渍飨?，各有特點。肺炎支原體肺炎學齡兒童和青少年潛伏期2~3周發(fā)熱；咳嗽，干咳癥狀重，體征輕。肺外