病毒性肝炎經(jīng)典課件2

（優(yōu)選）病毒性肝炎經(jīng)典課件PPT現(xiàn)在是1頁\一共有163頁\編輯于星期四Whounderstandsviralhepatitis,whounderstandsthewholemedicine現(xiàn)在是2頁\一共有163頁\編輯于星期四概述病毒性肝炎（viralhepatitis）由多種肝炎病毒引起的一組傳染病以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹髦饕ㄟ^口或體液而傳播主要表現(xiàn)：疲乏、食欲減退、肝腫大、肝功能異常部分病例：黃疸，無癥狀感染常見甲型肝炎和戊型肝炎主要表現(xiàn)為急性肝炎乙、丙、丁型肝炎：慢性肝炎→肝硬化→重型肝炎/肝細(xì)胞癌現(xiàn)在是3頁\一共有163頁\編輯于星期四ViralHepatitis-HistoricalPerspective

A“Infectious”“Serum”ViralhepatitisEntericallytransmittedParenterallytransmittedF,G,?otherENANBBDC現(xiàn)在是4頁\一共有163頁\編輯于星期四病原學(xué)：甲型肝炎病毒（HAV）

人嗜肝RNA病毒（Heparnavirus）科直徑27～32nm，無包膜，球形單股RNA，7.5kb實(shí)驗(yàn)動物：狨猴、黑猩猩體外培養(yǎng)：人、猴細(xì)胞株肝細(xì)胞胞漿內(nèi)復(fù)制，通過膽汁從糞便中排出抗-HAVIgM：起病后3～6月抗-HAVIgG：多年現(xiàn)在是5頁\一共有163頁\編輯于星期四HepatitisAVirus

現(xiàn)在是6頁\一共有163頁\編輯于星期四圖糞便中HAV顆粒現(xiàn)在是7頁\一共有163頁\編輯于星期四圖HAV基因組三大部分及聚合蛋白結(jié)構(gòu)現(xiàn)在是8頁\一共有163頁\編輯于星期四現(xiàn)在是9頁\一共有163頁\編輯于星期四病原學(xué)：HBV一般情況

嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科動物肝炎病毒：土拔鼠肝炎病毒（WHV）、地松鼠肝炎病毒（GSHV）、鴨乙型肝炎病毒（DHBV）易感動物：黑猩猩對外界抵抗力很強(qiáng)現(xiàn)在是10頁\一共有163頁\編輯于星期四病原學(xué)：HBV結(jié)構(gòu)

HBV顆粒形式

小球形顆粒，直徑約22nm，由HBsAg組成

柱狀顆粒，直徑約22nm，長度約100~ 1000nm，由小球形顆粒組成

大球形顆粒（Dane顆粒），完整的病毒體，直徑42nm包膜：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）,厚7nm核心：直徑28nm，含環(huán)狀雙股DNA、HBcAg、HBeAg、HBVDNA和HBVDNAP

現(xiàn)在是11頁\一共有163頁\編輯于星期四圖HBV不同顆粒結(jié)構(gòu)模式現(xiàn)在是12頁\一共有163頁\編輯于星期四圖HBV不同顆粒結(jié)構(gòu)模式現(xiàn)在是13頁\一共有163頁\編輯于星期四圖血液中HBV顆粒電鏡圖現(xiàn)在是14頁\一共有163頁\編輯于星期四圖血液中HBV顆粒電鏡圖現(xiàn)在是15頁\一共有163頁\編輯于星期四圖HBsAg的發(fā)現(xiàn)者Blumberg教授現(xiàn)在是16頁\一共有163頁\編輯于星期四圖血液中HBV顆粒電鏡圖現(xiàn)在是17頁\一共有163頁\編輯于星期四中表面抗原核殼體DNA多聚酶被膜基因組DNA小表面抗原RNA引物大表面抗原HBV模式圖現(xiàn)在是18頁\一共有163頁\編輯于星期四圖HBV結(jié)構(gòu)模式圖現(xiàn)在是19頁\一共有163頁\編輯于星期四圖HBV電鏡模式圖現(xiàn)在是20頁\一共有163頁\編輯于星期四圖HBV基因組結(jié)構(gòu)圖現(xiàn)在是21頁\一共有163頁\編輯于星期四圖HBV基因組結(jié)構(gòu)圖現(xiàn)在是22頁\一共有163頁\編輯于星期四圖HBVHBsAg結(jié)構(gòu)圖現(xiàn)在是23頁\一共有163頁\編輯于星期四圖HBV基因與HBsAg結(jié)構(gòu)圖現(xiàn)在是24頁\一共有163頁\編輯于星期四病原學(xué)：HBVDNA及其編碼抗原約3.2kb，環(huán)狀部分雙股DNA4個(gè)開放讀碼區(qū)（S、C、P、X區(qū)）S區(qū)：前S1、前S2、S基因→前S1、前S2蛋白、HBsAgC區(qū)：編碼HBcAg前C區(qū)：編碼HBeAgP區(qū)：編碼DNAPX區(qū)：編碼HBxAg→反式激活病毒和細(xì)胞轉(zhuǎn)錄傳染性標(biāo)志：HBeAg、HBVDNA、DNAP、前S1蛋白、前S2蛋白（后2項(xiàng)已趨于否定）

現(xiàn)在是25頁\一共有163頁\編輯于星期四HBV標(biāo)志物的俗稱“大三陽”：HBsAg、HBeAg、抗-HBc（+）“小三陽”：HBsAg、抗-HBe、抗-HBc（+）“大小三陽”：HBsAg、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc（+）“小二陽”：HBsAg、抗-HBc（+）現(xiàn)在是26頁\一共有163頁\編輯于星期四HBeAg半定量與HBsAg定量

半定量：-樣本吸光度與臨界值比值（S/CO）-臨界值指數(shù)（COI）定量：-HBsAg/抗-HBs：分別用IU和mIU-HBeAg半定量：保羅埃利赫研究所（PaulEhrlichInstitute，PEI）提供的HBeAg參考物質(zhì)制定標(biāo)準(zhǔn)曲線，稱PEIUHBsAg亞型-ad(1000PEIU/ml=2360IU/ml])-ay(1000PEIU/ml=3210IU/ml])現(xiàn)在是27頁\一共有163頁\編輯于星期四病原學(xué)：HBsAg亞型

HBsAg亞型為血清型10個(gè)，主要為adr、adw、ayr、ayw等定量：保羅埃利赫研究所（PaulEhrlichInstitute，PEI）提供的HBsAg參考物質(zhì)制定標(biāo)準(zhǔn)曲線，稱PEIU-ad（1000PEIU/ml=2360IU/ml）-ay（1000PEIU/ml=3210IU/ml）傳染源與續(xù)發(fā)病例之間具有共同的亞型交叉免疫不完全-現(xiàn)在是28頁\一共有163頁\編輯于星期四HBV基因型（A-H）：地理分布A型 北歐、西歐、美國B型 東南亞C型 遠(yuǎn)東D型 地中海區(qū)、中東、印度E型 南美、中美、印度G型美國、法國H型墨西哥、南美我國北方以C型為主，南方以B型為主現(xiàn)在是29頁\一共有163頁\編輯于星期四HBV基因型（A~H）：臨床重要性ConjeevaramHS,etal.JHepatology2003,38:S90ZhouXia，WangYM，onpublication重要性遠(yuǎn)超過HBsAg血清型自發(fā)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換：B型多于C型肝病活動及肝硬化：C型多于B型，常見混合型（B+C型）對IFN應(yīng)答：B型優(yōu)于C型對NAs應(yīng)答：新近發(fā)現(xiàn)對LAMB型優(yōu)于C型現(xiàn)在是30頁\一共有163頁\編輯于星期四病原學(xué)：HBVDNA復(fù)制過程正股（短鏈）在DDDP作用下先延伸成共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（covalentlyclosedcircularDNA,cccDNA）以此為模板在宿主肝細(xì)胞酶的作用下轉(zhuǎn)錄成復(fù)制中間體（前基因組RNA）以此為模板在病毒RDDP作用下逆轉(zhuǎn)錄成第一股子代DNA前基因組RNA模板即被病毒RNA酶H降解在DDDP作用下以第一股子代DNA為模板合成第二股子代DNA雙股DNA部分環(huán)化現(xiàn)在是31頁\一共有163頁\編輯于星期四圖HBV在肝細(xì)胞中的復(fù)制周期SHBsAg:HBsAg;MHBsAg:HBsAg+前S2;LHBsAg:HBsAg+前S2+前S1現(xiàn)在是32頁\一共有163頁\編輯于星期四病原學(xué)：HBV基因組的變異

mRNA中間體進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄缺乏校對酶HBVDNA序列易發(fā)生變異S區(qū)變異：HBsAg亞型轉(zhuǎn)變及血清HBsAg陰性CHBP區(qū)變異：HBV復(fù)制停止，YMDD變異X區(qū)變異：HBxAg合成障礙前C區(qū)變異：HBeAg陰性／抗-HBe陽性CHB現(xiàn)在是33頁\一共有163頁\編輯于星期四病原學(xué)：丙型肝炎病毒（HCV）

又稱輸血后或體液傳播型NANB病毒1989年命名為HCV黃病毒（Flavivirus）科HCV屬直徑55nm，球形顆粒，有包膜核心部分：直徑33nm，含9.5kb單股正鏈RNA基因組基因型和亞型（根據(jù)核苷酸序列同源程度分）-Simmonds分型（1～6型）中國1a、1b、2a、6（香港）易感動物：黑猩猩、樹鼩（尚未確定）

現(xiàn)在是34頁\一共有163頁\編輯于星期四病原學(xué)：HCV結(jié)構(gòu)3'非編碼區(qū)、5'非編碼區(qū)和一個(gè)ORFORF 結(jié)構(gòu)基因（核心蛋白和包膜蛋白） 非結(jié)構(gòu)基因:NS1、NS2、NS3、NS4、NS4b、NS5和NS5b蛋白

變異：E區(qū)高變異區(qū)（HVR1、HVR2）

準(zhǔn)種（quasispecies）：存在于同一宿主，相互關(guān)聯(lián)而各不相同的病毒

現(xiàn)在是35頁\一共有163頁\編輯于星期四HCV基因組和聚蛋白表達(dá)LauerGM,WalkerBD.NEnglJMed.2001;345:41-52.現(xiàn)在是36頁\一共有163頁\編輯于星期四圖HCV基因組和聚蛋白表達(dá)現(xiàn)在是37頁\一共有163頁\編輯于星期四圖HCV病毒電鏡及模式圖現(xiàn)在是38頁\一共有163頁\編輯于星期四結(jié)合小泡融合及病毒體釋放RNA復(fù)制+鏈-鏈翻譯和多聚蛋白加工脫殼膜融合病毒體裝配

及成熟胞飲作用DavisGLetal.SeminLiverDis.1999;19（suppl1）:103-112.HCV生命周期LDLR/CD81現(xiàn)在是39頁\一共有163頁\編輯于星期四病原學(xué)：丁型肝炎病毒（HDV）

呈球形，直徑35～37nm，單股環(huán)狀閉合RNA，1.68kb缺陷病毒，必需有HBsAg的存在才能復(fù)制定位于肝細(xì)胞核內(nèi)在血液中由HBsAg所包被HDVM：HDAg、抗-HDIgM、抗-HDIgG和HDVRNA易感動物：黑猩猩、樹鼩（？）

現(xiàn)在是40頁\一共有163頁\編輯于星期四HepatitisD（Delta）Virus

HBsAgRNAdantigen現(xiàn)在是41頁\一共有163頁\編輯于星期四圖HDV病毒電鏡現(xiàn)在是42頁\一共有163頁\編輯于星期四圖HDV復(fù)制時(shí)在細(xì)胞內(nèi)的3種HDVRNA形式現(xiàn)在是43頁\一共有163頁\編輯于星期四病原學(xué)：戊型肝炎病毒（HEV）

腸道傳播型非甲非乙型肝炎病毒1989年命名為HEV萼狀病毒（Calicivirus）科呈球狀，無包膜，直徑32～34nm單股正鏈RNA，全長7.5kb，分結(jié)構(gòu)區(qū)和非結(jié)構(gòu)區(qū)，有3個(gè)ORF2個(gè)亞型：緬甸和中國，墨西哥肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，通過膽汁排出動物模型：多種猴類初代獼猴肝細(xì)胞培養(yǎng)HEV獲得成功現(xiàn)在是44頁\一共有163頁\編輯于星期四HepatitisEVirus

現(xiàn)在是45頁\一共有163頁\編輯于星期四圖HEV基因組結(jié)構(gòu)圖現(xiàn)在是46頁\一共有163頁\編輯于星期四

流行病學(xué)：傳染源

（甲型肝炎和戊型肝炎）

傳染源：患者和亞臨床感染者未見慢性患者和病毒攜帶者HEV攜帶者多見于兒童（?）傳染期：起病前2周和起病后1周

現(xiàn)在是47頁\一共有163頁\編輯于星期四GeographicDistributionofHAVInfectionAnti-HAVPrevalenceHighIntermediateLowVeryLow現(xiàn)在是48頁\一共有163頁\編輯于星期四HBsAgPrevalence（%）8: High

2-7: Intermediate

<2: LowGlobalDistributionofChronicHBVInfection350millionchroniccarriersworldwideNinthleadingcauseofdeathNearly75%ofHBVchroniccarriersareAsian現(xiàn)在是49頁\一共有163頁\編輯于星期四流行病學(xué)：傳染源

（乙型肝炎/丁型肝炎和丙型肝炎）

傳染性貫穿于整個(gè)攜帶期間傳染性的大小與病毒復(fù)制指標(biāo)有關(guān)丁型肝炎以西南地區(qū)感染率較高慢性HBV/HBsAg攜帶者（HBsAg陽性≥6個(gè)月，前者DNA陽性）

-HBsAg無癥狀攜帶者

-HBsAg健康攜帶者：經(jīng)肝活檢證實(shí)無病變現(xiàn)在是50頁\一共有163頁\編輯于星期四WHO.WklyEpidemiolRec.2000;75：18-19.HCV感染：世界流行情況<1%

1%–2.4%

2.5%–4.9%

5%–10%

>10%

Nodataavailable現(xiàn)在是51頁\一共有163頁\編輯于星期四GeographicDistributionofHDVInfectionHDVPrevalenceHighIntermediateLowVeryLowNoDataTaiwanPacificIslands現(xiàn)在是52頁\一共有163頁\編輯于星期四GeographicDistributionofHepatitisE

OutbreaksorConfirmedInfectionin>25%ofSporadicNon-ABCHepatitis

現(xiàn)在是53頁\一共有163頁\編輯于星期四流行病學(xué)：傳播途徑

（甲型肝炎和戊型肝炎）

糞口傳播為主日常生活接觸甲型肝炎：水生貝類如毛蚶等戊型肝炎：飲用水污染甲型肝炎輸血傳播：偶見現(xiàn)在是54頁\一共有163頁\編輯于星期四圖

肯定、懷疑及潛在的HEV傳播途徑現(xiàn)在是55頁\一共有163頁\編輯于星期四

流行病學(xué)：傳播途徑

（乙型肝炎/丁型肝炎和丙型肝炎）

體液傳播（輸血傳播）生活上的密切接觸母嬰傳播（垂直傳播和水平傳播）性接觸（唾液、精液和陰道分泌物）：為輸血傳播的特殊形式吸血昆蟲：缺乏充足的證據(jù)

現(xiàn)在是56頁\一共有163頁\編輯于星期四流行病學(xué)：易感性與免疫力

普遍易感甲型肝炎：≤6個(gè)月嬰兒不易感不同HCV病毒株之間不存在交叉免疫抗-HCV、抗-HDIgG并非保護(hù)性抗體

現(xiàn)在是57頁\一共有163頁\編輯于星期四流行病學(xué)：流行特征

散發(fā)性發(fā)?。杭仔透窝?、戊型肝炎暴發(fā)流行：甲型肝炎和戊型肝炎1988年上海市毛蚶所致甲型肝炎流行，4個(gè)月，~31萬例1986～1988年新疆南部地區(qū)兩起戊型肝炎水型流行，18個(gè)月，~12萬例季節(jié)分布 甲型肝炎：秋、冬季 戊型肝炎：雨季或洪水后 乙、丙、丁型肝炎：季節(jié)分布不明顯

現(xiàn)在是58頁\一共有163頁\編輯于星期四流行病學(xué)：流行特征地理分布甲型肝炎地理分布不明顯乙型肝炎：中國、非洲發(fā)展中國家丙型肝炎：埃及丁型肝炎：南美洲、中東、巴爾干半島、地中海、我國西南地區(qū)戊型肝炎：亞洲（南亞次大陸）、非洲發(fā)展中國家全世界：感染HCV1.7億人感染HBV3.5億人現(xiàn)在是59頁\一共有163頁\編輯于星期四

發(fā)病機(jī)制：甲型肝炎

HAV經(jīng)口進(jìn)人體內(nèi)經(jīng)腸道進(jìn)入血流，引起病毒血癥約1周后到達(dá)肝通過膽汁排入腸道HAV不引起細(xì)胞病變通過免疫介導(dǎo)引起肝細(xì)胞損傷免疫復(fù)合物可能參與發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在是60頁\一共有163頁\編輯于星期四發(fā)病機(jī)制：乙型肝炎

以免疫反應(yīng)為主，病毒直接損傷為次免疫反應(yīng)中以細(xì)胞免疫反應(yīng)為主遲發(fā)型超敏反應(yīng)（次要）：效應(yīng)細(xì)胞是CD4＋Th細(xì)胞T細(xì)胞毒反應(yīng)（主要）：效應(yīng)細(xì)胞是CD8＋T細(xì)胞主要靶抗原：肝細(xì)胞膜上的HBcAg、胞膜型HBeAg慢性化機(jī)制：免疫耐受是關(guān)鍵因素之一

HBeAg的大量產(chǎn)生可能導(dǎo)致免疫耐受

現(xiàn)在是61頁\一共有163頁\編輯于星期四圖HBV感染的免疫應(yīng)答過程現(xiàn)在是62頁\一共有163頁\編輯于星期四急性感染及恢復(fù)慢性感染B細(xì)胞一過性TH細(xì)胞B細(xì)胞CTL抗HBs細(xì)胞內(nèi)病毒被清除細(xì)胞因子細(xì)胞外病毒被清除極低頻率TH細(xì)胞CTL無抗HBs細(xì)胞內(nèi)病毒持續(xù)存在細(xì)胞外病毒持續(xù)存在Th0/Th2細(xì)胞因子圖急、慢性HBV感染的免疫應(yīng)答過程LebrayP,etal.JHepatol,2003,39:S151現(xiàn)在是63頁\一共有163頁\編輯于星期四圖HBV感染免疫發(fā)病機(jī)制簡圖現(xiàn)在是64頁\一共有163頁\編輯于星期四急、慢性乙型肝炎患者的CTL特點(diǎn)急性乙型肝炎-CTL應(yīng)答是強(qiáng)烈多克隆性，針對多個(gè)抗原位點(diǎn)-HLA-Ⅰ類分子的識別位點(diǎn)眾多慢性乙型肝炎-病毒抗原特異性的CTL應(yīng)答很弱，呈單特異性或寡特異性-受染的肝細(xì)胞HLA-Ⅰ分子的表達(dá)低下急性HBV感染后疾病轉(zhuǎn)歸的決定因素：與HBV抗原肽結(jié)合的親和力-MHC結(jié)合位點(diǎn)的多態(tài)性-T細(xì)胞受體庫的差異現(xiàn)在是65頁\一共有163頁\編輯于星期四圖病毒性肝炎的可能轉(zhuǎn)歸：取決于Treg細(xì)胞在肝內(nèi)的移行Treg可保護(hù)宿主，免于自身免疫病，并啟動細(xì)胞免疫應(yīng)答A：在T效應(yīng)細(xì)胞（CTL）已經(jīng)啟動，并造成ALT增高，炎癥反應(yīng)之后，Treg開始準(zhǔn)備作出調(diào)整B：如果Treg滲入肝過早，可抑制T效應(yīng)細(xì)胞導(dǎo)致病毒復(fù)制和感染持續(xù)C：如果Treg滲入肝過遲，T效應(yīng)細(xì)胞已產(chǎn)生自我損傷結(jié)論：低病毒復(fù)制可能代表宿主病毒及Treg之間的妥協(xié)NatureImmunol.2008現(xiàn)在是66頁\一共有163頁\編輯于星期四GanemD,PrinceAM.NEnglJMed2004,350:1118圖急、慢性HBV感染的血清學(xué)變化過程現(xiàn)在是67頁\一共有163頁\編輯于星期四慢性感染（%）有癥狀的感染（%）感染時(shí)的年齡出生1～6月7～12月1～4年年齡較大的兒童以及成年人020406080100100806040200乙型肝炎感染的結(jié)局：

感染時(shí)年齡的影響慢性感染有癥狀的感染現(xiàn)在是68頁\一共有163頁\編輯于星期四NaturalHistoryofChronicHBVInfectionAcute

InfectionChronicCarrierResolution30～50YearsChronic

HepatitisStabilisationProgressionCirrhosisCompensated

CirrhosisLiverCancerDeathAdaptedfromFeitelson,LabInvest1994Decompensated

Cirrhosis（Death）現(xiàn)在是69頁\一共有163頁\編輯于星期四HBeAg 細(xì)胞核 細(xì)胞漿（++~） （-） （+++） 細(xì)胞膜（++~）HBsAg/前S 細(xì)胞膜 細(xì)胞漿（++~） 細(xì)胞漿（+++） （+++） 細(xì)胞膜（++~）HLA-1 （-） （++） （++）病期免疫耐受免疫清除晚期/殘余再活動前-C區(qū)變異HBV-DNAHBeAg（+）抗-HBe（+）HBsAg清除ALT/分級HCC肝硬化204060年齡慢乙型肝炎的自然病程現(xiàn)在是70頁\一共有163頁\編輯于星期四圖

慢性乙型肝炎（CHB）感染自然史現(xiàn)在是71頁\一共有163頁\編輯于星期四HBeAg+veCHBHBeAg-veCHBHBVinfectionClearentinfectionPersistentinfection（Resolvedinfection）（Chronicinfection）InactivativeinfectionActivativeinfection（withouthepatitis）（withhepatitis）InactivatedHBVcarrierInactivatedHBsAgcarrier（immunetolarence）（immunesilence）（HBeAg+ve,HBVDNA+ve）（HBeAg-ve,HBVDNA-ve）Fig.VariousmanifestationsofHBVinfection

現(xiàn)在是72頁\一共有163頁\編輯于星期四發(fā)病機(jī)制：急性自限性肝炎

發(fā)生于抗病毒免疫功能健全的個(gè)體功能健全的Tc細(xì)胞攻擊受HBV感染的肝細(xì)胞血中HBV被抗-HBs、抗-前S等結(jié)合IFN生成較多非細(xì)胞致病性抗病毒機(jī)制：HBV清除在前，T細(xì)胞免疫病理在后病毒清除，感染終止現(xiàn)在是73頁\一共有163頁\編輯于星期四發(fā)病機(jī)制：重型肝炎

急性重型肝炎

強(qiáng)烈的T細(xì)胞毒反應(yīng)

特異性抗體遠(yuǎn)多于特異抗原：Arthus反應(yīng)亞重型肝炎和慢重型肝炎：內(nèi)毒素–細(xì)胞因子軸-肝損傷以肝壞死為主：急性重型肝炎、亞重型肝炎和部分慢重型肝炎以肝功能失代償為主：部分慢重型肝炎現(xiàn)在是74頁\一共有163頁\編輯于星期四肝性腦病發(fā)病機(jī)制新認(rèn)識基本認(rèn)識：腸源性氮質(zhì)所致腦功能障礙氨中毒：仍處HE發(fā)病機(jī)制中心地位神經(jīng)毒性脂肪酸、硫醇、酚、錳等研究不多GABA起協(xié)同作用內(nèi)源性鴉片物質(zhì)及星形膠質(zhì)細(xì)胞作用受到重視興奮性遞質(zhì)：谷氨酸-門冬氨酸、多巴胺、去甲腎上腺素抑制性遞質(zhì)：GABA、內(nèi)源性BZ、地西泮結(jié)合抑制劑（DBI）、5-HT、某些阿片類現(xiàn)在是75頁\一共有163頁\編輯于星期四發(fā)病機(jī)制：丙型肝炎

HCV引起宿主的免疫反應(yīng)是肝臟損傷的主要原因HCV可能直接引起細(xì)胞病變，也是丙型肝炎肝臟損傷機(jī)制之一巳證實(shí)CD81是丙型肝炎肝細(xì)胞受體HCV的易變異特點(diǎn)使之可逃避宿主免疫導(dǎo)致感染慢性化

現(xiàn)在是76頁\一共有163頁\編輯于星期四圖HCV與宿主免疫應(yīng)答的相互作用現(xiàn)在是77頁\一共有163頁\編輯于星期四發(fā)病機(jī)制：丁型肝炎通過類似HBV相同機(jī)制感染肝細(xì)胞HDV對肝細(xì)胞有直接致病性免疫反應(yīng)亦有參與現(xiàn)在是78頁\一共有163頁\編輯于星期四病理解剖：急性肝炎

肝細(xì)胞變性及氣球樣變肝細(xì)胞嗜酸性變和嗜酸性小體肝細(xì)胞灶性壞死與再生匯管區(qū)可見炎癥細(xì)胞浸潤現(xiàn)在是79頁\一共有163頁\編輯于星期四病理解剖：慢性肝炎

過去分型 慢性遷延性肝炎（CPH） 慢性活動性肝炎（CAH）：碎屑樣壞死現(xiàn)在分型

輕度慢肝：包括CPH、慢性小葉性肝炎及輕型CAH，碎屑樣壞死

中度慢肝：相當(dāng)于中型CAH,小葉結(jié)構(gòu)保留

重度慢肝：相當(dāng)于重型CAH,小葉結(jié)構(gòu)紊亂，或形成早期肝硬化

現(xiàn)在是80頁\一共有163頁\編輯于星期四Chronicactivehepatitis（mild）Chronicactivehepatitis（severe）ChronicpersistenthepatitisChronicpersistenthepatitis現(xiàn)在是81頁\一共有163頁\編輯于星期四現(xiàn)在是82頁\一共有163頁\編輯于星期四MononuclearcellsFibrosisChronichepatitisReversibleCirrhosisIrreversibleMononuclearFibrosis現(xiàn)在是83頁\一共有163頁\編輯于星期四病理解剖：重型肝炎

急性重型肝炎：大塊壞死（急性肝壞死）亞重型肝炎：亞大塊壞死（亞急性肝壞死）慢重型肝炎：在慢性肝炎的基礎(chǔ)下出現(xiàn)亞急性重型肝炎的病理改變

現(xiàn)在是84頁\一共有163頁\編輯于星期四表肝衰竭的分型命名定義急性肝衰竭（ALF）

急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭（SALF）

起病較急，15日～26周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性肝衰竭（ACLF）

在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償慢性肝衰竭（CLF）

在終末期肝病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)慢性肝功能失代償肝衰竭診治指南,2006,8PTA＜40%；CLF：T.Bil＜171μmol/L現(xiàn)在是85頁\一共有163頁\編輯于星期四圖肝硬化的肝內(nèi)血管及結(jié)構(gòu)變化現(xiàn)在是86頁\一共有163頁\編輯于星期四圖肝纖維化的啟動及維持現(xiàn)在是87頁\一共有163頁\編輯于星期四圖急性重型肝炎所致大塊壞死現(xiàn)在是88頁\一共有163頁\編輯于星期四圖急性重型肝炎所致大塊壞死現(xiàn)在是89頁\一共有163頁\編輯于星期四圖急性重型肝炎所致大塊壞死（光鏡下）現(xiàn)在是90頁\一共有163頁\編輯于星期四圖肝炎肝硬化現(xiàn)在是91頁\一共有163頁\編輯于星期四圖肝炎肝硬化現(xiàn)在是92頁\一共有163頁\編輯于星期四病理解剖：淤膽型肝炎

輕度急性肝炎變化毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成肝細(xì)胞內(nèi)膽色素滯留肝細(xì)胞內(nèi)小點(diǎn)狀色素顆粒

現(xiàn)在是93頁\一共有163頁\編輯于星期四肝性腦病的最新定義及分型傳統(tǒng)觀點(diǎn)：HE系嚴(yán)重型肝炎病所致，以代謝紊亂為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征有關(guān)HE的最新共識（2001年）將“嚴(yán)重型肝炎病”修正為“嚴(yán)重的肝功能失調(diào)或障礙”將HE分為三種主要類型A型為急性肝衰竭相關(guān)（ALFA-HE），不包括慢性肝病伴發(fā)的急性HEB型為不伴有內(nèi)在肝病的嚴(yán)重門體分流，需肝活檢提示肝組織學(xué)正常C型指在慢性肝病/肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的HE，不論其臨床表現(xiàn)是否急性現(xiàn)在是94頁\一共有163頁\編輯于星期四病理生理：出血

肝細(xì)胞壞死致由肝合成的多種凝血因子缺乏血小板減少DIC食管靜脈破裂出血現(xiàn)在是95頁\一共有163頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)：潛伏期

甲型肝炎15～45日乙型肝炎30～180日丙型肝炎15～150日戊型肝炎10～70日丁型肝炎30～180日？現(xiàn)在是96頁\一共有163頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)：急性甲型肝炎

黃疸前期 起病急

發(fā)熱乏力象感冒 消化癥狀更突出 納差、厭油、惡心、嘔吐、上腹痛、肝區(qū)痛、腹瀉、尿色加深 本期持續(xù)1～21日，平均5～7日

黃疸期熱退黃疸現(xiàn)，癥狀有所減，肝大有壓痛持續(xù)2～6周恢復(fù)期黃疸消退，癥狀減輕或消失，肝、脾回縮,肝功能恢復(fù)正常持續(xù)2周至4個(gè)月總病程約2～4個(gè)月現(xiàn)在是97頁\一共有163頁\編輯于星期四現(xiàn)在是98頁\一共有163頁\編輯于星期四FecalHAVSymptomsALTIgManti-HAVTotalanti-HAVMonthsafterExposureTiterTypicalSerologicCourse01234561224HepatitisAVirusInfection

現(xiàn)在是99頁\一共有163頁\編輯于星期四滴度接觸病毒后的月份癥狀抗-HBe01234561224黃疸ALT抗-HBcHBeAgHBsAg抗-HBs有癥狀的急性乙型肝炎現(xiàn)在是100頁\一共有163頁\編輯于星期四接觸HBV后的時(shí)間（月）01234561224ALT抗-HBs抗-HBc抗-HBeHBsAg亞臨床型乙型肝炎滴度現(xiàn)在是101頁\一共有163頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)：CHB

輕度：病情較輕，癥狀不明顯，生化指標(biāo)僅1~2項(xiàng)輕度異常中度：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大，無門脈高壓，白蛋白≤32g/L、膽紅素≥85.5μmol/L、PTA40%~60%（三項(xiàng)之一）

現(xiàn)在是102頁\一共有163頁\編輯于星期四接觸HBV后的時(shí)間滴度ALT抗-HBc抗-HBe癥狀560123467123458910HBsAgHBeAg月年圖CHB血清學(xué)演變經(jīng)過現(xiàn)在是103頁\一共有163頁\編輯于星期四SerologicPatternofAcuteHCVInfectionwithRecoverySymptoms+/-TimeafterExposureTiteranti-HCVALTNormal01234561234YearsMonthsHCVRNA

現(xiàn)在是104頁\一共有163頁\編輯于星期四SerologicPatternofAcuteHCVInfectionwithProgressiontoChronicInfectionSymptoms+/-TimeafterExposureTiteranti-HCVALTNormal01234561234YearsMonthsHCVRNA

現(xiàn)在是105頁\一共有163頁\編輯于星期四HBV-HDVCoinfection

TypicalSerologicCourse

TimeafterExposureTiteranti-HBsSymptomsALTElevatedTotalanti-HDVIgManti-HDVHDVRNAHBsAg現(xiàn)在是106頁\一共有163頁\編輯于星期四HBV-HDVSuperinfection

TypicalSerologicCourse

TimeafterExposureTiterJaundiceSymptomsALTTotalanti-HDVIgManti-HDVHDVRNAHBsAg現(xiàn)在是107頁\一共有163頁\編輯于星期四HepatitisEVirusInfection

TypicalSerologicCourse

WeeksafterExposureTiterSymptomsALTIgGanti-HEVIgManti-HEVVirusinstool012345678910111213現(xiàn)在是108頁\一共有163頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)：各型肝炎特點(diǎn)

乙型肝炎/丙型肝炎：起病緩，常無發(fā)熱丙型肝炎：黃疸發(fā)生率及ALT升高程度較乙型肝炎為低，但慢性化達(dá)70％,常見肝外表現(xiàn)甲型肝炎/戊型肝炎發(fā)熱常見戊型肝炎：淤膽癥狀及病情較甲型肝炎重，尤其是妊娠后期丁型肝炎

協(xié)同感染：少見，與HBV同時(shí)感染，病情輕，5%轉(zhuǎn)為慢性

重疊感染：在HBV感染基礎(chǔ)上感染HDV，病情重, 70％轉(zhuǎn)為慢性

現(xiàn)在是109頁\一共有163頁\編輯于星期四圖慢性肝病伴重度黃疸患者頸部可見眾多蜘蛛痣現(xiàn)在是110頁\一共有163頁\編輯于星期四圖慢性肝病患者肝掌主要見于大小魚際肌現(xiàn)在是111頁\一共有163頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)：淤膽型肝炎

（毛細(xì)膽管炎型肝炎）

較長期（≥2～4個(gè)月）肝內(nèi)梗阻性黃疸皮膚瘙癢、糞便顏色變淺、肝腫大、ALP及GGT↑

現(xiàn)在是112頁\一共有163頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)：小兒肝炎

甲型肝炎常見易成為無癥狀HBsAg攜帶者重型肝炎中急性重型肝炎相對常見

現(xiàn)在是113頁\一共有163頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)：老年肝炎

黃疸常見，黃疸程度較深，持續(xù)時(shí)間較長重型肝炎比例高，病死率高

現(xiàn)在是114頁\一共有163頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)：妊娠期肝炎

妊娠期肝負(fù)擔(dān)加重，故癥狀較重消化道癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見重型肝炎比例高，病死率高

現(xiàn)在是115頁\一共有163頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)：重型肝炎

PTA≤40%、膽紅素≥171μmol/L急性重型肝炎（暴發(fā)性肝炎）：急黃肝起病，于發(fā)病14日內(nèi)發(fā)生明顯肝性腦病（≥II度） 黃疸急劇加深、肝界縮小、腦水腫及明顯出血傾向，一般無腹水亞重型肝炎：急黃肝起病，于發(fā)病15日~8周陷入肝衰竭慢重型肝炎：擬似亞急性重型肝炎，在慢肝或活動性肝硬化基礎(chǔ)上惡化而成現(xiàn)在是116頁\一共有163頁\編輯于星期四圖撲翼樣震顫的評定現(xiàn)在是117頁\一共有163頁\編輯于星期四HepatologyandGastroenterology,1995圖數(shù)字連接實(shí)驗(yàn)（NCT）現(xiàn)在是118頁\一共有163頁\編輯于星期四臨床疑診進(jìn)展性肝纖維化低度高度中度全身功能無異常體檢正常病程短影像學(xué)正常非侵入法：血清肝纖加肝纖維化掃描早期疾?。好?～12月系列監(jiān)測中度INR↑，血小板↓肝病征象病程長影像學(xué)提示脾大、肝不規(guī)則非肝活檢：血清肝纖加肝纖維化掃描明顯肝硬化肝活檢篩查：食道靜脈曲張及HCC等圖肝硬化診斷流程圖現(xiàn)在是119頁\一共有163頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能檢查

ALT（GPT）存在于細(xì)胞漿升高≥2倍有診斷價(jià)值酶膽分離：重型肝炎黃疸迅速加深而ALT反而下降 機(jī)制：肝細(xì)胞大量壞死，ALT生成耗竭AST（GOT）存在于細(xì)胞器（線粒體），特異性較ALT為低

現(xiàn)在是120頁\一共有163頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室檢查：白／球（A／G）比值

肝臟合成白蛋白功能下降致其濃度下降肝臟對來自門靜脈的抗原性物質(zhì)處理能力降低后者刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生大量Ig而導(dǎo)致球蛋白↑結(jié)果：白／球（A／G）比值下降，甚至倒置蛋白電泳可印證A／G比值，靈敏反映γ球蛋白百分比，有助于慢性肝炎和肝硬化診斷現(xiàn)在是121頁\一共有163頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血酶原時(shí)間（PT）

凝血酶原主要由肝合成肝損害程度判斷最特異的指標(biāo)凝血酶原活動度（PTA）≤40％提示重型肝炎或肝衰竭現(xiàn)在是122頁\一共有163頁\編輯于星期四識黃魔直膽色素特占強(qiáng)間膽貧血檸檬黃直膽為主示阻黃間膽為主示溶黃肝黃乏力納差現(xiàn)阻黃疼痛加瘙癢溶黃貧血和淺黃非驢非馬示肝黃

丙戊秋于西南醫(yī)院宇明現(xiàn)在是123頁\一共有163頁\編輯于星期四

治療：概述

尚缺乏特效治療以適當(dāng)休息、合理營養(yǎng)為主、藥物療法為輔避免飲酒及使用對肝臟有害的藥物用藥宜簡不宜繁

現(xiàn)在是124頁\一共有163頁\編輯于星期四圖外用中藥導(dǎo)致皮膚和肝損害現(xiàn)在是125頁\一共有163頁\編輯于星期四抗炎保肝藥物特點(diǎn)甘草酸類以組織學(xué)改善和ALT/AST穩(wěn)定雙降為特點(diǎn)聯(lián)苯雙酯以ALT降低為特點(diǎn)，而對組織學(xué)改善和AST降低不明顯，且ALT反彈率高雙環(huán)醇以ALT/AST穩(wěn)定雙降為特點(diǎn)水飛薊素類的抗炎保肝作用以解毒為主，兼ALT/AST穩(wěn)定雙降現(xiàn)在是126頁\一共有163頁\編輯于星期四CHB抗病毒治療的一般適應(yīng)證HBVDNA≥105拷貝/ml（HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml）ALT≥2×ULN-如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN-血總膽紅素水平應(yīng)<2×ULNALT<2×ULN-肝組織學(xué)：KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死現(xiàn)在是127頁\一共有163頁\編輯于星期四治療:CHB抗病毒治療療效影響因素

病程短者優(yōu)于病程長者肝炎活動（ALT異常）優(yōu)于肝炎靜息者HBVDNA低水平優(yōu)于高水平者基因型：IFN療效依次為A、B、C、D女性優(yōu)于男性成年期感染優(yōu)于幼兒期感染無肝硬化者優(yōu)于已有肝硬化者現(xiàn)在是128頁\一共有163頁\編輯于星期四各核苷類似物的國際１年注冊臨床研究：

HBeAg陰性患者HBVDNA較基線下降值試驗(yàn)藥物對照.AccessedMay2007AccessedMay2007..AccessedMay2007.數(shù)據(jù)來自美國處方信息源于不同的研究（不同的人群,基線值,HBVDNA檢測方法），非直接對照-3.65-1.32-5.04-4.53-5.23-4.4-8-7-6-5-4-3-2-10阿德福韋安慰劑恩替卡韋拉米夫定替比夫定拉米夫定Log10HBVDNA從基線下降值現(xiàn)在是129頁\一共有163頁\編輯于星期四25%39%35%33%26%35%IFN4.5MIUtiwPEG-IFNa-2a180ugqwHBeAg轉(zhuǎn)陰率（%）HBeAg轉(zhuǎn)陰率PEG-IFN--2a和PEG-IFN--2a治療比較HBVDNA轉(zhuǎn)陰率ALT正常率HBeAg轉(zhuǎn)換率25%25%現(xiàn)在是130頁\一共有163頁\編輯于星期四拉米夫定LAM抑制HBV復(fù)制機(jī)制HBsAg被膜部分雙鏈DNAA（n）感染性HBV病毒顆粒（-）-DNA感染性HBV病毒顆粒mRNAcccDNADNA多聚酶逆轉(zhuǎn)錄酶被包裹的前基因組

mRNALaietal.,

JMedVirol2000現(xiàn)在是131頁\一共有163頁\編輯于星期四27375456633842656977010203040506070809012345療程（年）HBeAg血清轉(zhuǎn)換患者（%）ALT1ULN（n=41）ALT2ULN（n=26）LAM治療HBeAg陽性CHB5年結(jié)果Guan,etal.2002現(xiàn)在是132頁\一共有163頁\編輯于星期四ADV治療HBeAg陽性CHBMarcellinPetal.2004AASLD;Abstract1135ALT復(fù)常HBVDNA<3logcopies/mlHBeAg陰轉(zhuǎn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換（PCR方法<1000copies/mL）%現(xiàn)在是133頁\一共有163頁\編輯于星期四恩替卡韋治療48周時(shí)

HBVDNA下降平均幅度初治eAg+初治eAg-LVD失效eAg+log10copies/mLp<0.001p<0.001p<0.0001LVDETVTTChangNEJM354（10）,Mar9,2006:1001-1010CLLai.NEJM354（10）,Mar9,2006:1012－1020354145141313325355現(xiàn)在是134頁\一共有163頁\編輯于星期四替比夫定組24周時(shí)PCR檢測不到者

2年時(shí)臨床療效顯著49%

替比夫定組患者24周時(shí)PCR檢測不到（<300copies/mL）

86%

PCR檢測不到（2年時(shí)）

49%

HBeAg血清轉(zhuǎn)換（2年時(shí)）

2%

耐藥率（2年時(shí)）基線ALT≥2xULN的HBeAg陽性患者85%ALT復(fù)常（2年時(shí)）LaiCL,andothers.Abstract91.AASLD2006.現(xiàn)在是135頁\一共有163頁\編輯于星期四

*注：資料分別來源于ParisJSM,etal.Lancet,2003,361:1319；PoutanenSM,etal.NEnglJMed2003Apr10[epubaheadofprint]；TsangKW,etal.NEnglJMed2003Apr11[epubaheadofprint]；LeeN,etal.NEnglJMed2003Apr14[epubaheadofprint]

病毒肝細(xì)胞DNAP錯(cuò)配率及變異cccDNA半衰期長感染肝細(xì)胞半衰期長病毒持續(xù)存在選擇壓力抗病毒藥物免疫應(yīng)答其他選擇性耐藥變異株圖病毒持續(xù)及藥物耐受發(fā)生機(jī)制宿主現(xiàn)在是136頁\一共有163頁\編輯于星期四核苷酸負(fù)鏈單鏈DNAHBV-多聚酶（野生型）高親合力MDYDY=酪氨酸M=蛋氨酸D=門冬氨酸拉米夫定和野生株現(xiàn)在是137頁\一共有163頁\編輯于星期四核苷類藥物在初治患者中的耐藥發(fā)生率1.TenneyD,etal.APASLMarch23–262008;Seoul,KoreaOralPL02.2.ChangTT,etal.JGastroenterolHepatol2004;19:1276-82;3.HadziyannisS,etal.Gastroenterology2006;131:1743-51;4.AdaptedfromStandringDN,etal.EASLApril200626–30;Vienna,Austria.Poster514（JHepatology.2006;44（suppl2）:S191）.5.AdaptedfromLaiCL,etal.AASLD,October27–31,2006,Boston,USA.Abstract91（Hepatology2006;44（4suppl1）:222A）.6.AdaptedfromSnow-LampartA,etal.HepatitisBandCvirusresistancetoantiviraltherapies2008,Paris,France.HBeAg（+）和（-）患者基因型ETV耐藥10204060801001234累計(jì)發(fā)生率（%）0.2%0.5%1.2%51.2%1.2%663278149120108N=（年）基因型LVD耐藥210002040608012345發(fā)生率（%）17405767NDHBeAg（+）患者58585858N=（年）基因型ADV耐藥3HBeAg（-）患者0311182902040608010012345累計(jì)發(fā)生率（%）183134NANA60N=（年）現(xiàn)有數(shù)據(jù)–非頭對頭研究020406080100Cumulativeincidence（%）因基因型LdT耐藥導(dǎo)致病毒突破4,54223912345NDNDNDHBeAg（+）HBeAg（-）458222458222N=（年）現(xiàn)在是138頁\一共有163頁\編輯于星期四LAMR：加用ADV或TDFADVR：加用LAM或改用Truvada（ETB+TDF）改用ETV或LdT（EASL&APASL2007）ETVR：

改用ADV或TDFLdTR：

加用ADV或TDFLAMR+ADVR：ADV（加量）+ETV（1mg）AnnaLoketalHepatol2007；2：507-539WangY,etal.unpublisheddata耐藥HBV感染的處理原則現(xiàn)在是139頁\一共有163頁\編輯于星期四圖慢性HBV感染者的處理程序LiawYF,ChuCM,Lancet2009,373:582–592現(xiàn)在是140頁\一共有163頁\編輯于星期四圖聯(lián)合治療中抗纖維化方法及潛在方法

現(xiàn)在是141頁\一共有163頁\編輯于星期四抗HBV藥物特點(diǎn)比較核苷（酸）類似物口服給藥抑制病毒作用強(qiáng)不良反應(yīng)少而輕微可用于肝功能失代償者療程相對不固定HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低療效不夠持久長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥變異停藥后可出現(xiàn)病情惡化干擾素療程相對固定HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高療效相對持久耐藥變異較少需要注射給藥不良反應(yīng)較明顯不適于肝功能失代償者現(xiàn)在是142頁\一共有163頁\編輯于星期四表國內(nèi)常用抗HBV藥物特點(diǎn)比較DNA抑制血清學(xué)轉(zhuǎn)換耐藥變異每周花費(fèi)（元）拉米夫定較高一般較高￥110.00阿德福韋一般一般較低進(jìn)口￥149.00國產(chǎn)￥80.00*恩替卡韋最高一般最低￥273.00恩替卡韋1.0mg/dLAM-R時(shí)一般前低后高￥546.00替比夫定很高最高所有NAs中較高￥189.00普通干擾素最低較高無國產(chǎn)￥250.00*長效干擾素較低最高無￥1200.0*國產(chǎn)最低價(jià)現(xiàn)在是143頁\一共有163頁\編輯于星期四治療:丙型肝炎抗病毒治療藥物

方法：IFN-α或IFN-α+病毒唑，聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療PEG-IFN-α優(yōu)于普通IFN-α-2aPEG-IFN與利巴韋林聯(lián)合治療是目前最有效的方案利巴韋林禁忌者單用PEG-IFNα或IFNα今后：蛋白酶抑制劑（已通過臨床驗(yàn)證）現(xiàn)在是144頁\一共有163頁\編輯于星期四治療:丙型肝炎抗病毒治療適應(yīng)證只有確診為血清HCVRNA陽性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療HCVRNA≥103ALT正?；蜉p度升高患者，只要HCVRNA陽性也可治療現(xiàn)在是145頁\一共有163頁\編輯于星期四重型肝炎治療：一般支持療法早期治療是提高存活率的關(guān)鍵新鮮冰凍血漿（FFP）、白蛋白或冷沉淀（含凝血因子及纖維連接蛋白）保證營養(yǎng)供給：1500~2000大卡/日糾正低血糖、低鈉、低鉀、缺氧及堿中毒等

現(xiàn)在是146頁\一共有163頁\編輯于星期四重型肝炎治療：病因療法抗病毒藥物：LAM/ETV/LdT/ADV-用于HBV復(fù)制活躍者療效滿意免疫調(diào)節(jié)劑：胸腺肽α1（日達(dá)仙）或胸腺五