直腸癌術(shù)前放化療進(jìn)展及靶區(qū)勾通畫(huà)深圳會(huì)最后稿

直腸癌術(shù)前放化療進(jìn)展與放療靶區(qū)勾畫(huà)中山大學(xué)腫瘤防治中心高遠(yuǎn)紅2014-6-28現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二直腸癌術(shù)前放化療的幾個(gè)臨床問(wèn)題直腸癌放射治療適應(yīng)癥多少初診直腸癌需要放療術(shù)前、術(shù)后同期放化療的評(píng)價(jià)

術(shù)前同期放化療后CCR病例的處理術(shù)前放化療的治療強(qiáng)度研究直腸癌放療靶區(qū)勾畫(huà)現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二1.直腸癌放射治療適應(yīng)癥現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二直腸癌單純手術(shù)的生存率與復(fù)發(fā)率分期TNM分期5年生存率局部復(fù)發(fā)率IT1-2N0M090%<10%IIAT3N0M060-85%15-30%IIBT4N0M0IIIAT1-2N1M0IIIBT3-4N1M025-65%40-50%IIICTanyN2M0IVTanyNanyM15-7%現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二直腸癌放射治療適應(yīng)癥分期TNM分期5年生存率局部復(fù)發(fā)率IT1-2N0M090%<10%IIAT3N0M060-85%15-30%IIBT4N0M0IIIAT1-2N1M0IIIBT3-4N1M025-65%40-50%IIICTanyN2M0IVTanyNanyM15-7%局部晚期直腸癌II/III期T3-4N0M0/TXN1-2M0現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二局部晚期直腸癌需要多學(xué)科綜合治療現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二爭(zhēng)議

T3N0直腸癌需要術(shù)前/術(shù)后放療嗎?

術(shù)前：cT3N0

術(shù)后：pT3N0

現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二2.60%初診直腸癌需要新輔助治療

現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二60%初診直腸癌需要新輔助治療2000-2007年荷蘭癌癥數(shù)據(jù)VariationinOccurrence,Management,andOutcomeofColorectalCancerintheNetherlands,ontheEveofMassScreening2010http://www.csqi.on.ca/by_type_of_cancer/colorectal/#.Uye8snmiSa82007-2011年安大略癌癥質(zhì)量委員會(huì)數(shù)據(jù)現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二初治直腸癌不同臨床分期所占的比例（1115例，中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院）I期:10%II期:30%III期:37%IV期:23%

67%現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二2010年中山腫瘤醫(yī)院收治前10位鼻咽癌肺癌婦科腫瘤乳腺癌肝癌結(jié)直腸癌食管癌胃癌泌尿生殖淋巴瘤第六位現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二直腸癌多學(xué)科治療:任重道遠(yuǎn)現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二3.術(shù)前新輔助放化療優(yōu)于術(shù)后放化療

現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二直腸癌外科手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療模式術(shù)后模式:手術(shù)±術(shù)后放療±輔助化療術(shù)前模式:放療±化療+手術(shù)

化療±放療+手術(shù)術(shù)前術(shù)后:放療±化療+手術(shù)±輔助化療現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二二種主要綜合治療模式

術(shù)前同期放化療模式術(shù)前同期放化療

根治性手術(shù)術(shù)后化療

術(shù)后同期放化療模式

根治性手術(shù)術(shù)后同期放化療術(shù)后化療現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二SauerR,etal.ColorectalDisease,5:406-415,2003手術(shù)手術(shù)現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二術(shù)前同期放化療

VS術(shù)后同期放化療SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004術(shù)前分期：EUS和腹盆腔CT手術(shù)：TME，術(shù)前組放化療6周后手術(shù)放療：全盆腔50.4Gy,1.8Gyx28f

三野或四野，術(shù)后組瘤床補(bǔ)量5.4Gy

同步化療：5FU1000mg/m2/d,d1-5,CI,W1/W5鞏固化療：5FU500mg/m2/d,d1-5,IV,4程研究一：German-CAO/ARO-4現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二手術(shù)手術(shù)隨機(jī)研究現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二術(shù)前CRT(397)術(shù)后CRT(384)P值5年局部復(fù)發(fā)率6%13%0.0065年無(wú)病生存率68%65%0.325年總生存率76%74%0.805年累計(jì)遠(yuǎn)轉(zhuǎn)率36%38%0.847%↓LROSMR現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二保肛率術(shù)前CRT(415)術(shù)后CRT(384)P值預(yù)期不能保率116(28%)

78(20%)實(shí)際保肛率45/116

(39%)15/78

(19%)

0.004194例術(shù)前評(píng)估不能保肛者SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,200420%

現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二毒副作用(3-4級(jí))術(shù)前放化療

術(shù)后放化療

P值腹瀉12%18%0.04血液毒性 6% 8% 0.27皮膚 11% 15% 0.09其它任何3-4度毒性27%40% 0.0013-4度急性毒性SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004胃腸道9%

15%0.07解剖部位狹窄 4% 12% 0.003膀胱 2% 4% 0.21其它任何3-4度毒性14% 24% 0.01長(zhǎng)期毒性現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二手術(shù)并發(fā)癥術(shù)前化放療術(shù)后化放療

(N=363)(N=355)P值術(shù)后并發(fā)癥

36% 34% 0.68吻合口瘺(任何級(jí)別)11%12%0.77傷口延遲愈合10%4%0.10腸梗阻絞痛 2%1%0.26術(shù)后出血 3%2%0.50住院死亡率

0.7%1.3%0.41SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二研究一結(jié)論術(shù)前同期放化療優(yōu)于術(shù)后放化療降低局部復(fù)發(fā)率7%保肛率提高20%毒副作用較輕沒(méi)有增加手術(shù)并發(fā)癥現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二RohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009

1993-1999年,可切除直腸腺癌臨床分期為II(T3-4N0)或III期(N+)

年齡75歲未做過(guò)放療或化療

WHO0-1

中位隨訪(fǎng)8.4年術(shù)前同期放化療

VS

術(shù)后同期放化療研究二NSABPR-03現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二RohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009術(shù)前放化組（N=123）術(shù)后放化組（N=131）P值5年無(wú)病生存率（%）64.753.40.0115年總生存率（%）74.565.60.065OSDFS11.3%9.9%現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二RohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009術(shù)前放化組術(shù)后放化組P5年總復(fù)發(fā)率（%）23.927.50.01155年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率（%）10.710.70.693總復(fù)發(fā)率局部復(fù)發(fā)率3.6%現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二RohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009毒副作用/括約肌保存率術(shù)前放化組(N=123)術(shù)后放化組(N=131)≥3度毒副作用（%）4150≥4度毒副作用（%）3323保肛率（%）48399%現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二研究二結(jié)論術(shù)前同期放化療優(yōu)于術(shù)后放化療現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004進(jìn)一步降低LR提高DFS,并可能提高OS毒副作用減少、沒(méi)有增加手術(shù)并發(fā)癥保肛率增加總體評(píng)價(jià)術(shù)前同期放化療優(yōu)于術(shù)后放化療RohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二局部晚期術(shù)前放化療根治手術(shù)術(shù)后輔助化療NCCN指南推薦：局部晚期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二局部晚期直腸癌術(shù)前同期放化療

根治性手術(shù)

術(shù)后輔助化療局部晚期直腸癌術(shù)前同期放化療

根治性手術(shù)

術(shù)后輔助化療局部晚期直腸癌術(shù)前同期放化療

根治性手術(shù)

術(shù)后輔助化療現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二局部晚期直腸癌術(shù)前同期放化療實(shí)例現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二放化療前放化療后放化療前放化療后例一現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二放化療前放化療后放化療前放化療后現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二例二現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二4.直腸癌術(shù)前同期放化療CCR病例的處理現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二直腸癌根治性手術(shù)并發(fā)癥

并發(fā)癥/后遺癥發(fā)生率吻合口漏、狹窄

5%-10%大便失禁

6%-9%造瘺口并發(fā)癥

25%-69%膀胱排尿障礙

37%性功能障礙

33%-70%萬(wàn)德森，主編.結(jié)直腸癌.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.第1版.2008年現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二術(shù)前:CCR術(shù)后:pCR現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二20%~30%直腸癌新輔助放化療后達(dá)到CCR根治性手術(shù)繼續(xù)放療/化療隨診觀(guān)察現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二CCR評(píng)價(jià)方法MRI

Endoscopy

Biopsies現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二2004-2010，

術(shù)前同期放化療，CCR

21/192例CCR

21例（男14、女7）,平均年齡65+/-9歲隨訪(fǎng)時(shí)間：25+/-19月

臨床完全緩解組（CCR）-觀(guān)察組現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二

臨床完全緩解組（CCR）-觀(guān)察組

Wait-and-SeePolicy密切隨診：1次/3-6月MRIEndoscopy現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二

2004-2010年，

術(shù)前同期放化療+手術(shù)，術(shù)后病理pCR

20例pCR（男16例、女4例）,平均年齡64+/-10歲隨訪(fǎng)時(shí)間：35+/-23月

病理完全緩解組（pCR）-對(duì)照組現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二cCR組pCR組失敗局部復(fù)發(fā)：1例

（手術(shù)挽救）無(wú)瘤生存：20例死亡：2例

（1例死于手術(shù)并發(fā)癥）（1例3年遠(yuǎn)轉(zhuǎn)、5年死亡）無(wú)瘤生存：18例2年DFS

89%（95CI：43%-98%）

93%（95CI：59%-99%）2年OS

100%

91%（95CI：59%-99%）結(jié)果現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二

直腸癌?

術(shù)前同期放化療后?

臨床完全緩解

Wait-and-SeePolicy現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二5.直腸癌術(shù)前同期放化療的治療強(qiáng)度（術(shù)前新輔助化療周期數(shù)）現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二NCCN,

2014,V3

術(shù)前新輔助放化療是LARC標(biāo)準(zhǔn)推薦方案4/8/2023現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二手術(shù)手術(shù)RT：50.4Gy/28f/5.5wksCHT:2Cycle現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二放療化療休息手術(shù)NCCN推薦：局部晚期直腸癌的治療模式術(shù)前放化療放療5周化療2程休息6-8周手術(shù)術(shù)后輔助化療6程pCR:15%-25%

現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二放療化療休息手術(shù)術(shù)前放化放療5周化療2程休息6-8周手術(shù)術(shù)后輔助化療5程局部晚期直腸癌術(shù)前放化療模式優(yōu)化（1）化1程現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二2013年ASCOPosterpresentation:#581OxaliplatinandcapecitabineinitiallyconcomitanttoradiotherapythenadministeredintherestingperiodinhighrisklocallyadvancedrectalcancerJCO.2013.31(4):581現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二pCR36.1%現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期二放療化療休息手術(shù)術(shù)前放化放療5周化療2程休息6-8周手術(shù)術(shù)后輔助化療5程局部晚期直腸癌術(shù)前放化療模式優(yōu)化（2）化1程現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有79頁(yè)\編