護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范其次稿

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護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范

拜城縣人民醫(yī)院護(hù)理部2023年11月其次次修訂

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)出的通知，要求從2023年3月1日起，在全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的“病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范〞，根據(jù)文件精神，護(hù)理部于2023年3月20日修訂完善了《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，于2023年11月10日經(jīng)過(guò)地區(qū)專(zhuān)家的督導(dǎo)檢查，專(zhuān)家建議我院進(jìn)一步完善病重病例的護(hù)理記錄，根據(jù)專(zhuān)家的建議，護(hù)理部于2023年11月20日修訂完善了《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，請(qǐng)大家認(rèn)真執(zhí)行。

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求

1、符合衛(wèi)生部新公布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》要求。2、使用國(guó)家統(tǒng)一的劑量單位及24小時(shí)時(shí)間制。在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，遇到時(shí)

間達(dá)到0:00則開(kāi)始寫(xiě)明次日的日期。

3、記錄的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)尊重事實(shí)、客觀(guān)詳實(shí)、及時(shí)確鑿，納入病案資料統(tǒng)一

管理。

4、版面整齊，字跡工整，語(yǔ)句通順，用詞確鑿，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，正確使

用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用省略語(yǔ)及習(xí)慣用語(yǔ)。

5、書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保存原記錄明了

可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，要求一頁(yè)中修改不得超過(guò)3處，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

6、無(wú)證護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)護(hù)士的修改，并在書(shū)寫(xiě)者前方

畫(huà)一斜線(xiàn)后簽名。民族護(hù)士可以不簽父姓；護(hù)士簽名時(shí)，常用名與身份證名一致，如有同名，必需加以區(qū)別，例：阿曼古.米；阿曼古.衣；

1

張玉蘭（大）；張玉蘭（小）。

7、因搶救危重患者，沒(méi)能及時(shí)記錄的護(hù)理文書(shū)，應(yīng)在搶救終止后6小時(shí)

內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。

8、上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的責(zé)任，注明修改日期，

修改人員用藍(lán)黑墨水修改簽名，并保持原記錄明白可辨，關(guān)鍵詞語(yǔ)不得修改。

護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)具體要求

一、體溫單書(shū)寫(xiě)要求

1、眉欄項(xiàng)目均用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)

（1）病人姓名填全名，入院日期表示為“2023-3-15〞。

（2）科別、床號(hào)靠左寫(xiě)，如：內(nèi)二、35，不能寫(xiě)成“內(nèi)2科、35床〞，

以便轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床之用，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床用“→〞表示。

（3）住院日期首頁(yè)第一天需寫(xiě)月、日，跨年度第一天需寫(xiě)年、月、日，

每頁(yè)體溫單的第一天及跨月份第一天需寫(xiě)月、日，其余只填日。（4）“住院日數(shù)〞欄，自入院日起連續(xù)寫(xiě)至出院日。

（5）“產(chǎn)后、術(shù)后日數(shù)欄〞，手術(shù)（或分娩）當(dāng)日填寫(xiě)“0〞，次日為術(shù)

后（或分娩）第一天填寫(xiě)“1〞，依次填寫(xiě)至14天為止。如在14天內(nèi)行其次次手術(shù)，則將其次次手術(shù)作為分母，其次次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫(xiě)。用0/2、1/2表示，分母2代表其次次手術(shù)，分子0代表其次次手術(shù)當(dāng)天，分子1代表其次次手術(shù)的第一天，以此類(lèi)推。2、40℃至42℃之間欄用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)

（1）在40℃至42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水縱行填寫(xiě)入院、手術(shù)、

2

分娩、轉(zhuǎn)入、死亡、出院等，一字一格填寫(xiě)，除手術(shù)、死亡不寫(xiě)時(shí)間，其余均寫(xiě)時(shí)間，具體到分。如“入院十六時(shí)整〞“入院十二時(shí)四十分〞。

（2）轉(zhuǎn)科由接收科室在42℃以下相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)“轉(zhuǎn)入時(shí)間〞，同時(shí)

在體溫單眉欄處注明所轉(zhuǎn)科室、床號(hào)，例內(nèi)二→外二、3→15。3、體溫繪制

（1）體溫繪制將所測(cè)體溫用圖章或藍(lán)色筆芯繪于體溫單上，相鄰兩次溫

度用藍(lán)線(xiàn)相連。

（2）體溫≥39℃（或T

7、臨時(shí)醫(yī)囑的藥物過(guò)敏試驗(yàn)，陰性用藍(lán)黑筆在括號(hào)內(nèi)書(shū)寫(xiě)“—〞，陽(yáng)性用紅筆書(shū)寫(xiě)“+〞，并及時(shí)告知病人。

8、醫(yī)生當(dāng)日開(kāi)出的臨時(shí)醫(yī)囑，次日（0點(diǎn)）執(zhí)行時(shí)必需簽署執(zhí)行日期及時(shí)間，以免造成糾紛。

三、危重護(hù)理記錄單

1、使用藍(lán)黑筆書(shū)寫(xiě)，記錄時(shí)間具體到分鐘。

2、醫(yī)囑下達(dá)病危通知后，護(hù)士在醫(yī)囑下達(dá)后6小時(shí)之內(nèi)完成首次護(hù)理記

錄；醫(yī)囑開(kāi)病危，必需記錄出入量；各班交班前，應(yīng)將病人的病情、治療和護(hù)理措施，作一簡(jiǎn)明扼要的小結(jié)。

3、首次記錄要求：記錄入院時(shí)間、入院方式、入院診斷、入院原因、通

知醫(yī)生時(shí)間、生命體征、與疾病相關(guān)的典型專(zhuān)科病癥和體征、護(hù)理級(jí)別、治療護(hù)理措施，實(shí)施狀況及效果，重要的告知項(xiàng)目及效果。4、住院過(guò)程的記錄要求：記錄生命體征、主訴；護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體

征、針對(duì)病情變化采取的治療護(hù)理措施及效果；重要操作的告知；健康教育的內(nèi)容（對(duì)常規(guī)的宣教可以不記錄具體的宣教內(nèi)容只寫(xiě)宣教項(xiàng)目，特別宣教項(xiàng)目須記錄宣教對(duì)象及患者或家屬對(duì)所宣教的項(xiàng)目把握狀況）。

5、術(shù)前一日的記錄要求：手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)前準(zhǔn)備、

術(shù)前指導(dǎo)和部分術(shù)后指導(dǎo)訓(xùn)練。病人主訴睡眠、情緒和要求。6、手術(shù)的記錄要求：手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式、回病房后的狀況，如生命體

征變化、傷口敷料有無(wú)滲出、輸液引流狀況、鎮(zhèn)痛藥使用狀況及患者自訴的感覺(jué)等。

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7、術(shù)后記錄要求：記錄意識(shí)及精神、飲食、睡眠、體位、床上或下床活

動(dòng)狀況，傷口、引流、疼痛、排氣、排泄的狀況，專(zhuān)科疾病及治療方面的主要觀(guān)測(cè)項(xiàng)目、特別醫(yī)囑、護(hù)理指導(dǎo)的具體內(nèi)容。

8、轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出科室記錄患者當(dāng)時(shí)的一般轉(zhuǎn)科狀況，如生命體征、主

訴不適病癥，將轉(zhuǎn)入的科室名稱(chēng)。轉(zhuǎn)入科室記錄內(nèi)容同首次記錄內(nèi)容。9、出入量記錄：（1）入量包括飲食、飲水、輸入液體、藥物、血制品等，

所有入量的計(jì)量單位均應(yīng)注明，如ml、g、mg、ug等，食物換算成含水量ml，并在病情記錄欄內(nèi)注明用法。（2）出入量做動(dòng)態(tài)記錄，每個(gè)班匯總出入量，24小時(shí)總結(jié)一次，同時(shí)將出入量總結(jié)結(jié)果轉(zhuǎn)抄在體溫單相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)。（3）每班做出入量小結(jié)時(shí)，應(yīng)在病情記錄終止的那一行開(kāi)始總結(jié)，具體格式為在“時(shí)間〞與“皮膚〞項(xiàng)目的對(duì)應(yīng)處之間用藍(lán)黑筆劃一橫線(xiàn)，在橫線(xiàn)下相對(duì)應(yīng)的“時(shí)間〞項(xiàng)目處寫(xiě)明“幾小時(shí)總量、24小時(shí)總量〞，并在對(duì)應(yīng)欄目處簽名。

10、病重病歷的記錄：護(hù)士用《危重護(hù)理記錄單》每班記錄1次，若有特

殊治療、護(hù)理及病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。記錄數(shù)據(jù)性?xún)?nèi)容時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑要求進(jìn)行記錄，如醫(yī)囑“一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)、記錄出入量等〞，則心電監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)每小時(shí)記錄一次；出入量做動(dòng)態(tài)記錄。如醫(yī)囑“一級(jí)護(hù)理、病重〞，則每班記錄出體溫單上的常規(guī)護(hù)理數(shù)據(jù)，如T、P、R等。

11、非病危、病重的病例：若護(hù)士需要做特別說(shuō)明或其它提醒，則應(yīng)在記

事本上做出記錄。四、生命體征單

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1、所有項(xiàng)目均用藍(lán)黑筆書(shū)寫(xiě)。

2、根據(jù)醫(yī)囑記錄數(shù)據(jù)性?xún)?nèi)容，如醫(yī)囑開(kāi)具測(cè)q2h、q4h、q6h、q8h的BP，

首次測(cè)量記錄的時(shí)間為醫(yī)囑開(kāi)具的時(shí)間，其次次以后測(cè)量記錄的時(shí)間統(tǒng)一調(diào)整為：q2h：記錄為0:00、2:00、4:00；q4h：0:00、4:00、8:00、12:00、16:00、20:00；q6h：0:00、6:00、12:00、18:00；q8h：0:00、8:00、16:00；Bid為上午、下午各測(cè)量1次記錄在體溫單上。五、記事本書(shū)寫(xiě)要求：

（1）眉欄部分要填寫(xiě)全面，第一頁(yè)未寫(xiě)完時(shí)，護(hù)士應(yīng)在相應(yīng)欄目的最終一

格中部進(jìn)行簽名，然后換其次頁(yè)繼續(xù)寫(xiě)病情，并簽名及填寫(xiě)眉欄上部的日期，其次頁(yè)的眉欄部分不需要填寫(xiě)。

（2）當(dāng)班書(shū)寫(xiě)的項(xiàng)目順序?yàn)椋撼鲈骸⑷朐?、病危、病重、（分娩）、臥床、

明日手術(shù)、今日手術(shù)、病情變化或特別治療護(hù)理。以上前6項(xiàng)只寫(xiě)明床號(hào)；明日手術(shù)的要寫(xiě)明床號(hào)、姓名、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前指導(dǎo)和部分術(shù)后指導(dǎo)訓(xùn)練。病人主訴睡眠、情緒和要求；今日手術(shù)要寫(xiě)明床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式、回病房后的狀況，如生命體征變化、傷口敷料有無(wú)滲出、輸液引流狀況、鎮(zhèn)痛藥使用狀況及患者自訴的感覺(jué)等。