壓瘡的護(hù)理常規(guī)課件

壓瘡的護(hù)理常規(guī)主要內(nèi)容：壓瘡的定義–

SubBullet壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)壓瘡的評(píng)估壓瘡的管理壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡的定義：壓瘡是因壓力或壓力合并剪切力或摩擦力的作用，對(duì)骨突處皮膚和/或皮下組織造成的局部損傷。壓瘡的分期：?

一期：淤血紅潤(rùn)期（指壓不變性發(fā)紅）?

二期：炎性浸潤(rùn)期（部分皮層受損）?

三期：淺度潰瘍期（全層皮膚缺失）?

四期：深度潰瘍期（全層組織缺失）?

無法分期?

懷疑深部組織受損ubBullet7、因疾病、醫(yī)療護(hù)理措施（如限制體位、石膏固定、牽引、手術(shù)或其他治療措施等）而活動(dòng)受限者。1、意識(shí)狀態(tài)改變或意識(shí)障礙2、營(yíng)養(yǎng)不良或水代謝紊亂3、活動(dòng)受限或限制體位4、皮膚受潮濕刺激5、其他附：&壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估工具&ICU使用Waterloo

Scale

評(píng)估表病房用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表（改良Braden評(píng)估表）壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪保護(hù)、無肌肉包裹或基層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切關(guān)系。神經(jīng)功能障礙手術(shù)藥物改良Braden評(píng)估表項(xiàng)目/分值神志、意識(shí)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀況1分2分3分4分昏迷清醒淡漠模糊一般差極差攙扶行走輕度受限尿失禁依賴輪椅重度受限大便失禁臥床體位變換能力完全受限二便失禁感覺正常彈性好感覺異常感覺遲鈍感覺喪失皮膚狀況脫水或輕度水腫或高熱多汗干燥老化中度或嚴(yán)重水腫備注：1、評(píng)估值7-28分，分值越高危險(xiǎn)度越高，≥18分為高度危險(xiǎn)，≥21分為極度危險(xiǎn)。2、“營(yíng)養(yǎng)狀況”和“體位變換能力”須具體評(píng)估。1、總要求：各級(jí)護(hù)理人員應(yīng)高度重視皮膚壓瘡管理工作，掌握壓瘡評(píng)估方法、預(yù)防、護(hù)理措施及上報(bào)流程。2、評(píng)估：患者入院或轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)，由護(hù)士依據(jù)《病房壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》/《ICU壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，完成壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。病情變化時(shí)及時(shí)再次評(píng)估。對(duì)本科室內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者，評(píng)分在高危分值以下時(shí)，須立即對(duì)患者重新進(jìn)行評(píng)估。3、上報(bào)范圍：壓瘡高危、帶入壓瘡及科內(nèi)發(fā)生壓瘡者。由臨床皮膚壓瘡管理員指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士采取相應(yīng)預(yù)防、護(hù)理措施，給予醒目標(biāo)識(shí)，向患者和家屬告知風(fēng)險(xiǎn)，宣教安全防范措施。壓瘡患者出院時(shí)，由科室向皮膚壓瘡護(hù)理臨床專業(yè)組匯報(bào)壓瘡護(hù)理結(jié)果。5、轉(zhuǎn)歸：無壓瘡告知醫(yī)生，填寫《住院患者壓瘡高危因素評(píng)估記錄表》并告知患者簽字，記錄于護(hù)理記錄單填寫高危/壓瘡上報(bào)表，次月第一周內(nèi)報(bào)皮膚壓瘡護(hù)理臨床專業(yè)組（科內(nèi)發(fā)生壓瘡24h內(nèi)上報(bào)）及時(shí)報(bào)護(hù)士長(zhǎng)/聯(lián)絡(luò)員及皮膚壓瘡護(hù)理臨床專業(yè)組繼續(xù)原護(hù)理措施繼續(xù)評(píng)估（一）使用評(píng)估工具篩查壓瘡高?；颊撸_認(rèn)危險(xiǎn)程度和危險(xiǎn)因素–

SubBullet（二）健康教育：