房顫的診斷與治療

房顫的診斷與治療第1頁/共26頁房顫的診斷與治療研究進(jìn)展房顫的概念和分型房顫的常見病因房顫的危險(xiǎn)分層老年人房顫的臨床特點(diǎn)老年人房顫的治療現(xiàn)狀抗栓治療與出血風(fēng)險(xiǎn)房顫的現(xiàn)代治療策略第2頁/共26頁心房顫動(dòng)的概念及分型心房顫動(dòng)(房顫)是臨床上最常見的室上性心動(dòng)過速。據(jù)Framinghanl研究提示，人群患病率為0．5％左右，且隨年齡增長其患病率增高；60歲以上的人群中，其患病率町達(dá)6％；而80歲以上的人群中，其患病率高達(dá)8．8％；國內(nèi)研究提示，我國房顫總患病率為0．77％。該病嚴(yán)重危害人類健康，輕者影響生活和工作質(zhì)量，重者可致殘、致死。因此，加強(qiáng)對房顫的基礎(chǔ)與臨床研究具有重要意義。第3頁/共26頁心房顫動(dòng)的概念及分型房顫是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無序的顫動(dòng)波，為最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。心房的顫動(dòng)使之失去了有效的收縮與舒張，進(jìn)而導(dǎo)致泵血功能下降或喪失；加之房室結(jié)對快速心房激動(dòng)的遞減傳導(dǎo)，可致心室率(律)極不規(guī)則，亦可致心室泵血功能下降。因此，心事律(率)紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫患者的主要病理生理特點(diǎn)。第4頁/共26頁心房顫動(dòng)的概念及分型心房顫動(dòng)（房顫）的臨床特點(diǎn)是心悸、脈律絕對不整；心電圖示P波消失，代之以f波，R-R間距絕對不等。根據(jù)臨床發(fā)作特點(diǎn)房顫分：(1)初發(fā)房顫：特指首次明確診斷的房顫，包括房顫發(fā)作時(shí)無癥狀或癥狀輕微，難以確定房顫的發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和既往發(fā)作史者；(2)陣發(fā)性房顫：指持續(xù)時(shí)間＜7d，常＜48h，多為自限性，但反復(fù)發(fā)作；(3)持續(xù)性房顫：指持續(xù)時(shí)間＞7d，常不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律；(4)長期持續(xù)性房顫：指持續(xù)時(shí)間＞1年，藥物復(fù)律的成功率低，用射頻消融等方法仍可轉(zhuǎn)復(fù)；(5)永久性房顫：指復(fù)律失敗，不能維持竇性心律或無復(fù)律適應(yīng)證的房顫。第5頁/共26頁第6頁/共26頁房顫的常見病因老年人多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，其病因和危險(xiǎn)因素有：

1、增齡；

2、高血壓；3、冠心病；4、瓣膜病；

5、心肌??；6、縮窄心心包炎；7、肺源性心臟??；

8、心力衰竭；9、糖尿??；

10、肥胖。另外有：飲酒；電擊；外科手術(shù)；急性心肌梗死；肺栓塞；電解質(zhì)紊亂等可引發(fā)一過性房顫。腦栓塞是房顫引發(fā)的主要栓塞性事件，也是房顫致死及致殘的主要原因。第7頁/共26頁房顫的危險(xiǎn)分層2006年ACC/AHA/ESC房顫指南

①高危因素：既往血栓栓塞史（腦瘁中史、TIA、其它部位A栓塞）、二尖瓣狹窄及人工心臟瓣膜。②中危因素：年齡≥75歲、原發(fā)性高血壓、心力衰竭、左心功能受損（LVEF≤35%或FS＜25%）及DM。③低危因素：女性、年齡65-74歲、冠心病及甲亢。第8頁/共26頁房顫的危險(xiǎn)分層2006中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會

①高危因素：既往有缺血性中風(fēng)，TIA或體循環(huán)血栓栓塞史；年齡≥75歲且伴有原發(fā)性高血壓、糖尿病或血管病變、心力衰竭或左心功能受損的證據(jù)。②中危因素：年齡65-75歲、不伴危險(xiǎn)因素；年齡＜65歲伴有糖尿病，原發(fā)性高血壓或血管病變。③低危因素：年齡＜65歲女性，不伴有中?；蚋呶Ｒ蛩亍５?頁/共26頁

華法林的用法P902華法林1片（2.5或3.0mg/片）qd，起效時(shí)間2-4天，5-7天血藥濃度達(dá)峰。用藥前測INR，用藥后3、6、9天復(fù)查，據(jù)INR調(diào)華法林用量，若連續(xù)2次INR達(dá)2.0-3.0(年齡≥75歲,1.6-2.5),可每周測2次,穩(wěn)定1-2周后可每月測一次。華法林療效受多種藥物、食物、酒精等影響，須長期隨訪，觀察不血不良反應(yīng)，定期監(jiān)測INR并調(diào)整劑量。有條件者，年齡≥75歲房顫患者首次服用華法林最好住院觀察。第10頁/共26頁關(guān)于INR強(qiáng)調(diào)抗凝治療INR達(dá)標(biāo)2.0-3.0若INR達(dá)到治療范圍的時(shí)間低于60%，有可能完全抵消服用華法林的獲益。從隊(duì)列研究顯示INR在1.5-2.0時(shí)，卒中風(fēng)險(xiǎn)升高兩倍，故不建議INR＜2.0。由于種族差異，這一標(biāo)準(zhǔn)并不一定完全適合中國者。第11頁/共26頁高危因素：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狹窄，人工瓣中危因素：≥75歲、高血壓、心衰、LVEF≤35%糖尿病低危因素：女性、65~74歲、冠心病無危險(xiǎn)因素：ASA81-325mg

1個(gè)中危因素：ASA81-325mg或華法林1個(gè)高?；?gt;1個(gè)中危因素:華法林房顫的抗栓治療（06指南）第12頁/共26頁

關(guān)于預(yù)激合并房顫的建議急性心率控制選擇Ⅰ類抗心律失常藥物或胺碘酮禁忌：β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃、腺苷伴有房顫的顯性旁路患者推薦導(dǎo)管消融預(yù)防SCDSCD存活患者伴有顯性旁路證據(jù)，在有經(jīng)驗(yàn)的中心推薦緊急導(dǎo)管消融。無癥狀的顯性旁路伴有房顫高危因素，推薦消融治療。無癥狀顯性旁路且從事高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)（飛行員、公共交通司機(jī)），推薦導(dǎo)管消融。第13頁/共26頁ACS合并房顫的建議

電除顫適應(yīng)癥：嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂

難以糾正的心肌缺血藥物難以達(dá)到良好的心室率控制Ⅰ類：快速心室率控制選擇靜脈胺碘酮、靜脈β阻滯劑

Ⅱa：無心衰臨床表現(xiàn)時(shí)：降低心室率可以考慮

靜脈非二羥吡啶類鈣拮抗劑

Ⅱb：靜脈洋地黃可以考慮用于ACS伴房顫，且有房顫相關(guān)的心衰的患者第14頁/共26頁

上游治療針對房顫基質(zhì)和房顫心房肌重構(gòu)以及導(dǎo)致房顫的炎癥反應(yīng)的治療，從而預(yù)防房顫的發(fā)生或延緩房顫的進(jìn)展。ACEIARB醛固酮受體拮抗劑他汀類皮質(zhì)類固醇o(jì)mega-3多聚不飽和脂肪酸聯(lián)合用藥可能通過不同機(jī)制共同預(yù)防和治療房顫。第15頁/共26頁導(dǎo)管消融地位的提升確切作用獲得肯定，但仍未成為一線治療。應(yīng)考慮：房顫類型、左房、房顫病史；心血管疾病，替代治療（AAD）及患者意愿。經(jīng)合理藥物治療仍有明顯癥狀，建議行導(dǎo)管消融。初發(fā)的陣發(fā)性房顫，若無或僅有輕微器質(zhì)性心臟病，可直接采用導(dǎo)管消融作為房顫初始治療措施。

第16頁/共26頁決奈達(dá)龍：指南建議房顫節(jié)律控制IA類適應(yīng)證用藥適用范圍：合并急性冠脈綜合征、慢性穩(wěn)定性心絞痛、高血壓性心臟病以及心功能穩(wěn)定的NYHAI-II級的房顫患者合并NYHAIII-IV級或不穩(wěn)定的NYHAII級的房顫患者，不宜服用決奈達(dá)隆對于合并左心室肥厚或肥厚性心肌病的房顫患者，目前尚無服用決奈達(dá)隆的足夠資料第17頁/共26頁AAD治療原則治療的目的在于減輕房顫相關(guān)癥狀A(yù)AD維持竇性心律的效果有限抗心律失常治療有效主要表現(xiàn)為減少房顫發(fā)作（而不是消除房顫）一種AAD無效時(shí)可換用其他AAD藥物的促心律失常效應(yīng)和心外不良反應(yīng)常見同療效相比，更應(yīng)重視AAD應(yīng)用的安全性第18頁/共26頁抗心律失常藥(AAD)

根據(jù)藥物的主要作用通道和電生理特點(diǎn)，將眾多化學(xué)結(jié)構(gòu)不同的藥物歸納成四大類：Ⅰ類：鈉通道阻滯藥；Ⅱ類：β腎上腺素受體拮抗藥；Ⅲ類：延長動(dòng)作電位時(shí)程藥（鉀通道阻滯藥）；Ⅳ類：鈣通道阻滯藥。第19頁/共26頁抗心律失常藥(AAD)

（一）Ⅰ類-鈉通道阻滯藥本類藥物又分為三個(gè)亞類，即Ⅰa，Ⅰb，Ⅰc。1.Ⅰa類：適度阻滯鈉通道，降低動(dòng)作電位0相上升速率，不同程度抑制心肌細(xì)胞膜K+、Ca2+通透性，延長復(fù)極過程，且以延長有效不應(yīng)期更為顯著。本類藥有奎尼丁，普魯卡因胺等。2.Ⅰb類：輕度阻滯鈉通道，輕度降低動(dòng)作電位0相上升速率，降低自律性，促進(jìn)K+外流，縮短或不影響動(dòng)作電位時(shí)程，相對延長有效不應(yīng)期。本類藥有利多卡因、苯妥英鈉等3.Ⅰc類：明顯阻滯鈉通道，顯著降低動(dòng)作電位0相上升速率和幅度，減慢傳導(dǎo)性的作用最為明顯。本類藥有普羅帕酮、氟卡尼等。第20頁/共26頁抗心律失常藥(AAD)

（二）Ⅱ類-β腎上腺素受體拮抗藥阻斷腎上腺素能神經(jīng)對心肌β受體的效應(yīng)，表現(xiàn)為減慢4相舒張期除極速率而降低自律性，降低動(dòng)作電位0相上升速率而減慢傳導(dǎo)性。本類藥有普萘洛爾等。（三）Ⅲ類-延長動(dòng)作電位時(shí)程藥抑制多種鉀電流（外流），延長動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，但對動(dòng)作電位幅度和去極化速率影響很小。本類藥有胺碘酮等。（四）Ⅳ類-鈣通道阻滯藥抑制Ⅰca（L），降低竇房結(jié)自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)性。本類藥物有維拉帕米和地爾硫。第21頁/共26頁AF的藥物治療策略第22頁/共26頁建議分類等級消融術(shù)前或術(shù)中記錄到的典型房撲IB藥物治療無效、癥狀明顯陣發(fā)AFIIaA藥物治療無效、癥狀明顯持續(xù)AFIIaB合并HF，藥物不能控制癥狀I(lǐng)IbB無嚴(yán)重潛在心臟疾病的陣發(fā)性AF，心室率控制無效時(shí)可在AAD治療之前直接行導(dǎo)管消融IIbB有癥狀的長程持續(xù)AF，若AAD無效II