4歲兒童病歷書寫范文

1.兒科大病歷范文入院病歷姓名李俊性別男年齡9月籍貫上海市民族漢親屬姓名兒母呂一敏住址上海哈密路1220號入院日期199—112—69:00病史記錄日期199—112—69:40病史陳述者兒母主訴咳嗽3天，加重伴發(fā)熱、氣急3天?，F(xiàn)病史患兒于12月1日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起發(fā)熱，38.5~39.5℃(肛溫)，同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發(fā)紺。病初自服小兒止咳糖漿12月3日因癥狀加重到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素2天，但咳嗽仍未減輕。12月5日來院門診，予青霉素肌注治療。今晨因高熱39.8℃，咳嗽氣急加重急診入院。病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天1次，干。無氣喘聲嘶、也無盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐。個人史胎兒及圍產(chǎn)期情況第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)。于1991年3月3日生于上海市金星婦幼保健院，娩出時體重3.1kg,apgd評分10分，無畸形及出血。母妊娠期體健，無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及外傷等病史。喂養(yǎng)史母乳少，以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無嘔吐，2個月后加米湯，5個月后加蒸蛋，6個月時加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。發(fā)育史3個月會抬頭，4個月會笑認媽，7個月能扶坐、出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，能扶站，尚不能邁步。生活習慣每晚睡眠10~12小時，白天睡2~3小時，易驚醒，大便每天1次，成形，色黃。過去史一般健康狀況平時易出汗，6個月后患感冒、支氣管炎各1次，無氣喘病史。傳染病史無麻診、水痘等傳染病史。過敏史無藥物及食物等過敏史。外傷手術史無外傷手術史。預防接種史生后1周接種卡介苗，6個月時服小兒麻痹糖丸，7個月注射百自破三次聯(lián)疫苗。家族史父母年齡及健康狀況父29歲，母28歲，均為工人，非近親結婚，身體健康。家庭成員情況祖母60歲患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘、結核患者，無遺傳病史。家庭環(huán)境經(jīng)濟情況和住房條件一般，患兒由祖母照管。體格檢查一般測量體溫38.9℃(R),脈搏140/min,呼吸38/min,血壓9.4/7.4kpa(70/55mmHg),體重8.0kg,身長74cm。坐高42.5cm,頭圍45cm。胸圍44crn。一般狀況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動平臥位，神志清楚，精神差。皮膚皮膚彈性正常，無黃染，無皮疹出血點，無水腫，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。淋巴結全身表淺淋巴結不腫大。頭部頭顱頭顱輕度方形，骨縫閉合，前囟約2.0*2.0cm，平，毛發(fā)稀疏、細黃、欠光澤，枕部環(huán)形脫發(fā)，無皮脂溢出，無疤痕。眼部雙眼窩不下陷，哭有淚。球結膜不充血，無出血，瞼結膜不蒼白。鞏膜無黃染，眼球活動正常，無斜視，無震顫。耳部兩側耳郭無畸形，外耳道無溢液耳屏無壓痛，耳郭無牽拉痛，乳突區(qū)無紅腫及壓痛。鼻部外形正常，輕度鼻翼扇動，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢?？谇凰闹茌p度發(fā)紺，口唇無瘡疹，無口角較裂，乳齒，齒齦無紅腫，口粘膜無瘡疹，無出血及潰瘍，無假膜附著，兩側腮腺管開口處無紅腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體不腫大，無聲嘶。頸部頸軟，兩側對稱，無腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無異常搏動，頸靜脈無明顯怒張。胸部胸廓呈圓桶形，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸壁無腫塊。肺臟視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側呼吸運動較左側稍淺。觸診：哭時語顫兩側略增強。叩診：兩肺上部均呈清音，兩肺下部反響較上部低，肺下界在右肩腫下角第9肋間，呼吸移動度約0.5cm。聽診：雙肺中下部可聞中等量中細濕羅音，以右肺為著。心臟視診：心前區(qū)不隆起，無異常搏動，心尖搏動在左第4肋間鎖骨中線外1cm處。觸診：心尖搏動位置同視診，搏動范圍約1.5cm，無抬舉感，無震顫。叩診：心上界在第肋間胸骨左緣外2cm，心左界在第四肋間鎖骨中線外1cm心右濁音界在第四肋間胸骨右緣外約0.5cm處。聽診：心率140/min，心音略低，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。P2>A2。腹部視診：腹平，對稱，未見胃腸蠕動波，無臍問。觸診：腹部柔軟，無壓病，無肌緊張，未觸及腫塊。肝下緣距右鎖骨中線助緣2.5cm，脾下緣距左鎖骨中線助緣1cm。質均軟，邊緣略鈍，無觸痛，膀胱未及。叩診：無移動性濁音，無波動感，無過度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線第4肋間，肝脾區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音不亢進，胃區(qū)無振水聲，腹部無血管雜音。外陰及肛門外生殖器外觀正常，兩側睪丸均已降至陰囊，陰囊無水腫，包皮能上翻，肛門周圍無糜爛，無直腸脫垂，無肛裂。脊柱及四肢脊柱呈正常生理彎曲，活動正常。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關節(jié)局部無紅腫，自動與被動活動不受限制，肌張力本減低，肢端不發(fā)紺，無杵狀指趾。股動脈及肱動脈無槍擊音。神經(jīng)系統(tǒng)感覺反應正常存在，腹壁反射，兩側膝腱反射、提睪反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。檢驗及其他檢查血常規(guī)：Hb110g/L,RBC4.0*1012/L,WBC12.0*109/L,N70%,L30%。大便常規(guī)：黃色軟便，鏡檢陰性。尿常規(guī)：蛋白陰性，WBC2~3/HPX線胸片：雙肺野中下部小斑。2.兒科病例范文,兒科病例怎么寫你可以多看醫(yī)學兒科的優(yōu)秀論文范例，在?創(chuàng)新醫(yī)學網(wǎng)?有很多這方面的論文，另外也有醫(yī)學論文的寫作技巧，專家視頻講座，可以學習一下【摘要】手足口病的流行，時時刻刻威脅著嬰幼兒的身心健康，作為孩子的家長更是感覺到恐懼，不知如何應對。筆者根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗淺談手足口病，通過一系列得當?shù)闹委熂白o理，使疾病得到較好的預后?！娟P鍵詞】手足口病；傳播流行；防控手足口?。╤and,footandmouthdisease,H）FMQ稱手足口綜合征，是由腸道病毒引起的傳染病，多發(fā)生于嬰幼兒，可引起手、足、口腔等部位的皰疹，個別患者可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥。引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種（型），柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10型，B組的2、5型，以及腸道病毒71型均為手足口病較常見的病原體，其中以柯薩奇病毒A16型（CoxA16）和腸道病毒71型（EV71最為常見。疾病的特點該病的潛伏期為2~7天，在發(fā)病期間會在孩子的手掌、指端、足底和足趾及足趾外側、臀部、下肢等部位，出現(xiàn)直徑2~10mn的皮疹或玫瑰色斑疹，中央有清澈透明的小水皰，成離心性分布。另外，在口腔黏膜會出現(xiàn)水皰，水皰迅速破潰形成潰瘍。前期多為上感癥狀，孩子經(jīng)常會表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、口腔疼痛、拒食、流涎等癥狀。該病為自限性疾病，多數(shù)預后良好，不留后遺癥。極少數(shù)患兒可引起腦膜炎、腦炎、心肌炎、弛緩性麻痹、肺水腫等嚴重并發(fā)癥。疾病的傳播方式該病傳播方式多樣，以通過人群密切接觸傳播為主。染源包括患者和隱性感染者。流行期間，患者為主要傳染源?；颊咴诎l(fā)病急性期病毒可通過唾液、皰疹液、糞便等污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內衣等引起間接接觸傳播；患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過飛沫傳播；如接觸被病毒污染的水源，亦可經(jīng)污染水感染；門診交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成傳播的原因之一。手足口病分布廣泛，無明顯的地區(qū)性；四季均可發(fā)病，以夏秋季高發(fā)。本病常呈暴發(fā)流行后散在發(fā)生；流行期間，幼兒園和托兒所易發(fā)生集體感染，家庭也亦可發(fā)生聚集發(fā)病現(xiàn)象。該病傳染性強，傳播途徑復雜，在短時間內可造成較大規(guī)模流行。人群對引起手足口病的腸道病毒普遍易感，感染后可獲得免疫力。由于不同病原型別感染后抗體缺乏交叉保護力，因此，人群可反復感染發(fā)病。成人大多已通過隱性感染獲得相應抗體，因此，手足口病的患者主要為學齡前兒童，尤以<3歲年齡組發(fā)病率最高。.求兒科病例的具體書寫,例書一份現(xiàn)病史：3天前因受涼而發(fā)燒流涕，咳嗽無痰。發(fā)熱以下午及夜晚較高。1天前出現(xiàn)呼吸困難，煩躁不安，病后厭食，大便日1—3次，黃色稀便，含乳瓣及不消化食物。尿少色黃，在家自服“”，效果不佳，故來我院診治。既往史：既往體健，無傳染病史。預防接種史：生后接種乙肝、卡介苗等疫苗，無藥物及其它過敏史。個人史：第1胎，足月順產(chǎn)，新法接生，母乳喂養(yǎng)，8個月添加普通飲食，生長發(fā)育正常，無疫區(qū)接觸史。家族史：父母健康，家族中無傳染病患者。體格檢查T：次P：分/次R：分/次體重：Kg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，精神差，熱性病容，煩躁不安。全身皮膚黏膜無皮疹、出血及黃染，全身淺表淋巴結未觸及。頭顱無畸形，五官端正，前囟已閉平坦?？诖綗o發(fā)紺，鼻煽。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大。三凹征明顯，胸廓對稱無畸形，呼吸運動增強。兩肺扣診無異常發(fā)現(xiàn)。兩肺布滿鳴音及水泡音。心界不大，心率120次/分，率齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹軟，無壓疼，肝脅下2cm,質軟，脾未觸擊腸鳴音存在。四肢脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)位見異常，肛門及外生殖器無異常。實驗室及診斷儀器檢查血常規(guī)：WBC:N:L:X線檢查：兩肺紋理增粗，散在性點狀陰影。病例摘要患者男，1歲，發(fā)熱咳嗽3天，呼吸困難1天，兩肺布滿鳴音及水泡音。煩躁不安，呼吸及心跳加快，心率120次/分，肝脅下2cm。實驗室檢查：WBC:N:L:。X線檢查：兩肺紋理增粗，散在性點狀陰影。初步診斷：支氣管肺炎。處理意見：。1支持療法，。2對癥處理。。3改善呼吸。。4合理使用抗生素。主治醫(yī)師：吳軍偉。.兒科9歲腮腺炎病歷書寫范文兒科病歷書寫范文入院病歷姓名李俊性別男年齡9月籍貫上海市民族漢親屬姓名兒母呂一敏住址上海哈密路1號入院日期1991—1—69：病史記錄日期1991—1—69病:4史陳述者兒母主訴咳嗽3天，加重伴發(fā)熱、氣急3天?，F(xiàn)病史患兒于1月1日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。1月4日起發(fā)熱，38.5~39℃（.5肛溫），同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發(fā)紺。病初自服小兒止咳糖漿1月3日因癥狀加重到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素天，但咳嗽仍未減輕。1月5日來院門診，予青霉素肌注治療。今晨因高熱39.℃8，咳嗽氣急加重急診入院。病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天1次，干。無氣喘聲嘶、也無盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐。個人史胎兒及圍產(chǎn)期情況第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)。于1991年3月3日生于上海市金星婦幼保健院，娩出時體重3.1kg,p評盼1分,無畸形及出血。母妊娠期體健，無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及外傷等病史。喂養(yǎng)史母乳少，以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無嘔吐，個月后加米湯，5個月后加蒸蛋，6個月時加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。發(fā)育史3個月會抬頭，4個月會笑認媽，個月能扶坐、出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，能扶站，尚不能邁步。生活習慣每晚睡眠1~1小時，白天睡~3小時，易驚醒，大便每天1次，成形，色黃。過去史一般健康狀況平時易出汗，6個月后患感冒、支氣管炎各1次，無氣喘病史。傳染病史無麻診、水痘等傳染病史。過敏史無藥物及食物等過敏史。外傷手術史無外傷手術史。預防接種史生后1周接種卡介苗，6個月時服小兒麻痹糖丸，個月注射百自破三次聯(lián)疫苗。家族史父母年齡及健康狀況父9歲，母8歲，均為工人，非近親結婚，身體健康。家庭成員情況祖母6歲患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘、結核患者，無遺傳病史。家庭環(huán)境經(jīng)濟情況和住房條件一般，患兒由祖母照管。.住院病歷書寫的范文中醫(yī)（中西醫(yī)結合）病歷書寫范文住院病歷姓名：.性別：男年齡：5歲民族：.出生地：婚.況：未婚職業(yè)：.單位：.郵政編碼：..常住地址：。入院時間：2002年4月13日10時病史采集時間：2002年4月13日10時病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)氣：清明后主訴：反復發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。個人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時預防接種。過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。月經(jīng)婚育史：家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。體格檢查T℃37P9次/分R次/分匕整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。氣味：無特殊氣味。舌象：舌紅，苔白。脈象：脈浮數(shù)。皮膚、粘膜及淋巴結：皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm,對光反應靈敏。耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常?？谇唬嚎诖郊t，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++）,雙側扁桃體II0腫大，腭垂居中。頸部：形：對稱，無異常腫塊。態(tài)：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。氣管：位置居中。甲狀腺：無腫大或結節(jié)。頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。胸部：胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。乳房：大小正常，無紅腫壓痛。肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內0.5cm，無負性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血管：動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征（-）。腹部：視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛。四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節(jié)位置覺都正常。運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態(tài)正常。淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(-)),實驗nig室檢查：血分析：WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%胸片示：雙肺支氣管感染。辨病辨證依據(jù)：四診合參，本病當屬祖國醫(yī)學之“咳嗽”范疇，證屬“風熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛。.小孩門診病歷怎么寫門診病歷【要求】病歷封面應將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、住址等項填寫清楚，年齡不能寫“成”。如系新病就診，應按初診病歷格式書寫；如系舊病復診，則按復診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便復診時參考。門診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時完成。【格式】1。初診格式：*科、*年*月*日主訴：現(xiàn)病史既往史、個人史、家庭史等(要求簡要記錄與本次發(fā)病有關的病史或其他有意義的病史)體格檢查：(主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征)實驗室檢查結果特殊檢查結果初步診斷處理與建議：(1)(2)醫(yī)師簽名：***2。復診格式：*科、*年*月*日病史：(1)上次診治后的情況(2)上次建議檢查的結果體格檢查：(主要記錄陽性體征變化和新的陽性體片發(fā)現(xiàn))實驗室檢查及其他特殊檢查結果初步診斷：(診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應再寫診斷。)處理與建議：(1)(2)醫(yī)師簽名：***3.門診病歷封面見附頁。【示例】初診示例內科：1994年3月20日陣發(fā)性咳嗽半月。半月前受涼后開始咳嗽，呈陣發(fā)性，無畏冷發(fā)熱，無咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。既往有10年余慢性咳嗽史，曾診斷為“慢性支氣管炎”，不吸煙。否認肺結核病史。體格檢查：BP128/80mmHg,無呼吸困難，唇不發(fā)紺，雙肺有散在干性啰音，未聞及濕啰性啰音，心率90次/min,律齊，無雜音，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。血常規(guī)：Hb120g/L,WBC11。0*109/L,N0。8,L0。2。初步診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作。處理：(1)胸片(2)交沙霉素0。2t。i。d*3(3)復方甘草糖漿10mLt。i。d*3醫(yī)師簽名：***復診示例內科：1994年3月25日經(jīng)以上處理后咳嗽稍緩解，已不咯痰。體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及干性、濕啰音。胸片：雙肺紋理增粗，無主質性病變，心影正常。處理：（1）復方甘草糖漿10Mlt。i