心源性哮喘和肺源性哮喘之間的鑒別

心源性哮喘和肺源性哮喘之間的鑒別第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四概念發(fā)病原因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)

治療第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四概念心源性哮喘：指由于各種原因引起的左心衰竭，臨床以陣發(fā)性夜間呼吸困難為突出表現(xiàn)的一組綜合病征。第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四肺源性哮喘:肺源性哮喘是指肺、支氣管原因?qū)е碌南?，主要包括：支氣管哮喘：一種過敏性疾病，兒童多見。喘息性慢性支氣管炎：多見老年人或中年人，兒童期較少。

各種原因?qū)е碌闹夤芄芮华M窄：如慢性支氣管炎并發(fā)急性感染，或支氣管肺癌時腫瘤生長在氣管隆突部，引起雙側(cè)支氣管不完全阻塞等。第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病原因第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四心源性哮喘主要病因：左心室心肌病變，如冠心病、急性心肌梗死、擴張型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎等。左心室壓力負荷過重，如高血壓、主動脈瓣狹窄、梗阻型心肌病等。左心室容量負荷過度，如主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、某些有左至右分流的先天性心血管病(室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等)。第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四左心室舒張期順應(yīng)性減低，主要見于冠心病、高血壓、梗阻型心肌病及伴有左心室肥厚的疾病。嚴重心律失常：如心房顫動、心房撲動、陣發(fā)性心動過速、高度房室傳導(dǎo)阻滯等。心外疾?。喝绶嗡ㄈ?、腦血管意外、吸入刺激性氣體、靜脈補液過量、腎炎、腎衰竭等。第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四支氣管哮喘主要因素：宿主因素（遺傳因素）1.家族中有哮喘病史2.家族中有過敏性疾?。ㄟ^敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎）病史3.患者自身屬于過敏體質(zhì)第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四環(huán)境因素1.接觸空氣中傳播的變應(yīng)原（螨蟲、花粉、寵物、霉菌等）2.某些食物（堅果、牛奶、花生、海鮮類等）3.藥物過敏第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機制第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四心源性哮喘左心衰竭

左室舒張末壓增高左心房及肺靜脈壓增高肺毛細血管壓增高肺淤血、肺水腫睡眠平臥位肺血量增加夜間迷走神經(jīng)興奮小支氣管收縮橫膈高位肺活量減少第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四支氣管哮喘變態(tài)反應(yīng)氣道慢性炎癥氣道高反應(yīng)性氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)失常遺傳機制呼吸道病毒感染神經(jīng)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)異常氣道重構(gòu)多種機制相互作用研究尚不完全明確，目前包括有：

第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四哮喘患者支氣管明顯狹窄第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)

第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四心源性哮喘最突出的表現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難+心源性哮喘典型發(fā)作多發(fā)生在夜間熟睡1～2h后，患者因氣悶、氣急而突然驚醒，被迫坐起伴以陣咳、咳泡沫樣痰輕者取坐位十余分鐘至1h左右，呼吸困難可自動消退嚴重者可持續(xù)發(fā)作，頻頻咳嗽，氣促加重，發(fā)紺，大汗淋漓，手足厥冷，咳出粉紅色泡沫性痰最終發(fā)展為急性肺水腫體征原發(fā)疾病的體征

心濁音界向左下擴大

心尖抬舉性搏動

S4、瓣膜雜音

左心衰的體征

心率加快

舒張早期奔馬律

哮鳴音兩肺濕啰音(尤其肺基底細濕啰音)第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四支氣管哮喘癥狀有咳嗽、喘息、呼吸困難、胸悶、咳痰等。多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運動有等關(guān)。典型表現(xiàn)：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。嚴重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺等。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，用支氣管擴張藥或自行緩解。第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四心源性哮喘X線檢查示:

兩肺門陰影增加

不同程度的肺淤血

肺葉間水腫

KerleyB線

肺水腫(肺野呈云霧狀陰影)

左心室擴大、左心房與肺動脈段增大等。ECG示：左心室肥厚、ST-T改變。UCG示：左心室內(nèi)徑增大，室壁運動振幅減弱，LVEF≤40%。第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四BNP/NT-proBNP應(yīng)用積極推薦B型利鈉肽/N末端B型利鈉肽前體（BNP/NT-proBNP）用于急性心衰評估。NT-proBNP＜300pg/ml和BNP＜100pg/ml為排除急性心衰切點。積極推薦BNP/NT-proBNP用于慢性心衰（Ⅱa，C）。血漿利鈉肽對慢性心衰診斷敏感性和特異性較低，但可用于排除心衰診斷（BNP＜100pg/ml不支持診斷）。心衰常規(guī)檢查：BNP/NT-proBNP與ECG、UCG、X線胸片、肌鈣蛋白，可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難。第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四2012年ESC心衰診治指南第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四急診急性呼吸困難就診病史采集,體格檢查,ECG,胸片+NTproBNP充血性心力衰竭高度不可能充血性心力衰竭高度可能NTproBNP<300pg/mL

NTproBNP>450pg/mL-病人<50歲>900pg/mL-病人50-75歲>1800pg/mL-

病人>75歲Bayes-GenisA.RevEspCardiol2005第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四支氣管哮喘肺功能檢查在哮喘發(fā)作時，呼氣流速受限。第一秒用力呼氣量(FEV1)，一秒率(FEV1/FVC%)、最大呼氣中期流速(MMER)、以及呼氣峰值流量(PEFR)均減少?？捎杏昧Ψ位盍繙p少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四痰嗜酸粒細胞或中性粒細胞計數(shù)——評估氣道炎癥呼出氣NO(FeNO)濃度測定——評估氣道炎癥的無創(chuàng)性標(biāo)志物變應(yīng)原（即過敏原）檢查x線胸片檢查緩解期哮喘多無明顯異常。哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)。并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎癥性浸潤陰影。第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四診斷標(biāo)準(zhǔn)第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四支氣管哮喘1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下一項肺功能試驗陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20%。5.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四治療第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四心源性哮喘尋找病因，治療病因治療原則體位：立即取坐位、兩腿下垂，減少靜脈回流。吸氧：高流量鼻導(dǎo)管或面罩給氧，嚴重者無創(chuàng)呼吸機持續(xù)氣道正壓或雙水平氣道正壓（BiPAP）給氧。鎮(zhèn)靜：嗎啡，一般3~5mg靜脈注射，必要時可隔15分鐘注射一次，共2-3次，高齡哮喘、昏迷、嚴重肺部病變、呼吸抑制和心動過緩者應(yīng)慎用或禁用。第28頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四快速利尿：髓袢利尿劑如靜注速尿20~40mg，10分鐘內(nèi)起效，4小時可重復(fù)，最大量可用至200mg。血管擴張劑：臨床上常用硝普鈉、硝酸甘油、酸妥拉明等，如硝酸甘油起調(diào)10ug/min，10分鐘調(diào)整一次，每次增加5-10ug，最大量可至200ug/min，收縮壓達到90-100mmHg為度。強心藥物：非洋地黃類：臨床常用多巴胺、多巴酚丁胺及米力農(nóng)；洋地黃類：對于肺水腫伴有心房顫動或室上性心動過速,心室率很快的患者，給予西地蘭0.2~0.4mg稀釋于20~40ml溶液中靜推(時間>15min)，2小時后可酌情重復(fù)。AMI患者24小時內(nèi)禁忌，二尖瓣狹窄患者該藥無效。機械輔助：IABP，適用于心源性休克患者。第29頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四治療避免或控制激發(fā)因素STEP1:間歇性發(fā)作避免或控制激發(fā)因素STEP2:輕度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP3:中度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP4:嚴重而持續(xù)控制藥：每天用藥吸入激素如果需要，增加皮質(zhì)激素的劑量或加用長效支氣管擴張劑緩解藥按需吸入?2激動劑控制藥：每天用藥吸入激素和長效支氣管擴張劑考慮使用抗白三烯制劑緩解藥按需吸入?2激動劑緩解藥按需吸入?2激動劑緩解藥按需吸入?2激動劑控制藥：