念珠菌指南解讀念珠菌血癥

念珠菌指南解讀念珠菌血癥第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容:2009版念珠菌指南更新要點解讀念珠菌血癥的治療真菌的相關(guān)知識2008年曲霉病臨床治療指南簡介第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四

最大改動：如何合理使用棘白菌素類和廣譜吡咯類抗真菌藥新指南主要包含：新近上市的抗真菌藥最近對念珠菌血癥、其他侵襲性念珠菌病和黏膜念珠菌病的一些研究結(jié)果高危新生兒和成人侵襲性念珠菌病的預(yù)防侵襲性念珠菌病的經(jīng)驗治療第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四

IDSA臨床指南推薦分級分級定義推薦強度A推薦使用或不使用的證據(jù)充足B推薦使用或不使用的證據(jù)中等C推薦使用或不使用的證據(jù)不足依據(jù)可靠性Ⅰ源于≥1個恰當?shù)碾S機對照試驗Ⅱ源于≥1個設(shè)計良好的非隨機化臨床試驗;

隊列或病例對照研究(應(yīng)≥1個中心);

多時間序列;非對照試驗的戲劇性結(jié)果Ⅲ源于權(quán)威專家的臨床經(jīng)驗,或描述性研

究,或?qū)＜椅瘑T會報道第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四流行病學第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四ARTEMISChina（2002年）764株受試菌株構(gòu)成第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四念珠菌屬是侵襲性真菌感染

最常見的病原真菌

白色念珠菌---最常見輕者皮膚黏膜感染重者器官侵襲性感染病死率：40%第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四念珠菌感染最常見的危險因素有:使用廣譜抗菌藥物使用中心靜脈導管外周靜脈高營養(yǎng)ICU患者接受腎臟替代治療粒細胞缺乏植入人造裝置接受免疫抑制劑治療(包括糖皮質(zhì)激素、化療藥物和免疫調(diào)節(jié)劑)第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四棘白菌素類和廣譜唑類藥物的合理使用更新要點:一棘白菌素類：（β-1,3-葡聚糖合成酶抑制劑）

卡泊芬凈米卡芬凈阿尼芬凈

幾乎沒有毒性，是相當安全的藥物組胺介導的輸注反應(yīng)

適應(yīng)癥：

對其他治療無效

或不能耐受的

第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四新指南對氟康唑做首選是條件限制的

病情相對而言不太危重近期未用過唑類藥物唑類藥物之間交叉耐藥非常嚴重如光滑念珠菌，除非藥敏敏感，否則不建議二第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四念珠菌血癥經(jīng)驗性治療

更新要點：三

無論有無

粒細胞缺乏棘白菌素類作為首選

--尤其中重度感染或

近期有唑類藥物暴露史第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四絕大部分念珠菌體外試驗對該類藥物敏感，而且近期臨床隨機研究認為對于念珠菌血癥，棘白菌素優(yōu)于氟康唑，且與唑類藥物無交叉耐藥，僅對少數(shù)近平滑念珠菌耐藥。第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四

更新要點：四強調(diào)拔除中心靜脈導管2004版指南對粒細胞缺乏患者拔除靜脈導管有爭議尸檢發(fā)現(xiàn)感染源常位于胃腸道新指南---強烈支持拔除導管

尤其是對近平滑念珠菌，其導管相關(guān)性感染很常見。第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四首選:心內(nèi)膜炎、慢性播散性念珠菌病、念珠菌眼內(nèi)炎、食道念珠菌病、新生兒念珠菌病、孕婦感染（FDA妊娠B類）兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體--首選:中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病、念珠菌血癥、骨關(guān)節(jié)念珠菌病兩性霉素B不再作為首選腎毒性接近50%五第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四降階梯治療（stepdowntherapy）六中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的念珠菌病在兩性霉素B或棘白菌素類起始治療后，如果念珠菌對氟康唑敏感，氟康唑可作為降階梯治療?？诜⒖颠蚩勺鳛榭巳崮钪榫?，氟康唑耐藥的念珠菌感染的患者的降階梯治療第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四

在侵襲性念珠菌病高發(fā)的新生兒科病房，氟康唑作為的預(yù)防用藥僅限于有高危因素（出生體重＜1000g七第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四念珠菌血癥的患者必須早期治療。血培養(yǎng)陽性24h內(nèi)必須抗真菌治療隨后必須每日或隔日一次復(fù)查血培養(yǎng)，直至血培養(yǎng)結(jié)果陰性。

延期治療會增加死亡率。更新要點：八第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四2009版指南念珠菌血癥的治療第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四

美國254例真菌血癥菌種分布48%20%11%7%2%2%第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四抗真菌藥的分類

多烯類抗生素類兩性霉素Ｂ、制霉菌素、克念霉素、帕曲霉素、灰黃霉吡咯類克霉唑、咪康唑、酮康唑//氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等氟胞嘧啶5-氟胞嘧啶烯丙胺類萘替芬、特比萘芬、布特奈芬棘白菌素類（β-1,3-葡聚糖合成酶抑制劑）卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈 其它環(huán)吡酮胺、阿莫羅芬、利拉奈特第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四

抗真菌抗生素（3種）

卡泊芬凈（caspofungin)Cancidas MK-0991美國2001 Merck&Co酯肽 米卡芬凈（micafungin)Funguard FK-436 日本2002 藤澤藥品酯肽 阿尼芬凈（anidurafungin)Eraxis LY-303366美國2006 Pfizer/Vicuron酯肽 合成抗真菌藥（3種）

伏立康唑（voliconazole）VfendTM UK-109496 美國2002 Pfizer三唑 磷氟康唑（fosfluconazole）Prodif UK-292663 日本2003 Pfizer三唑 泊沙康唑（posaconazole)Noxafil SCH56592 德國2005Schering-Plough 三唑 2000年以后上市抗真菌藥第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四念珠菌對常用抗真菌藥的敏感性菌種氟康唑 伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑氟胞嘧啶兩性霉素B棘白菌素類白念珠菌SSSSSSS熱帶念珠菌SSSSSSS近平滑念珠菌SSSSSSS~R光滑念珠菌S-DD~RS-DD~RS-DD~RS-DD~RSS~IS克柔念珠菌RS-DD~RSSI~RS~IS葡萄牙念珠菌sSSSSS~RSI:中介R：耐藥S：敏感S-DD：劑量依賴性敏感第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四藥物選擇唑類藥物暴露史抗真菌藥物耐受性本地區(qū)的主要念珠菌屬和藥敏資料疾病的嚴重程度并發(fā)癥和合并感染的部位第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四一、非粒細胞缺乏患者念珠菌血癥的治療氟康唑

首日800mg(12mg/kg)

以后400mg(6mg/kg)qd棘白菌素類

卡泊芬凈首日70mg,以后50mgqd;米卡芬凈每日100mg;

阿尼芬凈首日200mg,以后100mg)qd(A-Ⅰ)念珠菌血癥治療第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四重度和重癥患者,或最近使用過吡咯類的患者,推薦使用棘白菌素類(A-Ⅲ)分離的念珠菌對氟康唑敏感或病情穩(wěn)定的,可以從棘白菌素類改為氟康唑繼續(xù)治療(A-Ⅱ)光滑念珠菌感染,建議使用棘白菌素類(B-Ⅲ)。除非藥敏試驗敏感,否則不建議

改為氟康唑或伏立康唑(B-Ⅲ)第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四伏立康唑治療念珠菌血癥(A-Ⅰ),但與氟康唑相比并無優(yōu)勢。強烈建議非粒細胞缺乏的念珠菌血癥患者拔除靜脈置管(A-Ⅱ)。療程：無明顯轉(zhuǎn)移性并發(fā)癥，血培養(yǎng)陰性且臨床癥狀緩解后繼續(xù)治療2周第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四二、粒細胞缺乏患者念珠菌血癥的治療建議使用棘白菌素類卡泊芬凈首日70mg,以后50mg;米卡芬凈每日100mg阿尼芬凈首日200mg,以后100mg兩性霉素B含脂制劑

每日3～5mg/kg(A2Ⅱ)。念珠菌血癥治療第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四近平滑念珠菌感染，推薦使用氟康唑或兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體作為初始治療(B-Ⅲ)克柔念珠菌感染，可選用棘白菌素類、兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體或伏立康唑(B-Ⅲ)建議拔除靜脈置管(B-Ⅲ)。第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四呼吸道分泌物分離到的念珠菌很少提示侵襲性念珠菌感染,----不需要抗真菌治療(A-Ⅲ)眼科檢查：發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)炎，推測有無組織播散，決定療程第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四對實體器官移植的患者，侵襲性念珠菌病好發(fā)于肝、胰腺和小腸移植，以肝移植風險最高。推薦在肝(A-Ⅰ)、胰腺(B-Ⅱ)和小腸移植(B-Ⅲ)術(shù)后預(yù)防性選用氟康唑或兩性霉素B脂質(zhì)體，至少治療7～14天。念珠菌病預(yù)防性用藥第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四真菌的相關(guān)知識第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四Trichophyton發(fā)癬菌Microsporum小孢子菌Epidermophyton表皮癬菌Aspergillus曲菌Zygomytes結(jié)合菌Fusarium鐮刀菌Histoplasma組織胞漿菌Blastomycas芽生菌Sporothrix孢子絲菌Coccidioides球孢子菌Cryptococcus隱球菌Trichospore毛孢子菌Candida念珠菌Dermatophyte皮膚癬菌Mold霉菌Dimorphicfung雙相真菌Yeast酵母菌FUNGI真菌分類第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四2008年IDSA曲霉病臨床實用指南要點解讀第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四黑曲霉

青霉第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四協(xié)和醫(yī)院67株曲霉的種類第36頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四中性粒細胞缺乏HIV感染遺傳性免疫缺陷造血干細胞抑制（HSCT）肺移植高危人群第37頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四最常見依次為：

煙曲霉—黃曲霉—黑曲霉—土曲霉土曲霉通常對AMB耐藥分為：侵襲性，慢性，腐生性，過敏性易發(fā)展為預(yù)后極差的致死性肺炎曲霉病