送教服務(wù)學(xué)生基本情況登記表

附件1附件1送教服務(wù)學(xué)生基本情況登記表相片相片姓名：，性別：，出生日期：年月日身高：厘米，體重公斤，民族：，籍貫：2、營(yíng)養(yǎng)狀況：□過(guò)瘦□偏瘦□正常□偏胖□過(guò)胖3、殘疾類型：□智力殘疾□視力殘疾□聽(tīng)力殘疾□肢體殘疾□言語(yǔ)殘疾□精神殘疾□多重殘疾殘疾證號(hào)：殘疾等級(jí)：級(jí)伴隨障礙：□無(wú)□視覺(jué)障礙，障礙部位：□左眼□右眼□雙眼□聽(tīng)覺(jué)障礙，障礙部位：□左耳□右耳□雙耳□肢體障礙，障礙部位：，障礙情況□語(yǔ)言障礙，障礙情況□身體病弱，障礙部位：，障礙情況□嚴(yán)重行為，情緒障礙：□攻擊□退縮□尖叫□自傷□其它□其它障礙情況：目前接受特殊治療：□無(wú)□有（內(nèi)容：）6、個(gè)案與人相處情形：□正常□異常家庭基本信息家庭住址：，監(jiān)護(hù)人姓名：，電話：家庭人口總數(shù)人，其中國(guó)家公職人員有人。家庭經(jīng)濟(jì)：□良好□普通□貧困□低保戶□建檔立卡貧困戶居住環(huán)境：□市區(qū)□鄉(xiāng)鎮(zhèn)□村寨家長(zhǎng)對(duì)兒童的期待家長(zhǎng)第一期望：家長(zhǎng)第二期望：家長(zhǎng)第三期望：備注：1.本表由送教服務(wù)教師第一次送教時(shí)填寫(xiě)；2.本表填寫(xiě)后應(yīng)并入送教服務(wù)學(xué)生成長(zhǎng)檔案。附件2學(xué)生能力評(píng)估結(jié)果一覽表附件2學(xué)生姓名：能力領(lǐng)域現(xiàn)有能力對(duì)個(gè)案的影響感官知覺(jué)（視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、味覺(jué)、觸覺(jué)感受外界事物刺激層度）粗大動(dòng)作（俯臥抬頭、坐、站、爬、走、跑等異常的動(dòng)作姿勢(shì)層度）精細(xì)動(dòng)作（一般是指手上的捏的動(dòng)作、握的動(dòng)作，屈的動(dòng)作、旋轉(zhuǎn)的動(dòng)作、還有托、扭、擰、撕、推、抓、刮、撥、壓、挖、彈、鼓掌、夾、穿、抹、拍、搖等）認(rèn)知（識(shí)別家人或與自己親近的人，模仿簡(jiǎn)單動(dòng)作，分辨物體的大小、形狀、長(zhǎng)短、高矮，顏色，知道餓了要吃東西，天冷了要多穿衣服，下雨了要打傘等）溝通（是否愿意與人交流，能否用簡(jiǎn)單的言語(yǔ)或手勢(shì)交流）生活自理（吃飯、穿衣、大小便能否自理）學(xué)生能力綜述接受教育能力判斷基本具有接受教育能力（）不具備接受教育的能力（）備注：本表格供工作人員第一次上門(mén)走訪用。附件3附件3送教服務(wù)工作（教案）記錄表學(xué)生姓名：送教時(shí)間：年月日教學(xué)主題教學(xué)主要內(nèi)容教學(xué)過(guò)程教學(xué)結(jié)果教學(xué)反思送教教師簽名：學(xué)生家長(zhǎng)簽名：附件4附件4送教服務(wù)工作課程計(jì)劃安排表送教學(xué)校：送教教師：日期：年度送教時(shí)間送教對(duì)象（學(xué)生姓名）課程內(nèi)容備注附件5附件5送教服務(wù)家長(zhǎng)同意書(shū)親愛(ài)的家長(zhǎng)：您好！為了使您的孩子能更好地成長(zhǎng)，在黨和政府的重視下，在學(xué)校老師熱誠(chéng)協(xié)助下，將安排專門(mén)人員為您的孩子作進(jìn)一步的學(xué)習(xí)能力評(píng)估（或）專業(yè)團(tuán)隊(duì)評(píng)估，并專門(mén)為他（她）制定個(gè)別化教育計(jì)劃。通過(guò)定期送教服務(wù)的形式促進(jìn)他（她）的能力發(fā)展，希望對(duì)您的孩子有更多的助益，讓他（她）在學(xué)業(yè)、生活、心理等各方面能獲得更均衡發(fā)展。請(qǐng)您答復(fù)這份同意書(shū)并交回給工作人員，謝謝您的合作！您是否愿意讓您的孩子（姓名：，性別，殘疾證號(hào)：）接受送教服務(wù)：□愿意，并承諾按時(shí)等候送教服務(wù)人員到來(lái)?！醪辉敢?，因?yàn)椋?。送達(dá)人：家長(zhǎng)簽名：年月日附件6附件6臺(tái)江縣送教服務(wù)工作質(zhì)量監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)表填報(bào)單位：年月日至年月日校長(zhǎng)簽字：編號(hào)學(xué)生姓名